1、2.基础与临床药理学 姚明辉主编3.生物化学（第5版）4.内科学（第5版）教学目的与要求：1、掌握平喘药和镇咳药的种类、作用机理、临床应用及不良反应；2、了解祛痰药和呼吸兴奋药的常用药物与评价。.大体内容与时间安排，教学方法：咳、痰、喘、炎是呼吸系统疾病的共同症状，不仅给病人带来痛苦甚至危及生命。治疗呼吸系统疾病的常用药物有平喘药、镇咳药、祛痰药、呼吸兴奋药和抗感染药，本章介绍前四类药物。第一节 1学时 讲述、板书第二节 治疗药物监测 0.5学时 讲述、板书第三节 抗菌药物临床应用的基本原则 0.5学时 讲述、板书第四节 抗菌药物的临床应用 1学时 讲述、板书、穿插实例教研室审阅意见： （教研
2、室主任签名） 年 月 日（教案续页）基 本 内 容辅助手段和时间分配第1节 平喘药平喘药（antiasthmatic drugs）是用于缓解或消除支气管哮喘和其他呼吸系统疾患所致的喘息症状的药物。支气管哮喘：定义现有的平喘药物大致可分为气道扩张药（肾上腺素受体激动药、茶碱类和抗胆碱药），抗炎性平喘药（糖皮质激素和抗过敏性平喘药）。一、气道扩张药通过不同环节舒张支气管平滑肌、缓解哮喘症状。（一）受体激动药本类药物是哮喘首选的对症治疗药。能激动肾上腺素受体，激活气道靶细胞膜上的腺苷酸环化酶，催化细胞内cAMP的合成，激活cAMP依赖蛋白激酶，引起细胞特殊的磷酸化反应，从而产生一系列药理效应：1、支
3、气管平滑肌舒张；2、抑制肥大细胞和中性粒细胞等释放炎症介质；3、抑制血管内皮通透性增高，减轻气道粘膜水肿；4、促进粘液分泌和纤毛活动；5、促进肺泡细胞细胞合成和分泌表面活性物质。本类药物控制哮喘症状较其他类型的药物更强，尤其是选择性2受体激动药在治疗量对呼吸道选择性高，不良反应少，是哮喘首选的对症治疗药。 1、选择性2受体激动药沙丁胺醇（又名舒喘灵）本品对呼吸道的选择性较高，可以口服、气雾吸入或静脉滴注，均有较明显的支气管舒张作用，与异丙肾上腺素相近，作用时间更长。药动学 速效制剂，Tmax为1-3h，消除时间为2.7-5h。临床应用与评价 本品一般以气雾吸入给药，可迅速缓解哮喘急性症状；静注
4、或静滴的平喘效果并不比气雾吸入强，而作用时间短，不良反应较多见，因而不常采用，仅用于病情紧急需要即刻缓解气道痉挛者。不良反应 （1）骨骼肌震颤：好发部位为四肢和颜面部；（2）心脏反应：可见窦性心动过速（3）代谢紊乱：可引起血乳酸和丙酮酸升高，并出现酮体。；窦性心动过速（3）代谢紊乱：可引起血乳酸和丙酮酸升高，并出板书介绍 重点，10分钟 重点，30分钟现酮体。总之，本品安全性较大，可不进行血药浓度监测。特布他林（博利康尼）药动学 速效制剂，Tmax为1-4h，消除时间为3-4h。临床应用与评价 作用及应用同沙丁胺醇。克仑特罗强效选择性2受体激动药，气道扩张作用约为沙丁胺醇的100倍。气雾吸入约
5、5min起效，作用维持2-4h。口服后10-20min起效，作用维持6h以上。丙卡特罗气道平滑肌松弛作用强度与作用持续时间明显优于沙丁胺醇。不良反应发生率也较后者低。福摩特罗 本品为新型长效选择性2受体激动药，作用强而持久。吸入后1.7min起效，2h达高峰。作用持续12h左右。临床应用与评价 本品用于慢性哮喘、慢性阻塞性肺疾患以及儿童呼吸道症状的治疗。对夜间哮喘患者的疗效更佳。不良反应 与其他2受体激动药相似，有震颤、心悸、心动过速。 沙美特罗 本品为长效2受体激动药，作用可维持12h以上，比福摩特罗更长。临床应用与评价 适用于需长期用药的慢性病人，对夜间哮喘的疗效更好。其平喘疗效优于沙丁胺
6、醇、特布他林及茶碱类药物。2、非选择性2受体激动药多指第一代受体激动药，2选择性低，有作用和1作用，临床上一般只用于控制哮喘急性发作。重点重点 难点教案续页）异丙肾上腺素（又名喘息定）临床应用与评价 气雾吸入本品产生最大疗效的阈剂量为20g/次，盲目增加吸入量并不能增加疗效，只会引起心脏不良反应。不良反应 吸入量过大或频繁吸入可诱发心悸和心动过速，心力衰竭患者可致心脏骤停。长期反复应用可诱导低敏感性。肾上腺素 对与肾上腺素受体都有强大的激动作用，用于过敏性休克的急救，近年来有研究指出，肾上腺素的受体激动作用反能减弱其平喘效应。（二）茶碱类 药理作用与机制 促进内源性肾上腺素释放，间接导致支气管
7、扩张；抑制平滑肌内质网释放钙离子。茶碱具有呼吸兴奋作用。药动学及影响因素 （1）血药浓度与临床效果、副作用及毒性相关性极强；（2）血药浓度个体差异大；（3）安全范围小；（4）没有首过效应，生物利用度100%；（5）几乎不分布于脂肪组织；（6）原型从尿中排泄，所以肾功能低下时没有必要调节剂量；（7）年龄、吸烟、心肺疾患、甲状腺功能障碍、喘息的程度、药物相互作用对血药浓度都有影响。临床应用与评价（1）急性哮喘发作时，2受体激动药的吸入或注射为首选，同时可考虑氨茶碱静滴；（2）慢性期治疗的口服疗法 常采用持续性口服给药，从小剂量开始逐渐增加。目前临床应用的茶碱制剂有三种：（1）茶碱与不同盐或碱基的复
8、盐：这些制剂的水溶性明显增加，但口服后由胃肠道吸收并不增加，药理作用未见增强；（2）以不同基团取代N-7位所得的衍生物：这些制剂对胃肠道刺激较小，口服后易耐受，但药理作用不及茶碱强；简述，10分钟板书介绍难点，15分钟 重点（3）慢释放茶碱制剂：口服血浓度波动小，每日给药二次即能维持有效血浓度，适用于慢性哮喘病例，特别对夜间发作的哮喘病例更为适宜。不良反应及防治 茶碱的不良反应发生率与其血药浓度密切相关，超过20g/ml，发生毒性反应较多。用药时应严格掌握茶碱剂量，定时监测血浆药物浓度，及时调整茶碱的用量。氨茶碱 茶碱和乙二胺的复盐，口服疗效不及静脉注射，在急性哮喘发作或哮喘持续状态时经常静脉
9、注射控制症状。（三）抗胆碱药慢性阻塞性肺疾患（COPD）病人的副交感神经亢进，ACh分泌过剩，生成的cGMP增加，平滑肌收缩，同时受体数目减少。对于合并COPD的慢性哮喘患者特别是高龄哮喘患者，配伍使用抗胆碱药是有益的。用于治疗哮喘的抗胆碱药主要是M胆碱受体阻断药。异丙托溴铵（又名异丙阿托品）本品为季铵盐，口服后胃肠道难吸收，主要采用气雾吸入法，对过敏性哮喘的疗效较为满意，不良反应少见，对痰量及痰粘稠度无明显影响。二、抗炎性平喘药抗炎性平喘药包括糖皮质激素类平喘药和抗过敏平喘药（一） 糖皮质激素类平喘药是目前治疗支气管哮喘最有效的抗炎药物，也是哮喘持续状态或危重发作的重要抢救药。全身给药仅限于
10、：1、哮喘危急发作病例对受体激动药合用静脉注射氨茶碱疗效不显者。2、应用其他平喘药物疗效不佳的慢性哮喘病例，明显影响日常生活者。对糖皮质激素类抵抗性哮喘应早期停用本品。简述，5分钟板书介绍重点，20分钟新型吸入糖皮质激素类充分发挥了其气道抗炎作用，也避免了全身性不良反应，成为哮喘的第一线治疗药物。主要不良反应是声音嘶哑、口咽部念珠菌病等局部副作用。减少每日吸入次数、加用储雾器、采用不含载体粉的干粉吸入器、用药后漱口等均可减少局部副作用。（二）抗过敏平喘药由于起效较慢，主要用于预防哮喘的发作。色甘酸钠主要通过稳定肥大细胞的细胞膜，抑制肥大细胞释放炎性介质，起到防治哮喘发作的作用。可用于过敏性哮喘
11、的预防性治疗。一般认为该药特别安全，可以作为防治哮喘的一线药物，但需要8周的时间方能达到最大的疗效。其他抗炎症介质平喘药白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂已经上市，且已应用于临床。第2节祛痰药祛痰药能使痰液变稀、粘稠度降低，易于咳出。按其作用机制可分为恶心性祛痰药、刺激性祛痰药、粘痰溶解药三类。乙酰半胱氨酸（痰易净） 属粘痰溶解药，它对DNA无作用（?），对脓性痰的粘稠度几无影响，故对支气管扩张症、肺炎等引起的脓性痰几无疗效。对气管插管引起的痰栓塞特别有效。对DNA纤维也有裂解作用，所以无论对白色粘痰或脓痰均可产生溶解效应，作用较强。对支气管哮喘患者慎用或禁用，对老年患者、严重呼吸道阻塞患者
12、慎用。脱氧核糖核酸酶 吸入后能使DNA解聚，从而降低脓性痰的粘稠度。简要讲述，板书，10分钟溴己新（必嗽平） 直接作用于支气管腺体，促使粘液分泌细胞的溶酶体酶释出，降低粘液痰的粘稠性，为粘痰溶解药。本品适用于各种支气管炎、肺气肿、支气管扩张等有粘痰不易咳出者，尤其对白色粘痰效果好，而对有脓性痰应与抗感染药物合用。对胃溃疡患者慎用。愈创木酚甘油醚 属于恶心性祛痰药，并有较弱的抗菌作用。用于慢性支气管炎、支气管扩张等，无明显不良反应。第3节镇咳药咳嗽反射弧包括4个环节：（1）呼吸道神经末梢感受器；（2）传入神经；（3）延髓咳嗽中枢；（4）传出神经。从广义上讲，凡能抑制咳嗽反射弧中的任何一个环节的药
13、物，都具有镇咳作用，按其作用和机制不同分为两大类。一、 中枢性镇咳药可待因 对延髓的咳嗽中枢有选择性抑制作用，适用于剧烈的干咳，对胸膜炎干咳伴胸痛者尤为适用，易产生成瘾性。右美沙芬 镇咳作用与可待因相等或稍强，无镇痛作用，口服后15-30min起效，作用持续3-6h。其优点是无成瘾性。对伴有疼痛的咳嗽疗效不及可待因。右美沙芬可引起嗜睡症状，驾驶汽车者或操作机器者要小心，对妊娠妇女、严重高血压患者、有精神病史者禁用。喷托维林（咳必清） 对咳嗽中枢具有直接抑制作用，兼有轻度阿托品样作用和局部麻醉作用。镇咳作用强度只有可待因的1/3。无成瘾性，不良反应少见。适用于上呼吸道感染引起的无痰干咳和百日咳等
14、，因具有阿托品样作用，青光眼患者慎用。苯海拉明 对咳嗽中枢具有直接抑制作用，对其他镇咳药疗效不佳的病例，本品往往可收到较好的疗效。一般只宜短期使用。、板书介绍重点，15分钟二、外周性镇咳药凡通过抑制咳嗽反射弧中感受器、传入神经或传出神经任何一个环节而发挥镇咳作用者，均归入此类。有些药物兼有中枢和外周两种抑制作用。苯丙哌啉 本品阻断由肺-胸膜的牵张感受刺激而产生的肺迷走神经反射，还有平滑肌解痉作用,镇咳作用较可待因强2-4倍，且毒性小,无呼吸抑制作用，不引起便秘，为一较好的镇咳药，用于多种原因引起的咳嗽。苯丙哌啉对口腔粘膜有麻醉作用，产生麻木感觉，需整片吞服，不可嚼碎。第4节 呼吸兴奋药呼吸兴奋
15、药直接或间接延髓呼吸中枢，用于防止或治疗肺泡低通气的药物。用药后可以提高动脉血中氧分压和降低CO2分压，改善呼吸功能。急性呼吸衰竭，呼吸兴奋药的治疗是有限的。但慢性呼吸衰竭的长期治疗，应用呼吸兴奋药有一定的价值。尼可刹米（可拉明） 本品能直接延髓兴奋呼吸中枢和通过刺激颈动脉球化学感受器反射地兴奋呼吸中枢，从而使呼吸加深加快。静脉注射作用最明显。安全度较大，治疗量时常见面部刺激征，剂量过大可兴奋脊髓引起惊厥。最佳给药方法是静脉注射20mg/kg，经稀释后在15min内注完，每2h一次，连续给七个剂量。本品易产生快速耐受现象，连续注射7个剂量后可见呼吸兴奋作用明显减弱。多沙普仑 本品直接兴奋呼吸中
16、枢，呼吸兴奋作用较强，安全范围较大。本品的疗效优于其它呼吸兴奋药，为目前最有效最安全的呼吸兴奋药。洛贝林（山梗菜碱） 本品通过刺激颈动脉体与主动脉体的化学感受器，反射性地兴奋呼吸中枢。呼吸兴奋作用较弱且短暂。因安全范围较大，过量不易出现惊厥，临床常用，但其疗效不可靠。（教案末页）小 结通过抗菌药物的临床药代动力学、治疗药物监测、抗菌药物临床应用的基本原则及抗菌药物的临床应用这四节的学习，学生掌握了抗菌药物的体内过程，掌握了其药效学和药动学特点，掌握了抗菌药物临床应用的基本原则，熟悉了各种抗菌药物的药理作用和临床应用，掌握了各种抗菌药物的不良反应及防治。复习思考题，作业题1. 抗菌药物临床应用的基本原则有哪些？2. 青霉素的药理作用有哪些？3. 四代头孢菌素临床应用有何不同？4. 氨基糖苷类药理作用如何？实施情况及分析课堂气氛活跃，教学效果良好
