1、三甲医院院感工作制度及岗位职责医院院感工作制度及岗位职责第一部分 工作制度（一）医院感染管理制度（二）医院感染管理科工作制度（三）医院感染管理会议制度（四）医院感染监测管理制度（五）医院感染报告制度（六）医院感染暴发流行报告制度（七）无菌技术操作管理制度（八）消毒隔离制度（九）消毒药械管理制度（十）一次性使用无菌医疗用品管理制度（十一）消毒药械、一次性医疗器械（具）证件审核建档制度（十二）可重复使用医疗器械消毒灭菌制度（十三）医疗废物管理制度（十四）医疗废物分类收集制度（十五）医疗废物交接制度（十六）医疗废物集中处置制度（十七）医疗废物事故报告制度（十八）医疗废物突发事故应急处理制度（十九）医
2、疗废物卫生安全防护制度（二十）医疗废物相关消毒制度（二十一）医疗废物暂时储存制度（二十二）医疗废物转运制度（二十三）医疗废物管理考核制度（二十四）污水处理管理制度（二十五）医院感染的分级防护管理制度（二十六）医务人员职业暴露防护、报告及处理制度（二十七）预防重点部位医院感染制度（二十八）医院感染知识教育培训制度（二十九）医院感染信息管理工作制度（三十）医院感染病原学监测制度（三十一）抗感染药物应用管理制度（三十二）多重耐药菌监测报告制度（三十三）多重耐药菌医院感染管理及防控制度（三十四）手部卫生规范与质量监管制度(三十五)医院新建设施卫生学审定制度（三十六）医院感染、传染病管理重大事件责任追究
3、制度（三十七）普通病房消毒隔离制度（三十八）治疗室、处置室、换药室、注射室消毒隔离制度（三十九）手术室消毒隔离制度（四十）消毒供应室消毒隔离制度（四十一）内镜室消毒隔离及监测制度（四十二）导管室消毒隔离制度（四十三）口腔科消毒隔离制度（四十四）检验科消毒隔离制度（四十五）输血科消毒隔离制度（四十六）ICU消毒隔离制度（四十七）产房消毒隔离制度（四十八）感染性疾病科消毒隔离制度（四十九）放射科消毒隔离制度（五十）病理科消毒隔离制度（五十一）特检科消毒隔离制度（五十二）洗衣房消毒隔离制度（五十三）传染病管理制度（五十四）传染病防治知识培训制度（五十五）传染病疫情自查制度（五十六）传染病疫情网络直报
4、制度（五十七）传染病登记制度（五十八）传染病疫情及突发公共卫生事件报告制度（五十九）死亡报告制度（六十）疫情、死因报告考核制度（六十一）腹泻门诊工作制度（六十二）发热门诊工作制度（六十三）传染病消毒隔离制度（六十四）儿童计划免疫工作制度（六十五）疫苗管理制度（六十六）冷链系统管理制度（六十七）冷链运转管理制度（六十八）生物制品管理制度（六十九）预防接种副反应及事故处理监测报告制度（七十）健康教育管理制度第二部分 岗位职责（一） 医院感染管理委员会职责（二） 医院感染管理科职责（三） 医务科院感管理工作职责（四） 护理部院感管理工作职责（五） 检验科院感管理工作职责（六） 总务科院感管理工作职责
5、（七） 药剂科院感管理工作职责（八） 临床科室医院感染管理小组职责（九） 医务人员院感管理工作职责（十） 医院感染管理科科长职责（十一）医院感染专职人员职责（十二）医疗废物管理委员会职责（十三）各级各类人员医疗废物管理工作职责（十四）传染病防治领导小组职责（十五）传染病、死因管理人员职责（十六）儿童计划免疫工作人员职责（十七）健康教育领导小组工作职责（十八）健康教育网络成员职责一、工作制度（一）医院感染管理制度1、认真贯彻执行医院感染管理办法及中华人民共和国传染病防治法的有关规定，医院感染管理工作由院长主要负责,分管院长具体负责。2、组织结构:（1)成立医院感染管理委员会，负责制定医院感染预防
6、和控制的规章制度和监督计划的实施；（2)设立独立的医院感染管理科负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作；（3)各科室建立感染管理小组，负责各科医院感染预防与控制方面的管理和业务工作；3、每季度召开一次医院感染管理委员会,讨论在贯彻医院感染管理的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录，遇有紧急问题随时召开医院感染管理委员会，及时解决。4、制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，与医务科定期或不定期进行核查。5、将对医务人员的消毒、隔离技术考核与
7、医院感染管理指标的完成情况，纳入每月科室医疗质量管理与考核的范围，向医务人员与管理部门通报。6、建立医院感染控制的在职教育制度，每年组织2-4次对医院职工进行医院感染预防控制的宣传与教育，对各层次人员进行相关知识的培训，并组织考试。7、医院对消毒、灭菌、隔离与医疗废物的管理进行规范和指导，医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度；每月对感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、产房、内窥镜室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门进行医院感染管理的检查和监测，并将发现的问题及时反馈到科室进行整改，医院感染管理科进行复查。8、执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。由医务科
8、、药剂科制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。由药剂科、医务科、院感科和检验科从不同角度负责对临床用药的监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。9、按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，制定医疗废物管理制度，并制定有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。（二）医院感染管理科工作制度1、在院长及分管院长的领导下，在医院感染管理委员会指导下开展工作。2、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法及消毒管理办法的有关规定，完成院内感染管理
9、各项工作。3、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率等相关质量指标，并按照规定及时报告。3、定期或不定期深入各科病房及重点科室，认真做好医院感染监测、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测，督促、检查、考核医院感染管理制度的执行情况。4、分析评价监测及检查资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率。5、协调全院各科室的院内感染监控工作，如对医院的清洁、消毒、灭菌与隔离，无菌操作技术，医疗废物管理等工作提供业务技术指导和咨询。6、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取有效措施提供科
10、学依据。7、医院发生感染流行、暴发或发生重大感染事件，进行流行病学调查、分析，提出控制措施，上报主管院长，写出调查报告。8、对医院各级各类人员进行预防和控制院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离、职业防护等专业知识的技术指导工作。（三）医院感染管理会议制度1、医院感染管理委员会由院长、分管院长、医院感染管理科、医务科、护理部、部分临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院主管医院感染管理工作的副院长担任。2、每季度召开一次医院感染管理委员会会议，讨论制定医院感染管理制度职责；审定全院控制医院感染的
11、工作计划、总结；分析医院感染管理中存在的问题及提出整改措施；审核医院建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程。3、遇有紧急问题随时召开会议，研究、协调和解决医院感染管理方面的重大事项。4、各临床科室每月召开一次医院感染监控人员会议，对科室医院感染管理存在问题进行质量分析控制。（四）医院感染监测管理制度1、医院感染管理科对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等为医院感染控制提供科学依据。2、医院感染管理科采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测，每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3、每
12、年进行一次住院病人现患率的调查，调查人数达当日在床病人的96%以上；对全年监测资料进行评估、分析，开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于每年监测人数的10，漏报率低于20。4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测，开展耐药菌的监测。5、对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标，逐步开展目标性监测。6、 消毒灭菌效果的监测：（1）严格执行医院消毒技术规范，对消毒、灭菌效果定期进行监测。压力蒸汽灭菌每日做试验，每锅做工艺监测，每月做生物试验、每包化学监测，包外指示带，包内化学指示卡，每包标明灭菌日期、时间，执行
13、者签字等。（2）灭菌效果合格率须达到100，不合格物品不得进入临床使用部门，进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，符合医院消毒卫生标准（3）每月对使用中的消毒液、重点部门工作人员的手、无菌物品、物体表面等进行监测。7、环境卫生学的监测：（1）对手术室、重症监护病房、产房、母婴室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测（包括空气、物体表面和医护人员手的监测）。（2）当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，及时进行监测，并分析原因，提出改进措施。（3）监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。（五）医院感染报告制度临床各科室应如
14、实、及时、准确报告本科室发生医院感染的情况。1、医院感染判断标准（1）无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。（2）本次感染直接与上次住院有关。（3）在原有感染的基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。2、医院感染的报告（1）出现医院感染散发病例时，主管医师应及时向科室医院感染控制小组报告，填写好医院感染报告卡，并于24小时内上报医院感染管理科。确诊为传染病的按传染病防治法的有关规定报告。（2）检验科每天对检出的微生物
15、进行分析，如发现医院感染或传染病时，应及时与医生通报并报告医院感染管理科，同时做好记录。（六）医院感染暴发流行报告制度1、医院感染暴发流行的评判标准医院感染暴发是指在医院或某个科室的患者中，一周内发生3例以上同种同源感染病例的现象。医院感染流行是指医院于某一段时间内，某种医院感染病例不断发生，其发病率超过平常或前一年同期的水平。2、报告（1）当一周内出现医院感染的暴发流行时；由于医院感染暴发直接导致患者死亡；由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果的，科室感染管理小组应及时向医务科及医院感染管理科汇报，医院感染管理科向分管院领导汇报，及时组织经治人员查找感染原因，采取有效控制措施。（2）当出现
16、重大医院感染或不明原因病例时，如10例以上的医院感染暴发事件；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染的，科室感染管理小组应及时向医务科及医院感染管理科汇报，医院感染管理科立即向分管院领导及医院主要负责人汇报，协助医务科立即组织相关人员深入病房，与科室感染管理小组共同查找原因，采取有效控制措施。（3)检验科每天对检出的微生物进行分析，如在短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告医院感染管理科。（4)医院感染管理科在常规收集、分析、保存医院感染监测资料的基础上及时
17、发现医院感染暴发流行的相关信息，当发现医院感染暴发流行的迹象时应及时行有针对性的调查分析，必要时组织专家核实。（七）无菌技术操作管理制度1、在执行无菌技术操作时，必须明确无菌区和非无菌区。2、执行无菌操作前戴帽子、口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和环境清洁。 3、夹取无菌物品必须使用无菌持物钳，且一次只能夹取一件无菌物品。4、进行无菌操作时凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开，应尽早使用，有效期为24小时。凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内。6、无菌
18、包应按消毒日期顺序放置在固定的柜橱内，并保持清洁干燥，与非灭菌包分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，其中用物是否适量。7、盛装碘酒、酒精的容器，每周消毒、更换二次，一经打开后的无菌容器内敷料有效期为24小时。8、无菌溶液（溶媒）开瓶后有效期为24小时，吸出的药液及配好的药液有效期为2小时，铺无菌盘不超过4小时；无菌干罐持物钳不超过4小时。（八）消毒隔离制度1、严格执行医院感染管理办法、消毒技术规范及传染病防治法等法规，并达到以下要求：（l）凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到灭菌水平。（2）凡接触皮肤、黏膜的医疗器械的器具和物品必须达到消毒水平。（3）各种用于注射、穿刺、采血等有
19、创操作的医疗器具必须“一人一用一灭菌”。（4）一次性使用的医疗器械和器具应符合国家有关规定，不得重复使用，用后的一次性物品按医疗废物管理条例处理。2、加强医院感染重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、消毒供应室、重症监护室、产房、内镜室、肠道门诊、发热门诊等，并达到以下要求：（1）按照医院感染管理办法要求，对重点部门的医院感染管理有相应的措施。（2）各部门对消毒灭菌效果检测有原始记录。（3）医务人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方法。3、医务人员严格执行无菌操作、消毒隔离制度、手卫生规范，并达到以下要求：（1）制定有无菌技术操作规程，医务人员严格按照规程进行。
20、（2）消毒隔离制度与相关措施到位，人流、物流有明确的流程标识。（3）有手卫生规范并对医务人员进行培训。凡接触病人及操作前后均要进行卫生学洗手，接触传染病人按传染病房刷手法洗手。4、按照规定可重复使用的医疗器材消毒或灭菌，达到以下要求：（1）建立有可重复使用的医疗器材消毒或灭菌制度、操作常规与合格的标识目录和可使用范围(器械、穿刺包、换药碗、碘酒、酒精瓶、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等)，由供应室统一处理。（2）有医院感染管理部门对可重复使用的医疗器材消毒或灭菌效果的定期与不定期监测的原始资料与记录。（3）医疗器械的消毒灭菌合格率达100。包内有化学指示卡，包外贴指示带。无菌物品专室、专柜存放
21、，每日检查品名、有效期。无菌包一经打开不超过24小时；铺无菌盘不超过4小时；无菌干罐持物钳不超过4小时。（4）对监测不合格的医疗器械有处理程序和记录。5、医院感染管理科进行医院感染的各项监测，对监测中发现的问题及时分析、整改，并有记录。6、医务人员加强自身防护，在班时必须穿工作衣、裤，着装整齐；无菌操作时戴口罩、帽子；遵循“标准预防”原则，当接触血液、体液或损伤之皮肤、黏膜或组织时，均应戴手套。7、病人安置的原则：感染与非感染病人应分室安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。传染病和可疑传染病要按传染病常规隔离，传染病人的各类污染物品和排泄物，严格按先消毒后排放的原则进行处理。8、病
22、人床单位、布类、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、转科或死亡后进行终末处理。9、治疗室、配餐室、病室、厕所等区域每日湿式清扫，拖布专用，标识明确，分类清洗，悬挂晾干，定期消毒。10、医疗废物分类收集处理，感染性医疗废物置黄色塑料袋内，损伤性废物置硬性容器内，标识清楚、交接登记，密闭运送、无害化处理。特殊感染性废物放入指定容器中密封，焚烧处理。生活垃圾置黑色塑料袋内。（九）消毒药械管理制度1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。2、医院感染管理科负责对医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用的监督、检查和指导。并按照国家有关规定，对相关科室申请拟购入的消毒、灭
23、菌药械的资质进行审核。3、医院感染管理科每月对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时向分管院领导汇报，重大问题向主要负责人汇报，同时向医院感染管理委员会进行通报，并提出改进措施。4、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。5、采购部门建立消毒、灭菌药械的采购、出入库登记制度并由专人负责；医院感染管理科有相应的审批制度和登记。6、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项使用；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。7、禁止使用过期、淘汰、无合格证
24、的消毒、灭菌药械。（十）一次性使用无菌医疗用品管理制度1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由相关部门统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。2、医院感染管理科对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理定期进行监督检查，对拟进入医院的一次性无菌医疗用品进行审核。3、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理科备案，即医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证医疗器械经营许可证，购买部门建立有一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。4、采购部门在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营
25、企业相一致以外，还应查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。5、一次性使用无菌医疗用品库房，应建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。6、临床科室使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、效期已过、产品有不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，及时留取样本送检，及时报告医院感染管理科。7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，立即停止使用，并
26、及时报告药品监督管理部门，不得自行退、换货处理。8、一次性的无菌医疗用品使用后，按国务院医疗废物管理条例规定处置。9、对内固定器材、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，使用科室建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。（十一）消毒药械、一次性医疗器械（具）证件审核建档制度1、根据卫生部医院感染管理办法、四川省综合医院评审标准（试行）等有关规定，医院感染管理科必须对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。2、药械采购部门（药剂科、设备科）在采购前须将其产品的相关证件提交医院感染管理科进行审核登记；获取消毒药械、一次性医疗器械（具
27、）验证审核登记表以留存。3、对已购买的产品，药械部门应及时向使用科室提供产品相关证件复印件。4、使用科室应主动向采购部门索取使用产品的相关证件，采购部门必须建立消毒药械产品证件档案。手术室、供应室、内镜室、口腔科及其他科室，所用消毒设备必须有省级市药检局颁发的产品注册证及附件；卫生部颁发的卫生许可证及附件。并放在使用科室，以便使用者充分了解产品适用范围及注意事项。（十二）可重复使用医疗器械消毒灭菌制度1、可重复使用的医疗器械按医疗卫生机构消毒技术规范要求处理。根据污染程度不同，给予不同的处理方法 ，一般污染的医疗器械使用后先清洗后消毒或灭菌；特殊污染的医疗器械使用后实行消毒-清洗-消毒或灭菌程
28、序。2、可重复使用的医疗器械按清洗步骤：物品分类浸泡清洗自来水漂洗去离子水漂洗干燥进行去污清洗。3、一般污染的医疗器械使用500mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟；特殊污染的医疗器械使用1000mg/L-2000mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟。4、一般污染的医疗器械酶洗浓度1:150-200，特殊污染的医疗器械酶洗浓度为1:100，酶洗后用自来水漂洗。5、漂洗完毕应尽快擦干上油，检查器械是否处于功能状态，有损坏的及时清理更换。6、器械清洗干燥后应于2小时内包装，包装体积符合要求，物品捆扎不宜过紧，包内放置化学指示卡，包外用化学指示胶带贴封，标注内容齐全清楚。 7、根据器械性质和使用范围采取合适
29、的消毒或灭菌方法，凡能耐热的器械必须采用高压蒸汽灭菌法。8、消毒或灭菌合格后的物品进入无菌物品存放室按要求储存备用，在有效期内使用。（十三）医疗废物管理制度医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。根据国家医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法等相关文件，结合本院实际情况，制定本制度。1、医院法人代表作为医疗废物管理的第一责任人。医院设置医疗废物管理委员会，主任由法人代表兼任，副主任由业务副院长担任，成员由医教科、护理部、总务科、保卫科、感染管理科、保洁公司等负责人组成。各科室建立、健全医疗废物管理责任制，2、医
30、院建立医疗废物流失、泄漏、扩散等医院感染突发事件管理的应急组织体系，医疗废物管理委员会作为领导小组，医院感染管理专家组（内、外、妇、儿、检验、急诊、ICU等科主任组成）作为诊断救治小组。3、医院法人代表、医疗废物管理委员会及成员、医务人员以及从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员和管理人员，切实履行各自的职责，确保医疗废物的安全管理。4、医院应组织对各类人员（包括各级管理人员、后勤人员、医疗废物管理的专职人员、医务人员及保洁人员等）进行培训，提高全体工作人员对医疗废物管理工作的认识。对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员和管理人员，需进行相关法律和专业技术、安
31、全防护以及紧急处理等知识的培训。5、医疗废物分类收集、运送、交接与暂时贮存按相应制度管理。6、工作人员的职业防护按医疗废物卫生安全防护制度管理。7、发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，按医疗废物事故报告制度及医疗废物突发事件应急处理制度管理。8、工作人员严格执行医疗废物相关消毒隔离制度。9、对违反医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法和本规定的科室及个人，医疗废物管理委员会将按照医疗废物管理考核制度进行考核。（十四）医疗废物分类收集制度1、根据医疗废物的类别，将感染性废物和损伤性废物分别用有警示标识的黄色包装物或容器物盛装封闭，病理性废物必须防腐处理后用黄色包装物盛装封闭。 2、感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物及化学性废物不得混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。 3、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。 4、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒
