1、医疗保险第一章 概论第一节 风险与疾病风险风险:风险是一种客观存在的、损失的发生具有不确定性的状态。（客观性、损失性、不确定性）疾病风险的特点:危害的严重性、频率的高发性、影响因素的复杂性、群体性和社会性第二节 保险与社会保险保险:保险是指投保人根据保险合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担经济补偿责任，或当被保险人死亡、伤残、患病等原因，承担给付保险金责任的商业保险行为。保险的基本职能:分散风险，补偿损失融通资金和监督危险是保险的派生职能社会保险:一般认为，社会保险是根据国家法律规定，由劳动者本人、所在单位及政府多方共同筹资，建立社会保险
2、基金，当劳动者面临特定风险（如工伤、疾病、生育、年老、失业）时，给予其本人或亲属一定的物质帮助，以保障其基本生活需要的一种社会保障制度。社会保障的特征:强制性、互助共济性、保障性、福利性、社会性第三节 医疗保险医疗保险:医疗保险是指以社会保险形式建立的，为居民提供因疾病或意外伤害所需医疗费用资助的一种保险制度。具体来说，医疗保险是通过国家立法，强制性由国家、单位、个人筹资建立医疗保险基金，当个人因疾病或意外伤害接受必需的医疗服务时，由医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。医疗保险的分类医疗保险的性质医疗保险的基本特征:保障对象的普遍性、系统构成的复杂性、保险赔付的短期性和正常性、补偿
3、形式的特殊性、保险测算和控制的困难性医疗保险的基本原则:社会化原则、强制性原则、全民参保原则、保障基本医疗原则、费用分担原则、以支定收、量入为出、收支平衡、略有结余原则，公平与效率相结合原则，属地管理原则医疗保险的社会作用第四节 医疗保险范围与基本医疗界定第二章 医疗保险系统第一节医疗保险系统是指一个以维持医疗保险的正常运转和科学管理为目的的，主要由医疗保险组织机构、参保人群、医疗服务的提供者和有关政府部门构成，以规范医疗保险费用的筹集、医疗服务的提供、医疗费用的支付为功能的有机整体。第三方付费：指投保人在获得医疗服务后，医疗保险机构向医疗服务机构支付费用的支付制度。三角四方关系第二节、医疗保
4、险组织机构医疗保险组织机构的含义：医疗保险组织机构是指在医疗保险工作中，具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构，即医疗保险系统中的保险方。医疗保险组织机构的地位：医疗保险组织机构在医疗保险系统中处于主导地位。（医疗保险机构是医疗保险基金的控制者，医疗保险机构是医疗保险活动的监督者和管理者）二、医疗保险组织机构的性质与分类医疗保险组织机构的性质：医疗保险组织机构是具有一定的独立自主经营权的非营利性医疗保险经办机构。分类：政府主导型（加拿大）、独立经营型（美国、荷兰）、中间型（多数）三、医疗保险机构的职能四、医疗保险组织机构的设置宏观组织、微观组织（部门设置、人员配备）第三
5、节、医疗被保险方在医疗保险系统中，被保险方就是参保人，也可称为投保人。在医疗保险系统中，被保险人处于主体地位医疗被保险方的消费特点：1，服务地点受到限制 2，服务范围、服务标准有明确的规定 3，第三方付费 4，需要医疗保险政策的引导第四节、医疗服务提供方 狭义和广义之分：医疗服务提供方的性质：公益性、商品性医疗服务提供方的特点：1，医疗保险机构与医院之间的费用结算方式对医院有较大影响2，医院受到卫生行政部门和医疗保险管理部门的双重监管3，医院需要及时把握医疗服务的需求4，定点医疗机构的服务对象较宽第五节 政府与医疗保险一、政府管理医疗保险的方式1，政府对医疗保险的计划管理、2，政府对医疗保险的
6、市场化管理、3，政府对医疗保险采取计划与市场相结合的管理方式第三章 医疗保险需求与供给第一节 医疗保险需求医疗保险需求是指医疗保险需方在一定的时期内，在一定的医疗保险费（价格）条件下，愿意并且能够购买的医疗保险数量。医疗保险的特点;1,需求的不确定性 2，需求的多元性 3，需求的差异性 4，需求的发展性（掌握）医疗保险需求的影响因素1，疾病风险(疾病风险发生概率、疾病损失程度),2，医疗保险费率（医疗保险价格）3，消费者收入（中等收入的消费者对医疗保险的需求比高、低收入者都要大）4，医疗费用负担方式5，消费者避险心态（避险心态越重的消费者，效用曲线递减速度越快，对医疗保险的需求也就越大）6，相
7、关医疗保险产品价格7，其他因素（保险制度、医疗技术的发展水平、消费者的健康状况、。）第二节 医疗保险供给医疗保险供给是指医疗保险机构在一定时期内，在一定的医疗保险费（价格）条件下，愿意并且能够提供的医疗保险产品的总量。医疗保险供给的特点：1，医疗保险市场和医疗服务市场密不可分 2，医疗保险供方可以通过“风险选择”的方式获得最大利润 3，医疗保险供给范围有限 4，医疗保险功能日益强大 5，医疗保险专业性较强 6，医疗保险供给不平衡性医疗保险供给影响因素：（怎样影响？）1，医疗保险价格（正相关）2，承保能力（正相关）3，医疗保险成本（负相关）4，缴费能力（正相关）5，管理因素6，政府行为因素第三节
8、 医疗保险需求与供给的均衡二、医疗保险市场失灵（p40）1，风险选择 2，逆向选择 3，道德损害 4，诱导需求道德损害：供方道德风险（挂床住院、分解住院、改病历、换药品） 需方道德风险 原因：信息不对称：医患关系诱导需求，医疗保险机构的信息弱势地位 疾病治疗的不确定性 第三方支付制度 按服务项目付费的支付方式（后付制） “以药养医”的补偿制度第四章 医疗保险基金筹集第一节 医疗保险基金筹集概述基金：基金是一种有着专门用途的资金。基金是资金的一种，它是一种为某专项目的而积累起来的、具有支付性与无偿性的，有着特定用途的资金。保险基金：亦称“保险准备基金”。是以法定或合同的方式，按损失分摊原则，由作
9、为被保险人的经济单位、机关团体或个人缴纳的保险费汇集而成的，保险人组织和管理，用于补偿被保险人受到经济损失的货币形态的后备基金。保险人的保险费收入要分成两部分：一部分用于保险经营过程中的各类管理费和职员的佣金，当然还包括保险人的利润，这两部分统称为非保险基金；另一部分是用于赔偿被保险人因保险事故而造成的经济损失，称为保险基金。医疗保险基金：社会医疗保险基金、商业医疗保险基金商业医疗保险基金在总量上少于投保人所缴纳的保险费。社会医疗保险基金的总量不小于参保人缴纳的保险费的总和医疗保险基金特性：1，基金筹集的强制性、2，基金补偿的互助性、3，基金支出的短期性、4，基金管理的社会性、5，基金功能的福
10、利性、6，基金运行的自我平衡性医疗保险基金筹集的意义：第二节 医疗保险基金筹集原则和标准一、医疗保险基金筹集原则：依法筹集原则、社会共同分担原则、以支定收、以收定付、收支平衡、略有结余原则、基本保障原则、社会公平原则、相对稳定原则医疗保险基金筹集标准：1，谨慎确定医疗保险保障范围与保障水平、2，合理确定筹资比例（用人单位筹资比例的确定、个人缴费率的确定：2%）第三节、医疗保险基金筹集渠道和程序医疗保险基金的筹集对象：政府、企业、个人补：我国医疗保障：城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、公费医疗、新农合、医疗救助制度医疗保险基金的筹集渠道：1，国家资助补贴：（英国、加拿大，北欧等国家国家
11、保险制度，国家补贴大部分；德国、日本社会保险国家，国家补贴小部分；法国50%税收；美国商业医疗保险）2，用人单位缴费：在中国，用人单位是医疗保险基金最重要的筹资主体，城镇职工基本医疗保险制度规定企业缴费比例占职工工资总额的6%左右（德：14%、日：8%10%、法：18%19%、新加坡：8%）3，个人缴纳保费：中国城镇职工参加医疗保险采取比例缴费制，缴费比例为工资收入的2%，4，其他收入渠道：医疗保险管理机构罚没的滞纳金、医疗保险基金利息及投资收益、社会无偿捐赠。医疗保险基金筹集程序第四节 医疗保险基金筹集模式和选择医疗保险基金筹集模式：财政税收式：主要见于国家医疗保险型的国家，如英国、加拿大。
12、具有高度集中管理的特点优点：能有效筹集大量资金，资金来源稳定 社会共济性强，在全体国民间分摊疾病医疗保险 社会公平性高，全民享受，人人平等 对医疗费用控制能力强 有利于政府宏观调控，计划性强缺点：政府参与过多，个人负担低，费用节约意识较差，医疗服务提供方效率较低 受税收政策的影响较大，相对独立性差，灵活性不足，受国民经济波动影响大 形式单一，若保障水平较高，国家财政不堪重负；若保障水平较低，难以满足国民多层次的医疗需求强制缴费制：又称为社会保险税式或工资税式，主要见于社会医疗保险的国家。这种方式对社会经济发展水平适应性较强，如德国、韩国等。优点：资金来源稳定，相对独立性较强，可以根据国力和国民
13、收入水平进行调节，灵活性较高。 社会共济性较强，在法定人群范围内，实现风险分担 社会公平度较高，权利与义务基本一致 效率较高，制度统一，运行集中，管理成本较低 有专门的社会保险机构，对费用的增长有一定控制能力缺点：不同社会保险组织的对象之间 ，以及参保对象与非参保对象之间，可能存在一定的非公平性 主要实行“现收现付制”，在人口逐渐老龄化的情况下，代际矛盾日益突出。 不同社会保险组织间，存在着负担水平和待遇水平的差异。储蓄账户式：主要见于储蓄医疗保险型国家，如新加坡。纵向分摊疾病风险优点：解决了人口老龄化背景下的医疗保障需求的筹资问题和代际转移矛盾 有利于提高个人的费用意识和责任感，增强医疗费用
14、的需方制约机制 赋予参保人群一定的就医选择权，促进了医疗机构间的竞争 政府负担较轻缺点：社会公平性较差，医疗保险待遇与个人收入和医疗储蓄直接挂钩，低收入者的保障程度较低。 缺乏风险共济能力，风险仅在个人生命周期和家庭成员间分担自由筹集式：自由投保多见于商业医疗保险比较发达的国家，如美国。优点：灵活、多样化、适合社会多层次需要 医疗消费者的选择自由度较大，促进了医疗保险组织和医疗服务机构间的竞争 管理式医疗服务型的商业保险组织，对医疗费用控制能力较强 权利与义务对等性强 国家财政负担较轻缺点：资金来源不稳定 社会共济性差，风险仅在参保对象这一小范围人群内分担 社会公平性差，存在严重的逆向选择问题
15、，高危人群和低收入人群缺乏医疗保障 效率较低，多组织经营、分散管理，管理成本较高 传统的商业医疗保险组织对医疗费用的控制能力较差 容易导致医疗费用的滥用4种筹资模式比较医疗保险基金筹集模式的选择：基准：公平、效率中国医疗保险基金筹集模式的选择：目前中国职工基本医疗保险制度的筹资模式是“社会统筹与个人账户相结合”（其中，个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人医疗账户，用人单位缴纳的基本医疗费用分为两部分，一部分用于建立社会统筹基金，一部分划入个人医疗账户（一般为30%）.P54第七章 医疗保险费用偿付方式第一节 医疗保险费用及偿付概述一、医疗保险费用的概念从内容上看：狭义的医疗保险费用是指参保人员
16、因疾病造成的风险补偿之和，即参保人员患病后根据医疗保险规定支取的医疗补偿费用。广义的医疗保险费用是参保人员患病后发生的医疗费用总和（具体实践中，一般取广义）。从收入角度上看，医疗保险费用是指用人单位与参保职工个人按照规定的缴费比例定期缴纳的医疗保险费从支出角度来理解，医疗保险费用是指投保人群按规定在患病时获得的医疗补偿费用的总和（必须是参保人员本人患病发生的医疗费用，必须在指定的医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用，必须是符合医疗保险支付范围的医疗费用）二、医疗保险费用的影响因素1，政府干预因素 2，文化教育因素 3，人口、系统因素 4，经济和时间因素三、医疗保险费用偿付概念及分类医疗保险费用
17、偿付作为医疗保险最重要和最基本的职能，一方面，它是一种经济补偿制度，另一方面，它是一种法律契约关系分类：按偿付时间分类：后付制（按服务项目收费），预付制（总额预付制、按服务单元收费、按病种、按人头） 按偿付对象分类：直接偿付（预付制）、间接偿付 按偿付内容分类：对医生的偿付方式（工资制，按人头付费制）、对医疗服务的偿付方式 按偿付水平分类：全额偿付（、道德损害）、部分偿付 按偿付主体分类：分离式（一般）、一体化方式（美国的健康维护组织）四、医疗保险费用偿付原则1，以收定支，量入为出2，权利与义务对等3，符合保险合同规范（药品目录、服务设施、诊疗项目及疾病病种，直接医疗费用）4，有限偿付五、医疗
18、保险费用偿付作用1，维持医疗保险基金收支平衡2，调解医疗服务供需双方行为3，调控卫生资源配置与利用4，体现医疗保险政策取向六、医疗保险费用偿付体制（p89）集中统一偿付方式 （国家型医疗保险，英国，加拿大）比较集中的准统一偿付方式（德国、法国、荷兰）分散独立的偿付方式（美国）第二节 医疗保险被保险方偿付方式一、起付线，又称扣除保险，它是由保险机构规定医疗保险费用偿付的最低标准，低于起付线以下的医疗费用全部由患者自负或由患者与其单位分担，超过起付线以上的费用由医疗保险机构偿付特点、难点（P90）二、按比例分担，又称共付保险，及保险机构和被保险人按一定的比例共同偿付医疗费用，这一比例又称共同负担率
19、或共同付费率。特点、难点三、封顶线，也称为限额保险，先规定一个费用封顶线，医疗保险机构只偿付低于封顶线以下的费用，超出封顶线以上的费用由被保险人或由被保险人与其单位承担。特点、难点四、混合支付：对低费用实行起付线，对高费用实行封顶线。并对中间段费用实行按比例给付的办法。第三节 医疗保险方偿付方式（医疗保险主要的偿付方式）是指医疗保险机构作为第三者代替被保险人向医疗服务提供方偿付医疗服务费用的方法，这是医疗保险主要的偿付方式。一、按服务项目收费优点;操作比较简单，所需要的配套条件比较少，适应范围相当广泛 费用完全补偿，有利于医院高新医疗技术更新 患者的选择余地大，得到的服务数量多，有利于调动医务
20、人员的工作积极性缺点：医疗服务供方过度供给和需方过度利用医疗服务 该方法属于后付制类型，只能在事后对账单进行监督检查，难以在事前对供方提供正确的经济诱因难以有效遏制医疗费用过快增长二、按人头付费优点：按人头付费偿付标准的制定比医院预算总额的制定简单有利于增强医院的费用意识和经济责任，控制医院的过度提供行为 促使医院开展预防工作，以减轻将来的工作量，降低医疗费用支出 行政管理费用较低，监督审核重点不同，只有当医生违约时，才需要进行裁决缺点：各医院包干人群的划分，定点医疗体系和转诊体系的制定和完善等问题十分复杂，需要慎重对待 按人头付费不能很好地保证服务质量，可能出现就医等待，服务效率低下，减少高
21、新医疗技术的使用，并可能引发医患矛盾。三、按服务人次付费优点：控制医疗费用的效果比按服务项目付费好 能够促使医院降低服务成本 减少过度用药和过度利用高新医疗技术的现象，缩短住院时间 费用结算、操作、审核和监督相对简单缺点：由于各医院之间技术特色等存在较大差异 ，因而各医院之间每一服务人次的费用偿付标准离散度较高，难以统一规定 医院的收入与服务次数直接相关，医院可能通过诱导需求和分解服务人次增加收入 医院由于控制医疗成本的需要，可能降低服务水平，从而影响服务的质量四、按床日付费优点：具有预算的性质，费用结算简单，有利于减少医疗保险机构的工作量，降低医疗保险管理成本。 有利于医疗服务机构提高工作效
22、率，控制医疗资源不合理使用，降低医疗服务成本缺点：由于按床日付费的标准是固定的，医疗机构处于自己的利益，可能会出现让可以出院的患者继续住院，延长住院时间，以增加医疗服务收入 也可能出现选择收治病情较轻的患者而采用建议转院等方法拒收病情较重的患者 医疗机构为了减少服务成本，还可能减少对患者的必要服务，从而降低医疗服务质量，损害被保险人的利益五、按病种付费（DRG）优点：结算简单，有利于保险方控制投保人每次住院的费用 促使医院降低成本，缩短住院天数，减少诱导性消费支出 规范医疗行为，建立病种临床服务途径.有效控制感染缺点：单病种费用偿付病种标准比较困难 医院可能夸大患者病情，诱导患者手术和住院，让
23、患者出院后再入院 影响医疗服务质量，推诿重病人 减少使用高新技术的机会 DRG要信息完善。因此管理成本较高六、总额预付优点：能够较好地控制医疗费用总量，促使医院在收入总量固定的条件下，降低服务成本，提供资源的利用率，总额预付是所有费用控制方法中费用控制效果较好的方法之一缺点：一般适用于全民医疗保险制度的国家 测算和合理确定预算总额难度较大 可能阻碍医疗技术的更新与发展，容易降低医院提供服务的积极性与主动性，导致服务数量减少，服务质量和服务数量下降的现象七、按工资标准偿付八、按以资源为基础的相对价值标准偿付九、按资源利用组偿付按住院床日数付费与按服务人次付费的主要区别： 按服务人次付费往往导致医
24、院缩短住院天数，提高床位周转率，而按住院床日数付费，往往促使医院延长住院天数，降低床位周转率。医疗费用偿付方式比较偿付方式费用控制服务质量管理按服务项目差好难按人头好较好很容易按平均定额较好差容易按病种分类好较好较难总额预付好较好容易工资制较好差容易按相对价值标准好好容易医疗保险被保险方偿付方式的选择合理确定与参保对象承受能力相适应的的费用分担比例组合应用多种偿付方式医疗保险方偿付方式的选择以总额预付制为基础，实行预付制与后付制的有机结合根据医疗服务的多样性综合应用多种偿付方式第八章 医疗费用控制第一节 医疗费用控制概述医疗保险费用控制：是指医疗保险费用支出管理的一项重要手段，通过科学的载体工
25、具对参保人员发生的医疗费用实行有效地监督和调控，以最大限度实现医疗保险保障基本医疗的目的不合理的医疗费用：不必要的服务（绝对不合理）、相对于经济承受能力提供人们负担不起的医疗服务（相对不合理）医疗保险费用控制的特点：公平性、平衡性、科学性医疗保险费用控制的意义和原则意义原则：宏观调控与微观控制相结合的原则 长期控制与重点控制兼容的原则 供方控制与需方控制并举的原则 自愿控制为主、强制控制为辅的原则 控制者求发展的原则医疗保险费用控制的博弈分析博弈主体：政府部门和医疗保险机构之间的博弈；医疗保险机构和定点医院；参保者和定点医院（道德损害）；参保者和医疗保险机构混合博弈：费用控制的关键是定点医疗机
26、构与医疗保险机构之间的博弈第二节 医疗保险费用控制途径1、利用费用负担方式：扣除法（起付线）共付法限额法扣除法与共付法相结合2、确定合理的医疗保险报销范围与报销比例3、加大监管力度4，采取经济激励措施5、重视健康管理对医疗服务供方的费用控制途径最有效的手段是通过构建适宜的支付制度从而建立费用制约机制对供给量的限制资金预算限制（最有效：总额预付制）实行医疗经费预算包干限制医院的规模与数量，转换医院功能限制医院贵重仪器设备的配置与使用卫生人力资源的限制医生人数的限制医生与其他医务人员的结构调整对社会办医的限制鼓励医务人员流向基层增加非住院保健项目严格准入控制，加强对医疗服务机构的监督和管理采用合理
27、的费用支付方式医疗保险机构费用控制途径政府在医疗保险费用控制中的作用第三节 健康管理与医疗保险费用控制健康管理：是指对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估，提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。美国：健康维护组织（HMO）、优先选择提供者组织（PPO）、专有提供者组织（EPO）第九章 补充医疗保险第一节 补充医疗保险概述补充医疗保险是相对于基本医疗保险的一个概念。狭义：狭义的补充医疗保险是指对现有基本医疗保险制度支付水平的补充，一般补偿超过基本医疗保险支付限额以上或基本医疗保险不予补偿部分的医疗费用，包括企业补充医疗保险、国家公务员医疗补助、大额医疗费用补助等形式广义：是指
28、除基本医疗保险以外的所有医疗保险形式，除上述几种形式之外，还包括商业健康保险基本医疗保险公平补充医疗保险效率补充医疗保险的特征：1，实施形式多样化2，保障层次最高3，自筹自办4，一定程度上的福利性补充医疗保险建立的必要性：社会主义市场经济发展的需要推进基本医疗保险改革的需要提供多样化医疗保障的需要有效控制医疗费用增加的需要第二节 补充医疗保险与基本医疗保险的关系一、补充医疗保险与基本医疗保险的联系二者都是医疗保障体系的重要构成部分二者在实施过程中都具有动态性特征二者都以商业保险基本原理为运营基础二、补充医疗保险与基本医疗保险的区别性质不同：基本：强制性、一定的社会福利性和非营利性 补充：自愿或
29、相对自愿作用不同、权利与义务关系不同：基本医疗保险的权利与义务对应关系建立在劳动关系上面；补充医疗保险的权利与义务对应关系则是建立在协议关系上面待遇水平不同立法范畴不同：基本医疗保险属于国家立法范畴；补充医疗保险以协议为依据三、补充医疗保险与基本医疗保险的衔接形式保障程度的衔接：费用空间衔接与特需服务的医疗消费衔接保障范围的衔接：人群衔接第三节 补充医疗保险主要形式一、国家公务员医疗补助：1，定义：是指国家为了保障公务员的医疗待遇水平不降低而建立的一种补充医疗保险形式2，国家公务员医疗补助对象、实施原则、筹资来源（由同级财政列入当年财政预算）、保障水平、管理办法二、企业补充医疗保险1，企业补充
30、医疗保险建立和实施的原则：自愿性、已参加基本医疗保险为前提、补充性、对接性企业补充医疗保险的形式：1，企业和单位自办 2，社会保险机构主办、商业保险公司经办 3，企业主办，社会医疗保险机构经办三、职工医疗互助保险1，是指由工会组织等独立机构承办、职工群众自愿参加，职工个人缴费为主、行政资助为辅、职工群众内部互助共济的一种补充医疗保险。保障对象：职工及家属四、城镇居民补充医疗保险五、商业健康保险六、医疗救助筹资渠道保障水平管理办法公务员医疗补助同级财政预算基本医疗统筹基金最高支付以上；基本医保支付范围内个人自付费用补助由社保经办机构负责；劳动保障部门、财政部门、审计部门共同监管企业补充医保企业和职工共同缴纳基本医疗保险支付范围以外的由职工个人负担的费用企业或行业集中使用和管理；财政部门、劳动保障部门监管职工医疗互助保险职工个人缴费为主，行政资助，工会资助为辅享受
