1、通常皮肤（近线圈处）信号最高，而深层关节区域（远线圈处）信号则下降。3咸像扫描方位的设定 关节MRI 扫描时，一般应该同时进行正交三个方位的扫描，以获得全面立体的诊断信息。肩关节MRI检查中，推荐首先进行水平横断扫描（图24-1-3），其扫描范围应上自肩锁关节水平，下达关节盂下缘。横断面图像最有利于关节盂唇病变的诊断，并有助于显示肩胛下腱以及冈下肌腱的病变。肩关节的冠状面和矢状面扫描定位应该在横断面图像上进行。选择显示了冈上肌腱长轴的横断面图像，平行于冈上肌腱长轴扫描即获得肩关节的冠状面，垂直于冈上肌腱长轴扫描即获得矢状面（图2 4-1-4）。由于这种冠状面和矢状面与标准轴位均存在一定的角度，
2、所以又分别被称为斜冠状面和斜矢状面扫描。斜冠状面图像最有利于观察冈上肌腱和上方盂唇的病变，而斜矢状面图像最有利于显示喙肩弓和同时显示肩袖的4个组分。4成像序列的选择 MRI成像序列众多，在骨关节系统成像中如何选择呢？一般应该遵循以下3个原则：骨关节系统受生理运动（如呼吸、心跳）的影响较小，可以接受皎长时间的扫描，因此速度不是选择的主要决定因素；骨关节构造较为复杂，组织较为多样，而且感兴趣结构多较细小，因此需要高且织对比度、高空间分辨力扫描；每种关节结构都可能有其最佳的成像设定，因而最好应该结合临床情况合理选用特定的序列。具体到肩关节MRI成像，由于SE序列具有最可靠和最容易解释的图像对比，同时
3、又具有良好的信噪比，因此还被广泛应用，尤其是被用作标准序列进行TIW1的扫描。SE（TSE）的图像对比和SE序列相当，又可以极大的缩短扫描时间，因此也被广泛应用于肩关节的扫描中，尤其是作为SE序列的替代进行T2Wl或者双回波加权像的扫描。当然，考虑到FSE（TSE）序列的特性，一般不选用太长的回波链（5-7个）以减少细节模糊现象，同时经常和脂肪抑制技术联用以抑制相对亮的脂肪信号。SE或FSE的双回波成像可以同时获得质子加权像（ PDWI）和T2WI，在肩关节中也应用较多。脂肪抑制的FSE PDWI显示肩梯度回波序列（GRE）主要应用于肩关节的盂唇，其中较长TR、中等 TE的T2。WI为显示盂唇
4、病变的较好手段。对于肩袖病变，与SE或TSE T2WI比较，GRE T2。WI虽然可以增加诊断敏感性，但同时显著降低了特异性，因而并没有被常规应用。3DGRE序列最大的优点是可以获得比2D扫描更薄的层厚，理论上可以更好地显示盂唇病变，但临床实际中很少应用。 从病变诊断的角度，在选用肩关节扫描序列时，特别要注意冈上肌腱的“魔角现象”。在MRI成像中，由于正 常肌腱极短的T2值，理论上在所有序列中均应该表现为明显低信号。但是，如果当肌腱长轴和主磁场之间存在55。左右的夹角时，即所谓的“魔角”，肌腱的 T2值则会显著的增大。这种T2值的增加将会导致肌腱在短TE时间（20ms）的序列中表现为中等信号，
5、如常用的SE TIWI，PDWI，梯度回波图像等；但不会影响肌腱在长TE序列中的低信号表现，如常用的SE T2WI和FSE T2WI 等（图2 4-1-6）。在肩关节仰卧中立位冠状面MRII 扫描时，冈上肌腱和主磁场之间恰好形形成约55。的夹角，从而会受到“魔角现象”的影响。因此，利用斜冠状面诊断冈上肌腱撕裂（约占袖撕裂的90%）时，主要应该依靠长TE序列进行诊断，短TE序列上的中等高信号并不能作为诊断依据（图24-1-7）。5成像参数的设定 众所周知，MRI成像中，图像信噪比、空间分辨力和扫描时间存在一种矛盾的动态关系，而这三者正是决定扫描参数的主要指标。笔者认为，对于骨节系统而言，选择参数
6、时首先应该保证足够的空间分辨力，其次考虑图像信噪比，最后才考虑扫描时间的长短。对于肩关节MR1而言，为了保证足够的空间分辨力，FOV应该选择在160mm以下，层厚选择在3-4mm，像矩阵至少在256 X192以上。 6成像伪影及其处理 肩关节MRI检查中，常见的伪影主要为运动伪影和卷褶伪影。运动伪影的主要原因为呼吸运动经胸壁传导。可以采用以下方法预防和纠正：患肢与胸壁隔开一定的距离，以隔断呼吸的传导。改变相位编码的方向：多数呼吸运动的传导发生在左右方向，若采用头足相位编码方向就可以减轻运动伪影。预饱和技术：采用宽的预饱和带尽量饱和胸壁，可以消除呼吸运动的影响。卷褶伪影的原因主要是FOV过小。由
7、于采用更大的FOV 并不可取（降低了空间分辨力），因而一般使用相位编码方向过度采集技术或者预饱和技术（在可能被卷褶的区域设置预饱带）进行纠正。三、 肩关节MRI造影技术1.关节MR1造影的分类 关节MRI造影是借用常规X线关节造影的技术，向关节腔内引入MRI对比剂以增加关节内结构对比的一种检查方法。依据引入对比剂的方式，可以分为直接法关节MRI造影和间接法关节MRI造影。直接法关节MRI造影：刺关节腔，向关节腔内注射对比剂目前，向关节腔内直接注射的对比剂主要有两种，即稀释的Gd-DTPA溶液和纯生理盐水，分别称为Gd-DTPA 关节MR1造影法和生理盐水关节MRI造影法。间接法关节MRI造影：
8、静脉内注射MRI造影剂（如Gd-DTPA），关节运动10min 之后，造影剂就可以通过关节滑膜扩散至关节腔内并与原有的关节液混合，这样不用穿刺关节腔也可以获得造影效果。目前，以Gd-DTPA关节MRI直接造影法应用最为广泛。这种方法的优点有，可以随意控制关节囊的扩张程度。造影后进SE TIW1 扫描，关节液为高信号，与传统X线关节造影的对比类似。脂肪抑制SETIWI 扫描非常容易判断有无对比剂向关节外的外溢。当然，这种方式也有其固有的缺点：需要穿刺关节腔，有一定的技术要求。节内注射Gd-DTPA，增加了药物成本。尽管世界范围内均在广泛应用这种技术，但关节内直接注射Gd-DTPA的安全性尚存在一
9、定的争论。尽管极为罕见，但也可能出现如关节感染等并发症。至于生理盐水MRI直接造影法，虽然其相对安全和费用低廉，但以下这些缺陷导致其应用受限：造影后需要进行T2WI或T2WI 扫描，时间相对更长且图像信噪比较差；由于不能区分关节外的液体是固有的还是从关节腔内溢出的（两者均为高信号），因此不能准确判断关节囊是否破裂。间接法关节MRI造影不用穿刺关节腔，技术上更为简单，但也没有在临床上广泛应用，原因如下：造影剂只能通过滑膜扩散入关节腔，并不能控制其进入量，因此不能随意控制关节囊的扩张程度。通常而言，关节囊的扩张程度只能取决于原有的关节积液量。关节周围滑囊及很多组织也可以正常强化，这样则使判断有无关
10、节液的外溢变得困难。2直接法肩关节MRI造影 这里主要讨论Gd-DTPA 关节MR1直接造影法。a.对比剂的组成：主要为Gd-DTPA稀释溶液，合适的钆浓度为2 6mmol/L（相当 于1- 3ml Gd-DTPA 用生理盐水稀释至250ml时的浓度）。对比剂的用量为12-15ml。笔者常规应用5ml 5%的利多卡因和10ml稀释好的Gd-DTPA溶液混合使用。如果想同时进行 X线关节造影或CT造影，则可以混合使用5ml含碘造影剂、5ml 5%的多卡因和5ml稀释的Gd-DTPA溶液。笔者的经验显示，关节内注射利多卡因可以暂缓解患肩的疼痛，从而使患者更好配合检查。b.肩关节穿刺：可以采用多种途
11、径，笔者选择透视引导下经前上方穿刺。患者仰卧，患侧上肢置于体侧并取外旋位，透视下用金属针确定穿刺点，穿刺点位于肱骨头内上1/4 象限的边缘，其高度约平喙突下缘水平（图24-1-8）。不用进行局麻，皮肤消毒后直接利用20 ml注射器穿刺，针尖进抵肱骨头时有明显阻力，此时轻度内旋患侧肩关节，针尖顺势可进入关节囊。注射对比剂时要避免将空气注入关节腔内，以免引起磁化率伪影。如果肩关节腔内的积液显著，则应该先抽吸。c.造影后的MR1检查：注射对比剂后，充分活动肩关节，然后进行TIWI 扫描，一般选用脂肪饱和抑制的SE序列，常规扫描横断面、斜冠状面和斜矢状面。MRI 扫描与注射对比剂的时间间隔不要超过50
12、min。d.如果注射后不能及时进行 MRI 扫描，对比剂内可混合少许糖皮质激素，以延缓滑膜的吸收。e.防止感染：关节穿刺应该特别注意无操作，但不需要使用预防感染的药物。3间接法肩关节MRI造影一通过肘前静脉注射单倍剂量的Gd-DTPA溶液（0.Immol/kg）后，让患者充分活动患侧肩关节，时间至少10min以上，这样不但可以加速造影剂通过滑膜的扩散过程，也可以促使造影剂在关节腔内的分布更为均匀。之后，常规进行SE序列的TIWI扫描。 4肩关节MRI造影的适应证 肩关节MRI造影主要应用于两个方面，即肩关节盂唇损伤和肩袖损伤。a.对于盂唇病变，笔者推荐常规进行肩关节MRI造影。这是因为，肩关节
13、腔通常处于塌陷状态，塌陷的关节囊与盂唇重叠，严重影响诊断。通过向关节腔内引入对比剂而扩张关节囊，则可以更容易地显示盂唇的病变（图2 4-1-9）。但急性或亚急性脱位（1-2 周）则为例外，此时关节腔内的积液量通常较多，不用人为注射对比剂就可以获得关节造影的效果。b.在肩袖病变时，MR1造影有助于明确有无肩袖撕裂（图24-1-10）、区分严重的腱炎和撕裂、区分小的全层撕裂和大的部分撕裂、同时也是判断肩袖修补术后有无再次撕裂的最好手段。四、 肩关节MRI增强扫描技术肩关节创伤性病变一般不需要进行血管内增强扫描。增强MRI 般仅限于感染性病 变、肿瘤性病变以及部分滑膜病变。在评价关节滑膜增生性病变时
14、，血管内注射造影剂后应该立刻扫描，以避免造影剂向关节腔内的扩散，从而能够更准确地区分强化的滑膜和不强化的关节液。五、 肩关节MRI检查的建议方案理论上说，在关节MRI检查时，应该根据不同的临床情况而设计专门的、有针对性扫描方案。但是，关节结构极为复杂，各种结构的病变表现常相互重叠并同时存在，临床医师的诊断水平又参差不齐，因此很难做到所谓“针对性”的MRI检查。从这个角度考虑，笔者认为，方案设计中首先应该体现MRI 全面诊断的优势，即不但要证实临床医听发现的问题，而且还要尽可能不遗漏那些没有引起临床医师重视、但可能是引起患者症状的问题，真正做到对各种关节疾病的全面诊断。基于上述观点，笔者提出了2
15、个肩关节MRI 常规方案，其使用设备均为高场强（1.5T） MR仪。在中低场强设备中，由于图像信噪比会有所下降，所以应该适当调整扫描参数，调整的原则首先保证图像的空间分辨力，其次是图像信噪比，最后才考虑扫描时间的长短。a.方案一（表 2 4-1-1） 适用于不准备进行肩关节造影MRI检查的患者。对于怀疑肩关节不稳者，笔者不推荐使用这种方案。表24-1-1 肩关节MRI 常规方案b.方案二（表 2 4-1-2） 适用于所有进行肩关节造影MRI检查的患者。由于扫描时间的限制，不常规进行造影前的MRI 扫描。六、 肩关节MRI 特殊扫描技术在肩关节MRI检查中，有一种被广泛应用的特殊体位扫描，即外展
16、外旋位（abduc-tion and external rotation, ABER）斜榴叫J：；I描。ABER斜轴面主要应用在肩关节MRI影中，一般完成仰卧中立位的MRI造影扫描后就立刻进行。患者仰卧，将患侧上肢的手掌枕于头下并手心朝上即构成ABER 位（图24-1-11）；如果患者不能忍受此位置，则允许将患侧上肢手背搁置于额部上方，手心朝上。扫描序扫描序列一般选用脂肪饱和抑制SE TIWI，采用双方向定位，即扫描平行于肱骨长轴并垂直予肩峰（图24-1-12）。与常规仰卧中立位比较，ABER斜轴位由于模拟了典型前方脱位的体位，可以更好的显示前下方盂唇病变（图24-1-13），尤其是诊断前下盂
17、唇的不全撕裂。同时，ABER斜轴位使肩关节后上方间隙获得充分扩张，从而更容易诊断后上肩袖成分的撕裂（图2 4-1-4）以及后上盂唇的撕裂。临床上，并不是每个患者均能完成BER斜轴面扫描。这是因为，这种摆位通常使患肩疼痛感加重，而且部分患者因为恐惧感而拒绝配合。如前所述，关节腔内注射多卡因有助于这项检查的完成。（郑卓肇）第二节 肘关节的MRI检查一、 MRI相关的肘关节解剖特点为了获得理想的肘关节MRI成像，必须注意以下两点，肘关节相对较小，但其结构较为复杂，这种解剖上的特点要求高质量的MRI检查。肘关节创伤性疾病为MRI的主要适应证，其中以网球、球等运动引起的创伤最多。为了使MRI检查更具具针
18、对性，操作人员应解肘关节的基本生物力学机制和损伤机制。在分析肘关节MRI图像时，需要特别注意以下两种可能误为病变的正常情况：肱骨小头和肱骨外上髁之间正常存在一个无软骨覆盖的凹陷区，MRI图像上此区域常常表现为局部不光滑（图24-2-1），不要误诊为剥脱性骨软骨炎。尺骨半月切迹底部有一正常的横行无软骨嵴，在MRI矢状面上表现为软骨中断，代以脂肪或骨信号，宽高均约4mm，不要误诊为病变（图24-2-2）。二 、肘关节MRI 常规成像技术1.受检者的体位 进行肘关节MRI检查对，应该依据患者的配合程度以选择扫描体位。仰卧位通常为首选的检查方位，这也是最为舒适的检查体位。嘱患者仰卧，患侧上肢自然伸直置
19、于躯干旁，掌心朝上，掌背下方适当垫高（使上肢处于同一平面），并采用合适的固定装置（如小沙包、捆绑带等）进行良好的固定。摆位时，肘关节应该尽量靠近主磁场中心，但不要和躯干直接接触，以避免呼吸运动的传导。少数情况下也可以采用俯卧位或侧卧位扫描。让患者俯卧或侧卧，将患侧手臂伸向头上，在肘关节伸直的状态下扫描。这种体位可以使肘关节位于主磁场的中心，从而增加图像的信噪比，但是会增加患者的不舒适感，一般不能坚持较长时间的扫描。当患者的肘荚节因凳滦噶確蝴嚣丽导致伸一直显著受限时，则一般采用俯卧位，肘关节伸向头上，于90。屈曲位进行MRI 扫描。2.线圈的选择和定位 肘关节MR1检查需要高的图像信噪比和空间分
20、辨率，因此局部表面线圈是必不可少的。目前并没有专用的肘关节扫描线圈，一般选用一些直径较小的通用表 面线圈。笔者一般使用SIE-MENS 公司的包裹式表 面线圈（CP Flexcoil，Small），包绕整个肘关节，线圈中心位置通常定位于内外上髁连线水平（图24-2-3）。一般只进行单侧肘关节的MRI检查。3咸像扫描方位的设定 肘关节的M田检查应该包括横断面、冠状面和矢状面三个方位。通常先进行横断面扫描，范围上自肱骨千骺端，下达桡骨结节。冠状面和矢状面均应在横断面图像上定位，冠状面扫描应该平行于肱骨内外上髁的连线，而矢状面扫描应该垂直于M骨内外上髁的连线（图24-2-4）。4.成像序列以及成像参
21、数的选择SE芋列或FSE（ TSE）序列为肘关节MRI 扫描主要序列。从图像对比度以及扫描时间上虑，一般SE序列只用作TIWI，而短回波的FSE序列作为SE序列的替代进行2Wl或双回波扫描。SE TIWI显示解剖结构层次较为清晰，同时对骨髓病变也具有比较高的敏感性，包括骨髓浸润性病变以及软骨病变诱发的软骨下骨髓水肿等。而FSE序列的T2WI或双回波图像则一般加用脂肪饱和抑制，以减轻脂肪高信号对病变的影响，同时也使一些病变更加醒目。如前所述，肘关节MRI的完整检查需要进行三个位的扫描，但实际工作中，为了节约扫描时间，一般只在某一方位（如冠状面）单纯进行SE TIWl，其他方位则通常进行双回波扫描
22、，以质子权重像替代SE TIWI。STIR序列经常被用于肘关节的MRI扫描，尤其是在中低场机器中或脂肪饱和抑制效果不佳的病例中。STIR序列有助于发现细微的创伤以及骨髓病变（图24-2-5）。梯度回波序列（GRE）在肘关节中很少宜用。这是因为，目前GRE序列的应用主要集中于纤维软骨（半月板、盂唇、三角软骨）和关节透明软骨，但肘关节的半月板过于小、透明软骨又太薄，目前的空间分辨力常常难以准确显示其病变，因而并没有获得足移的重视。进行扫描参数设定时，首先应该保证图具有较高的空间分辨力，这样才不会遗漏关节的细微病变。一般FOV设定为120160mm，层厚3-4mm，矩阵 256 192以上即可以满足
23、肘关节MRI的诊断要求。三、 肘关节MRI造影检查肘关节MRI造影的价值不像肩关节M造影那样明确，因此临床中较少进行应用。一关节只进行直接法造影，直接穿刺肘关节，注入10ml Gd-DTPA稀释溶液（浓度为2-6mmol/L），也可以注入7ml Gd-DTPA稀释溶液和3ml碘造影剂的混合溶液，后者则可以获得传统的X线关节造影图像。肘关节MRI造影可以扩张关节囊、显示关节囊隐窝、并可以更好地显示关节表面的软骨以及侧副韧带的深层结构，可能对下列病变有一定的潜在价值：关节内游离体的显示；局限性软骨缺损；侧副韧带的部分裂（图24-2-6）；判断剥脱性骨软骨炎病的稳定性。四、 肘关节MRI检查的建议方
24、案表24-2-1为笔者推荐的常规肘关节扫描方案，参数设定的前提是1. 5T 扫描仪（SONATA，SIEMENS），常规使用包裹性表面线圈。其他机型可参考该方案，并进行适当调整。第三节 腕关节的MRI检查腕关节相对较小，其结构众多而又极其杂，从而对MRI检查提出了极高的技术要。从成像角度上说，这种细小而复杂的结构要求高空间分辨力扫描，而为了达到这种描要求，腕关节MRI对硬件设备的要求也提高（最好是中高场设备）。在一定程度，腕关节MRI检查对硬件设备的高要求限了它在临床上的应用，使其明显滞后于其向大关节。随着MRI设备的不断进展，MRI图像质量的不断提高，腕关节MRI在术上将更容易实现，从而应用
25、也将更加广泛。一、 腕关节MRI 常规成像技术1.受检者的体位 腕关节可以采用以下2种体位接受MRI检查：1） 仰卧位：上肢伸直置于体侧，掌心向上或向下。这种体位最大的优点是舒适，患者能够很好配合较长时间的MRI检查。但是，由于手腕置于主磁场的边缘部位，需要MR1设备具有偏中心FOV 扫描能力，同时图像的信噪比也会有所下降。2） 俯卧、手头上位：患者俯卧，患肢头上位伸直，掌心朝下固定。这种体位可使患侧腕关节置于主磁场的中心，从而增加图像信噪比，但缺点是舒适感较差，扫描时间过长时容易出现运动伪影。1. 如果需要同时进行双侧腕关节MRI检查，则常采用俯卧、双手头上位。这种双侧对扫描最适用于评价早期
26、类风湿关节炎，另外也常用于单侧下尺桡关节半脱位。2.线圈的选择以及定位 腕关节的MRI诊断需要高质量的图像，因此高信噪比表面线圈是必不可少的。依据设备厂家的不同，可选择的表面线圈种类众多，笔者常规使用SIEMENS 公司的包裹式表面线圈（CPFlex Coil，Small），线圈中心通常 定位于桡骨茎突水平（图24-3-1）。对于压痛点局限或局部肿物的患者，可）（黏附一个维生素E胶囊作为定位标记，线圈中心也就定位于此水平。如果双侧腕关节同时扫描，如在早期类风湿性关节炎的增强扫描中，应选用相对更大的表面线圈或头线圈，增大扫描野（牺牲部分空间分辨力），最好同时包括腕关节、掌指关节和各个指间关节，以
27、便全面观察病变分布。3.成像扫描方位的设定 腕关节常规进行正交三方位的MRI 扫描。冠状面通常是观察三角纤维软骨复合体和腕骨间韧带最重要的方位（图24-3-2），矢状面，矢状面则是分析腕关节不稳定的主要方位（图24-3-3），而横断面则主要用于分析腕管综合征以及下尺桡关节的不稳定（图24-3-4），对于肿瘤性或感染性病变，则需要综合以上三个扫描方位共同分析。4.成像序列以及参数的选择 SE序列和FSE序列是腕关节MRI最常应用的序列。同其他大关节一样，临床上比较 可行的办法是进行SE TIWI和FSE T2WI 扫描，后者还经常和脂肪饱和技术联用（图24-3-5）。由于扫描时间的限制，上述2种
28、序列一般只进行2D成像，但由于其最薄层厚一般在3mm以上，因而并不足以显示很多腕关E节结构（如月骨、三角韧带、关节软骨、掌侧和背侧桡尺韧带等）。STIR序列也被经常应用，其对骨髓病变以及软组织病变的高敏感性是突出的优点，但缺点是扫描时间较长和图像信噪比较低。GRE序列在腕关节MRI中获得很大的重视，尤其是3D 扫描技术。3D 扫描突出的优点是可以获得无间隔的薄层图像（1mm），这点对于显示细小而又复杂的腕关节结构非常有效。从临床实用角度，偏Tl权重或者偏T2*权重的3D序列均可应用（图24-3-6），后者对于三角纤维软骨盘病变的定性可能更有帮助。3D GRE 扫描也有其固有的缺点，如扫描时间相
29、对更长，磁化率伪影更重，软组织对比，尤其是韧带的对比不如SE和FSE序列清晰等。三角纤维软骨复合体是腕关节MRI 关注的重点之一。选择扫描序列时，应该选择短TE时间的序列（如SE TIWI，FSE PDWI以及GRE）重点观察其形态变化，而选择长TE的序列（FSE T2WI）或STIR序列或T2*WI重点观察其信号的变化。理论上，正常三角纤维软骨盘在所有序列上都应该表现为低信号。但是，如果采用上述短TE序列扫描，很多无症状腕关节的三：角纤维软骨盘都会出现信号异常增高，这种异异常信号虽然被认为是退变性改变，但并不具有明确的临床价值。 目前，一般认为FSE T2WI或STIR序列或T2*WI显示的水样信号异常才代表撕裂或穿孔（图24-3-7）。从扫描参数上，腕关节MRI要求的是高空间分辨力扫描，在全身主要大关节中也是要求最高的。如在2D 扫描时，FOV 般设在80 -120mm，层厚3mm，扫描矩阵 256X256 才能满足诊断要求。二、 腕关节MRI造影技术传统X线腕关节造影是一种非常有效的诊断方法，应用非常广泛。腕关节MRI造影应用则相对较少，主要用于诊断三角纤维软骨复合体撕裂，其效价比尚待进
