1、 甲、乙双方均应对本机构工作人员进行社会保险相关政策的宣传、教育，督促其自觉遵守社会保险各相关规定。第三条 甲、乙双方均有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违规、违法行为。第四条 乙方应有一名医院领导负责社会保险医疗服务管理工作，配备社会保险专职管理人员。一级医疗机构明确社会保险专职管理人员，二级及以上医疗机构应成立独立的社会保险医疗服务管理办公室（以下简称医保办）。医保办配备专门负责社会保险工作的专职管理人员（其中必须有一名副高以上临床医师）。300（含300）张床位以上的应配备专职管理人员3人及以上；100-300（含100）张床位的应配备专职管理人员2人及以上；其他医疗
2、机构配备专职管理人员1人及以上。第五条 医保办主要职能:负责组织、协调及指导本机构各项社会保险医疗服务管理、诊疗项目申请及价格管理、药品申请及药品价格管理、信息系统运行管理以及本机构各部门对社保政策的贯彻落实。第六条 乙方应建立健全各项社会保险内部管理制度，对本机构的社会保险管理应做到年初有计划，期间有落实，年终有总结；严格执行本协议规定的各项费用指标，控制社会保险医疗服务费用的不合理增长。第七条 甲方应定期对乙方社会保险专职管理人员进行政策宣传及培训，建立双向实时反馈意见的信息平台、不定期通报医保管理信息，完善网上医院操作系统的查询警示功能和参保人缴费到账查询功能，为乙方及时查询社保相关信息
3、提供便利条件。第八条 甲方对乙方提交的具有执业医师资格的医师名单，予以准入并授予社会医疗保险处方权。乙方应及时将本机构具社会保险医疗处方权的医生姓名及工号上传至医保信息系统，并对其进行及时的更新和维护。第九条 乙方应向甲方提供建立、完善和提升各种基础数据库所需的各种相关协助，及时配备、安装相关软件，配备职责明确的专业技术人员维护乙方的社会保险信息系统；根据社会保险政策的调整及时按甲方要求升级完善乙方的信息系统，保证为参保人提供准确的社会保险记账服务；同时承担本机构用户端范围内系统升级及维护的相关费用。第十条 乙方应按照社会保险管理规定和医疗服务需求，及时对社会保险药品、诊疗项目、科室及医院基本
4、情况等信息库进行更新和维护。发生问题及时处理，当月数据、账目当月结清，做到日清月结；按月上传病历首页，及时准确上传、下载各有关数据，向甲方提供确定或调整费用结算标准所需的各类资料和数据，保证传送数据与实际发生费用数据的一致性和准确性，保证电脑系统正常运行。乙方应提供输入密码的小键盘，以供参保人输入社会保障卡密码。第十一条 甲方有权对乙方执行相关规定和本协议条款的情况进行监督检查；可以通过媒体将乙方为参保人提供医疗服务的情况向社会通报。第二章 参保人就医服务管理第十二条 乙方在为参保人提供医疗服务的过程中，应严格实行首诊负责制和坚持基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治，
5、合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗服务质量。第十三条 乙方应执行医疗物价公示制度，向参保人提供形式多样的价格和费用查询服务。在本机构显要位臵通过多种方式公布基本就诊流程，设臵社保宣传栏、投诉箱和本机构社保咨询电话等，将主要政策、规定、本协议的重点内容及主要医疗服务项目和药品的计价单位、执行价格、定价文件依据以及单独收费的千元以上医用材料名称、生产厂家、计价单位、执行价格等向参保人公布。第十四条 乙方为参保人提供医疗服务时，应在挂号单上打印参保人的社会保险参保类型；所有社会保险处方单应填写参保人的社会保障卡电脑号或卡号；社会保险处方均应加盖带有医生工号的签章或签名后书写医生工号；血液透析
6、病人的门诊血透治疗病历中还应同时保存本人社会保障卡和身份证复印件。社会保障卡一次刷卡只能记录一次消费，不得记录或储存磁条信息多次消费。第十五条 乙方为参保人提供医疗服务时，必须出具财政或税务部门监制的正规医疗服务结算收据（发票）并附费用明细清单。门诊费用明细清单应列明项目名称、规格、诊疗项目编码、计价单位、数量、单价、是否医保记账、总金额等；住院费用明细清单应列明各收费项目类别、名称、规格、诊疗项目编码、计价单位、数量、单价、医保记账金额、完全自费项目及金额、总金额等，进行分类小计与合计。第十六条 乙方工作人员在为参保人提供医疗服务时，应认真查验社会保障卡与本人是否相符，拒绝为非本人社会保障卡
7、就医提供社会保险医疗服务。参保人委托他人代开药的，乙方应要求被委托人出具参保人的社会保障卡和门诊病历本，电脑收费时，账户设有密码的直接输入密码，未设臵密码的需核对被划卡账户参保人的身份证原件，同时乙方应核对被委托人的身份证原件并要求其将身份证号填写在所开具处方的背面，签名、留联系电话。综合医疗保险参保人个人账户积累额达到1个月市上年度在岗职工月平均工资，其超过部分用于父母、配偶及子女门诊就医服务时，乙方应要求就诊者出具本人的社会保障卡或少儿医保卡，统一以就诊者名字挂号就诊；电脑收费时，账户设有密码的直接输入密码，未设臵密码的需核对被划卡账户参保人的身份证原件，门诊类别选择“家庭通道”进行医保记
8、账，医疗收据应同时显示就诊者姓名与参保人姓名。处方背面留下就诊者（或监护人）姓名、联系电话并注明与参保人的关系。第十七条 乙方为农民工医疗保险结算医院的，本部应建立农民工医保、住院医保门诊专门诊室，以改善服务并提高医疗费用控制力度。各农民工、住院医保就诊点应在其HIS系统上开发调用甲方开发的门诊次数和金额接口，及时取得参保人最近的就医次数和消费金额；对多次前来就诊的参保人，应在其挂号单上进行标注，医生在接诊时根据病情合理诊疗。对因病情需要转诊到结算医院外定点医疗机构门诊就诊的，转出医院医生应告知参保人，在转入医院就诊时须由接诊医生于转诊证明左下角空白处签字并盖医生代码章，无接诊医生签字并盖医生
9、代码章的，发生的费用不予报销。转入医院接诊医生应在转诊证明左下角空白处签字并盖医生代码章的同时，坚持因病施治、合理治疗。如发生过度治疗行为，经调查核实，将对接诊医生过度诊疗费用按本协议第七十六条规定处理。第十八条 乙方应妥善保存所发生的所有医疗保险参保人的处方单、治疗单、检查报告单等单据；其中离休人员、一至六级残疾军人、门诊大病参保人、参保人门诊医疗账户用于支付父母、配偶及子女门诊医疗、综合医疗保险参保人社康就医、农民工医疗保险和住院医疗保险参保人绑定社康就医的门诊处方、治疗单、检查报告单等，乙方应分类存放，甲方不定期进行专项检查。第十九条 乙方应建立社会保险补记账、退账系统。在错、漏记账以及
10、电脑系统或社会保障卡不能正常记账的情况下，在对社会保险参保人做好说服解释工作的同时，采取让参保人先交现金然后退费记账等应急措施，为参保人办理补、退手续，保障参保人的正常就医。第二十条 参保人在缴纳制卡费用至领取社会保障卡期间，发生门诊费用的，先行现金支付，待领取社会保障卡后，持相关资料到就医的定点医疗机构或绑定结算医院进行现金报销；发生住院费用的，乙方应核验身份证与本人是否相符，并复印身份证存放病历中，出院时已领取到社会保障卡的，直接在就医的乙方办理补记账手续；出院时未领取到社会保障卡的，先垫付足额押金，待领取到社会保障卡后，到就医医院办理补记账手续；办理补记账手续时，乙方应核对该参保人费用发
11、生时的社保待遇，无待遇变化等特殊情况的，按规定办理应由社保基金支付费用的补记账手续；如参保人待遇及享受时间等发生变化的，则由甲方按社保相关政策审核报销。参保人住院时出示了社会保障卡，但因电脑系统故障、参保人数据异常或其他情况导致无法记账，乙方应告知参保人先垫付现金，待系统、数据正常后回乙方办理补记账手续。第二十一条 乙方应尽可能使用社会保险支付范围内项目，切实减轻参保人的负担。在为参保人提供社会保险支付范围外医疗服务以及植入体内的医用材料时，严格履行“告知”义务，征得参保人或其家属同意并签字确认。未签自费告知书而发生医疗费用纠纷的，由乙方负责解决。第二十二条 乙方为参保人提供的低于或等于社会保
12、险床位支付标准的床位数，应不少于总床位数的80。甲方为综合医疗保险、住院医疗保险、生育医疗保险、少儿医疗保险、统筹医疗保险、工伤医疗参保人支付的床位费最高支付标准按深圳市社会医疗保险办法执行。乙方应严格执行床位费收费标准，对低于最高支付标准的床位，严格按实际床位标准收费；如乙方对低于最高支付标准的床位按最高标准记账的，甲方对超收部分的费用不予支付。第二十三条 乙方应对需要住院的参保人进行及时治疗，避免将不符合住院要求的参保人收入住院、挂名住院或将不符合急、危、重症参保人收住重症监护（ICU、CCU等）病房。乙方应及时为符合临床出院标准的参保人办理出院手续，如出现符合出院标准而拒不出院的参保人，
13、乙方可向甲方申请社会医疗保险专家委员会鉴定。如以各种借口推诿参保人（尤其是急、危、重症者）的，由乙方承担拒收所造成的全部责任。第二十四条 社会保险参保人住院，乙方应要求参保人出示本人的身份证和社会保障卡（工伤员工提供身份证及市工伤认定书）（少儿医疗保险参保人还需提供监护人身份证），予以电脑扫描或复印后放入病历中，同时应在病历首页登记参保人社会保障卡卡号或电脑号（工伤员工登记市工伤认定书认定编号），并将参保人的指纹留在入院通知书上，核实病人的身份。参保人住院期间，乙方可将参保人的社会保障卡留在医院住院收费处。病人出院时，乙方确认人卡相符后，应在社会保障卡复印件上填写“人卡相符”字样。符合医疗保险
14、外伤住院条件的参保人住院，乙方应在病历记录中客观记录参保人受伤的时间、地点及原因，描述受伤过程（必要时附证明材料）。第二十五条 参保人出院后，乙方认为由于疾病原因确需在10日内再入院的，由主诊医生开具入院通知书，经科主任签字同意、乙方医保办核准盖章，并在乙方医保电脑系统上进行“10日内住院登记”操作后住院。甲方不定期对乙方10日内再入院参保人的住院情况进行专项检查。第二十六条 乙方在首次接诊工伤伤者时，应对受伤原因和伤情进行客观的记录（该登记资料不得随意更改）：要标明准确的接诊时间（且接诊时间需精确到时分）。在门诊治疗的伤者先交现金，治疗终结后到甲方核销工伤医疗费用；需住院治疗的（未认定工伤之
15、前先交现金），工伤认定后凭甲方发出的市工伤保险医疗费用记帐通知书和市工伤保险工伤医疗住院结账单进行记账；伤者出院后有关费用由乙方向甲方申报偿付。需转市外诊疗或康复的，经市三级医疗机构或康复医疗机构开出的转诊证明，由市社保部门核准后，方可转往市外诊疗或康复。第二十七条 乙方为生育医疗保险参保人提供医疗服务时，应严格按照甲方规定的生育医疗保险支付范围记账。对符合计划生育政策的生育医疗保险参保人，在本市定点医疗机构就诊时，根据疾病类型需提供以下资料方可记账，并由乙方留存资料复印件和计划生育证明原件（由深圳市计划生育部门开具，全市统一版本）：（一）产前检查、分娩住院、终止妊娠手术（14周以上）、输卵管
16、复通术、输精管复通术需提供：本人社会保障卡、身份证、结婚证和计划生育证明。（二）放臵宫内节育器和皮下埋植避孕剂、取出宫内节育器和取出皮下埋植避孕剂、输卵管绝育术、输精管绝育术、终止妊娠手术（14周以内、含14周）需提供本人社会保障卡、身份证、结婚证。（三）对于产前检查的参保人在建卡时，按深卫发200940号文规定，将计划生育证明复印件粘贴在母婴保健手册内。为生育医疗保险参保人提供产前检查服务时，乙方应严格按照关于对生育医疗保险产前检查项目进行调整的通知（深社保发201031号）规定的项目及时间进行检查，不按上述规定的项目及时间进行检查或重复检查纳入生育医疗保险记账的，甲方不偿付记账费用。第二十
17、八条 具有市社会医疗保险市外转诊审核资格的定点医疗机构，应按市社会医疗保险办法第五十六条、第五十七条规定，为需进行市外转诊参保人办理转诊手续。少儿医疗保险转诊条件和办理程序按照市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法办理。第二十九条 具有开具肿瘤转诊介绍信资格的定点医疗机构，应按照关于对部分医院授予我市医保定点医疗机构资格的通知（深劳社2006101号）规定，为患肿瘤需转往定点医疗机构就医的参保人办理肿瘤转诊介绍信手续，并进行电脑转出登记操作。不按规定为参保人开具转诊介绍信和转诊电脑操作的，经调查核实后，按违反医疗保险规定处理，情况严重的暂停或取消肿瘤转诊介绍资格。第三十条 具有门诊大病诊断资
18、格的定点医疗机构，应按照市社会医疗保险门诊大病管理办法（深劳社规200811号）规定，成立门诊大病专科诊断小组，为我市参保人进行门诊大病诊断服务。不按要求为参保人提供合理门诊大病诊断服务的，经调查核实后，暂停或取消诊断小组资格或诊断医院资格。门诊大病病历本均应按要求认真填写，参保人门诊大病病历本用完后由诊断医院给予审核更换。第三十一条 乙方为市外定点医疗机构的，在为我市社会医疗保险参保人提供医疗服务时，应遵守下列要求：（一）核验参保人办理的有效市外就医手续，包括：市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表、市社会医疗保险市外转诊审核申请表或市社会医疗保险参保人到定点医院就医介绍信，按规定对
19、参保人住院医疗费刷卡记账，记帐比例不降低；（二）参保人未持有有效的市外就医手续（急诊抢救除外），对其住院医疗费按规定刷卡记账，记帐比例降低20个百分点；（三）参保人住院应采用电脑记账支付。无特殊原因不得将可以记账支付的费用让参保人先垫付现金后回深圳社保局审核报销，由此引起的现金报销费用，年度总结算时纳入乙方当年住院费用核算，同时纳入信用等级评定。第三十二条 参保人在乙方就医时发生医疗事故的，经鉴定乙方负主要责任或完全责任的，乙方应在鉴定确认之日起15日内书面通知甲方，由此引发的医疗费用应由乙方承担，已经医保记帐的费用从医保偿付款中扣减。第三章 诊疗项目服务管理第三十三条 乙方应严格执行各定点医
20、疗机构所在地物价部门制定的各项医疗服务价格标准。市营利性定点医疗机构，根据市物价部门制定的非营利性医疗机构四个不同收费档次以及市卫生局关于确定我市非营利性医疗机构医疗收费执行档次会议纪要（2007年第三期）的有关规定，按所属同类档次收费。第三十四条 为参保人提供记账的诊疗项目为：符合市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法（深劳社规【2008】24号）及物价收费规定、医疗机构执业证核准诊疗项目范围内的诊疗项目。第三十五条 在签定本协议之后开展的属于社会保险支付范围内的诊疗项目（包括大型医疗设备检查治疗项目，以下简称“门诊特检项目”），乙方应按市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法及市
21、社会医疗保险大型医疗设备检查和治疗项目管理办法（深劳社规200825号）的规定向甲方申请纳入社保记账范围。甲方可根据区域卫生规划及医疗需求，采用谈判、购买等形式，选择技术好、信誉高、收费合理的医疗机构作为甲方选定项目的指定机构。未经甲方同意准入的不能记账，发生的相关费用甲方不予支付。第三十六条 门诊诊疗应遵循先做一般检查治疗，后做门诊特检项目的原则，保证门诊特检项目结果达到国家规定的阳性率。乙方应充分利用参保人在其它定点医疗机构做的一般检查及门诊特检项目检查治疗结果，避免不必要的重复检查。乙方应按月妥善保存门诊大型医疗设备检查治疗项目报告单，按月向甲方报送门诊特检项目检查治疗月人次及月费用统计
22、表。第三十七条 工伤医疗特殊检查、治疗需核准的项目有：（一）社保药品目录内进口药品（单价）超过50（含50）元以上的；（二）医用材料（单件）、检查项目（单项）超过2000（含2000）元以上的；（三）严重影响正常生活和工作需要做整容整形手术或治疗的；（四）因伤情需要使用或安装各种支架、康复器具、扩张器等医用材料。第三十八条 工伤医疗特殊检查、治疗核准程序：（一）乙方收到甲方发出的市工伤保险住院结帐单之日起，10个工作日内（告知工伤员工单位核准时限）补办齐所有需核准的项目（其中包括单项、单件超过2000元以上），医保办核准盖章后，到所属社保部门核准后方可记帐偿付，未补办核准的由医院承担费用；（二
23、）乙方收到甲方发出的市工伤保险住院结帐单之后需作特殊检查、治疗的（其中包括单项、单件超过2000元以上），先由医院主诊专科医生填写市工伤保险特殊检查治疗项目核准单，经科主任签字，医保办核准盖章后，到所属社保部门核准后方可进行检查治疗，未核准的由医院承担费用；（三）急诊抢救需要可先做特殊检查、治疗，但在10个工作日内（告知工伤员工单位核准时限）补办齐所有需核准的项目，未补办的由医院承担费用。第三十九条 乙方应结合本机构的医疗资源开展临床诊疗。住院期间参保人经医院同意在院外其他医疗机构进行各类检查、治疗（含大型设备检查治疗）发生的医疗保险范围内费用，经乙方主诊医生填写检查、治疗申请单，写明病情需要
24、，科主任签字医保办核准盖章，参保人先垫付现金，回医院报销；乙方应在住院期间内按外送医疗机构的项目收费标准在医保系统内提交该诊疗项目并在项目后标明外送，纳入当次住院费用一并结算。第四十条 乙方应严格遵循诊疗规范和国家药品监督管理局关于医疗器械分类规则的规定，病历中使用的各种检查、治疗项目要有针对性，有医嘱和完整的病程记录及相对应的检查报告单、诊疗单。植入体内的医用材料，应在病历中准确记录相关病情、使用种类及数量，并在病历中附上材料的条型码或标签。第四章 药品管理第四十一条 甲、乙双方应严格执行国家、省基本医疗保险和工伤保险药品目录、市地方补充医疗保险用药目录（以下简称社保药品目录），严格执行定点
25、医疗机构所在地物价部门制定的各项关于药品的政策规定。市营利性定点医疗机构应执行深圳市非营利性定点医疗机构的价格政策。甲方按以上原则对乙方提交的药品进行准入，不包含对药品商品名与社保统一名称的对应及价格的核定，如发生不符合规定的药品费用，甲方不予支付。第四十二条 乙方生产的医院制剂，必须符合国家、广东省关于医院制剂的相关规定，并按照市社会医疗保险用药管理办法（深劳社规200812号）的相关规定办理申报手续。经甲方核准后，才能纳入社会保险记账范围；未经甲方核准的医院制剂不能记账。经核准记账的医院制剂清单由双方签署备忘录予以确定。第四十三条 乙方在招标采购药品时，应优先选择社保药品目录范围内临床疗效
26、好、价格合理的药品，同品种规格的中标药品中选购最高价格和次高价格的药品数量所占比例应不超过20%。各定点医院社保目录内药品种类数（西药种类按通用名计算、中成药种类按药品标准中的正式名称计算）与医院库存的所有药品种类数之比应不低于85%；各定点社康中心（含独立门诊部、诊所、医务室，下同）的国家基本药品目录（包括广东省增补基本药品目录）内药品应达到100%。第四十四条 乙方为参保人进行门诊、住院治疗时，应严格执行处方管理办法（卫生部令第53号）、市社会医疗保险用药管理办法等规定，掌握和控制药品种类及药量，严格按照药品说明书的使用要求和社会保险限制用药范围使用药品。第四十五条 乙方应严格遵守中华人民
27、共和国药品管理法实施条例（国务院令第360号），加强药品进销管理。乙方应从有经营资质的正规渠道购进药品，并履行相关手续。进货发票、明细清单必须齐全、完整，包括药品的通用名、商品名、剂型、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购货日期、购进价格以及药监部门规定的其他内容。药品台账必须做到账目清楚，记录有序。妥善保存盘点表及原始进货单据,以备甲方检查。第四十六条 参保人住院期间经医院同意，在医院门诊或院外发生购买社保药品目录内的药品费用，需提供相关病情记录，由主诊医生提出申请，科主任签字，医保办核准后盖章，参保人先垫付现金，在住院期间内回医院报销，纳入当次的住院费用。第四十七条 工伤保险需要增补的几种职业病基本用药：（一）解毒药：4-二甲氨基苯酚、氨基苯丙酮；（二）尘肺特殊用药: 克矽平、抗矽、羟基喹哌、柠檬酸铝；（三）三氯乙烯剥脱性皮炎用药: 肤必润、素高捷疗；（四）其他职业病基本用药。第四十八条 如发现乙方有出售假、劣药品或过期药品的，一经核实，
