1、隧道衬砌质量验收表格衬砌模板检验批质量验收记录表04010401 单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位施 工 单 位项目负责人施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB104172003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1模板台车、移动台架要求第7.2.1条2模板安装要求第7.2.2条3衬砌承重模板及支架拆除第7.2.3条一般项目1非承重模板及支架拆除第7.2.4条2模板安装允许偏差（mm）边墙脚15起拱线10拱 顶+100模板表面平整度5相邻段表面高低差103允许偏差（mm）预留孔洞中心线位置10尺 寸+100预埋件
2、中心线位置3施工单位检查 评定结果专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论监理工程师 年 月 日钢筋工程检验批质量验收记录表04010402 单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位施 工 单 位项目负责人施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB104172003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1钢筋材质第4.4.1条2钢筋品种、级别、规格、数量第4.4.2条3钢筋连接方式第4.4.3条4钢筋接头质量第4.4.4条5钢筋加工第4.4.5条一般项目1钢筋接头设置第
3、4.4.7条2钢筋外观质量第4.4.9条3（mm）加工允许偏差受力钢筋全长10弯起筋弯折位置20箍筋内径尺寸54安装允许偏差（mm）双排钢筋上下排间距15同排受 力筋水 平间距拱 部10边 墙20分布钢筋间距20箍筋间距20钢筋保护层厚度105施工单位检查评定结果专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论监理工程师年 月 日混凝土（原材料及配合比）检验批质量验收记录表（）04010403 单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位施 工 单 位项目负责人施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB104172003施 工
4、质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1水泥第4.6.1条2细骨料第4.6.2条3粗骨料第4.6.3条4外加剂第4.6.4条5掺和料第4.6.5条6碱活性骨料总碱含量第4.6.6条7拌合用水第4.6.7条8配合比设计第4.6.8条9其他特殊混凝土原材料检验项目：一般项目1坍落度第4.6.13条2原材料称量允许偏差第7.4.18条施工单位检查评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论监理工程师 年 月 日衬砌混凝土（施工）检验批质量验收记录表（）04010403 单位工程名称分部工程名称
5、分项工程名称验收部位施 工 单 位项目负责人施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB104172003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1混凝土强度等级第7.4.9条2衬砌厚度第7.4.10条3超挖回填第7.4.11条4施工缝处理第7.4.12条5混凝土运输浇注要求第7.4.13条6混凝土养护第7.4.14条7特殊混凝土试件留置第7.4.15条一般项目1施工配合比第7.4.17条2进水孔、泄水孔、泄水槽第7.4.19条3混凝土外观第7.4.21条4允许偏差（mm）混凝土外形尺寸平面位置10垂直度（）2拱部高程+300平整度1
6、5施工单位检查 评定结果专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论监理工程师年 月 日喷射混凝土衬砌检验批质量验收记录表04010404 单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位施 工 单 位项目负责人施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB104172003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1水 泥第7.5.1条2细骨料第7.5.2条3粗骨料第7.5.3条4外加剂第7.5.4条5拌合用水第7.5.5条6配合比设计第7.5.6条7喷射混凝土强度第7.5.7条8喷射混
7、凝土厚度第7.5.8条9钢纤维质量第7.5.9条10养 护第7.5.10条11喷射混凝土衬砌回填第7.5.11条12其他特殊混凝土检验项目：一般项目1喷射方式、喷射工艺第7.5.12条2坍落度第7.5.13条3施工配合比第7.5.14条4外观质量第7.5.17条5原材料称量允许偏差第6.2.14条6允许偏差（mm）平面位置10垂直度5高 程+50，10平整度边 墙35拱 部50施工单位检查评定结果专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论监理工程师年 月 日底板混凝土（施工）检验批质量验收记录表（） 04010405 单位工程名称分部工程
8、名称分项工程名称验收部位施 工 单 位项目负责人施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB104172003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1底板混凝土强度等级第7.6.3条2底板厚度第7.6.4条3基底处理与超挖回填第7.6.5条4施工缝、变形缝位置及处理第7.6.6条5混凝土运输浇注要求第7.6.7条6混凝土养护第7.6.8条7其他特殊混凝土检验项目：一般项目1施工配合比第7.6.10条2预留泄水孔槽位置、数量第7.6.12条3底板坡面第7.6.13条施工单位检查评定结果专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年
9、月 日分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论监理工程师 年 月 日混凝土（原材料及配合比）检验批质量验收记录表（）04010405 单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位施 工 单 位项目负责人施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB104172003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1水泥第4.6.1条2细骨料第4.6.2条3粗骨料第4.6.3条4外加剂第4.6.4条5掺和料第4.6.5条6碱活性骨料总碱含量第4.6.6条7拌合用水第4.6.7条8配合比设计第4.6.8条9其他特殊混凝土原材料检验项目：一般项目1
10、坍落度第4.6.13条2原材料称量允许偏差第7.4.18条施工单位检查评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论监理工程师 年 月 日仰拱混凝土（施工）检验批质量验收记录表（） 04010406单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位施 工 单 位项目负责人施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB104172003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1混凝土强度等级第7.7.3条2仰拱厚度及各部尺寸第7.7.4条3拱座与边墙及水沟的连接第7.7.5条4基
11、底处理与超挖回填第7.7.6条5施工缝、变形缝位置及处理第7.7.7条6混凝土运输浇注要求第7.7.8条7混凝土养护第7.7.9条8其他特殊混凝土检验项目：一般项目1施工配合比第7.7.11条2预留泄水孔槽位置、数量第7.7.13条3仰拱表面要求第7.7.14条4仰拱施工要求第7.7.15条5表面质量（mm）高程混凝土15喷射混凝土20平整度混凝土20喷射混凝土50施工单位检查评定结果专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论监理工程师 年 月 日混凝土（原材料及配合比）检验批质量验收记录表（）04010406单位工程名称分部工程名称分项
12、工程名称验收部位施 工 单 位项目负责人施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB104172003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1水泥第4.6.1条2细骨料第4.6.2条3粗骨料第4.6.3条4外加剂第4.6.4条5掺和料第4.6.5条6碱活性骨料总碱含量第4.6.6条7拌合用水第4.6.7条8配合比设计第4.6.8条9其他特殊混凝土原材料检验项目：一般项目1坍落度第4.6.13条2原材料称量允许偏差第7.4.18条施工单位检查评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月
13、日监理单位验收结论监理工程师 年 月 日仰拱填充混凝土（施工）检验批质量验收记录表（） 04010407 单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位施 工 单 位项目负责人施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB104172003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1仰拱填充混凝土强度等级第7.8.3条2仰拱填充基底处理第7.8.4条3混凝土运输、浇筑、间歇时间第7.8.5条4混凝土表面高程第7.8.6条5混凝土养护第7.8.7条6其他特殊混凝土检验项目：一般项目1施工配合比第7.8.9条2泻水孔位置、数量第7.8.11条3
14、仰拱填充坡面质量第7.8.12条施工单位检查评定结果专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论监理工程师 年 月 日混凝土（原材料及配合比）检验批质量验收记录表（）04010407单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位施 工 单 位项目负责人施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB104172003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1水泥第4.6.1条2细骨料第4.6.2条3粗骨料第4.6.3条4外加剂第4.6.4条5掺和料第4.6.5条6碱活性骨料总碱含量第4.
15、6.6条7拌合用水第4.6.7条8配合比设计第4.6.8条9其他特殊混凝土原材料检验项目：一般项目1坍落度第4.6.13条2原材料称量允许偏差第7.4.18条施工单位检查评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论监理工程师 年 月 日回填注浆检验批质量验收记录表 04010408 单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位施 工 单 位项目负责人施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB104172003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1注浆材料第7.9
16、.1条2浆液配合比第7.9.2条3注浆效果第7.9.3条一般项目1注浆压力和进浆量第7.9.4条2注浆孔数量、布置、间距、孔深第7.9.5条3回填注浆范围第7.9.6条4注浆施工要求第7.9.7条施工单位检查评定结果专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论监理工程师 年 月 日洞口工程分部工程质量验收记录表单位工程名称施 工 单 位项目负责人项目技术负责人项目质量负责人序号分项工程名称检验批数施工单位检查评定结果监理单位验收结论12345678910质量控制资料安全和功能检验（检测）报告验收单位施 工 单 位项目负责人 年 月 日勘察设计单位项目负责人 年 月 日监 理 单 位监理工程师 年 月 日
