1、二级甲等医院评审应知应会第一章 等级医院评审相关知识 2第二章 员工如何应对检查 6一、对员工的要求 6二、如何快速准备医院等级评审 6三、获取医院评审信息的渠道 6四、如何应对检查者提问 7五、如何应对模拟案例的检查 7六、如何应对评审专家的文件审查 8七、迎检准备中对全院人员的要求 9八、评审细则中要知晓率100%的条款 9九、了解检查方法 10十、其他医院应对检查的体会 10第三章 员工重点记忆内容 12一、医院文化 12二、重要应急处理 14三、医院公开项目 17四、党务院务应知应会 17五、重要电话号码 19六、危急值报告项目及范围 19第四章 护理应知应会 24一、医疗应知应会 2
2、4二、临床工作人员应知应会 55三、护理应知应会 59四、感染管理应知应会 80五、输血应知应会 91六、医保应知应会 92七、改进住院流程应知应会 93八、费用管理应知应会 95九、人事管理应知应会 96十、后勤应知应会 101第一章 等级医院评审相关知识1医院评审的概念医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价以确定医院等级的过程。2评审的目的是什么?通过医院评审，促进构建“目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率”的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准
3、化分级管理。3新一轮医院评审标准：卫生部医院评审暂行办法；卫生部2012年版二级综合医院评审标准及二级综合医院评审标准实施细则等。4本周期评审的特点是：(1)评审的原则：政府主导分级负责，社会参与，公平公正。(2)评审的方针：以评促建，以评促改评建并举，注重内涵。(3)评价的方式：书面评价医疗信息统计评价现场评价，社会评价。5评审的主题是：质量、安全、服务、管理、绩效。6评审的方法有哪些?评审采用聚焦法、追踪法和运用质量管理(PDCA)原理、诊断相关分组DRGS评价以及逐项检查、文档检查、数据分析、人员访谈、明查暗访等。聚焦法：聚焦到容易出问题的地方和病例。即对重点科室、重点疾病、重点人群进行
4、检查和评价。在二级医院标准中，主要聚焦到33个核心条款。追踪法：是一种的方法学，包括个案追踪和系统追踪。PDCA循环管理法则：即计划实施检查处理不断循环诊断相关分组DRGs评价：通过分类比较，评价医院的服务能力、服务效率、服务质量。7PDCA循环管理法则：Plan计划：分析现状，提出问题，诊断原因，改进计划。Do执行：成立组织，明确分工，运行程序记录。Check检查：收集资料，满意程度，检查评价纠正措施，预防措施。Act处理：积累经验。全面推广，持续改进。8什么是系统追踪?系统追踪是跟随系统，体现系统管理的思想，评价医院对医院标准与要点的遵从程度（即：评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作
5、规程的执行力）。如药物治疗管理-如何处理好各个药物治疗管理功能，包括药物的甄别、采购、运输、分类、调配、处方、医嘱、使用等环节。考察医院的管理系统是否健全、配套、周密有无疏漏。9什么是个案追踪：是跟随病人，以医院的服务理念，从病人实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务质量、环境、设施；通过追踪个别病人在医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的贯联性；评价病人在接受诊疗服务过程中注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制的实施。10二级综合医院评审标准实施细则中核心条款是什么?为保持医院的医疗质量与患者安全，对哪些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款且若未达到合格以上
6、要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志，共33条。11.医院评审周期为4年。12医院评审检查方法采取“追踪检查”、“集中检查”、“现场检查”、“文档检查”、“人员访谈”、“数据信息检查”等。13医院在提交评审申请材料前，初评应当开展不少于6个月的自评工作。复评应当开展不少于12个月的自评工作。14新建医院在取得医疗机构执业许可证，执业满3年后方可申请首次评审。15各级医院评审结论分为:甲等、乙等、不合格。16卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。17医院整改期后卫生行政部门如何判定评审结论?医院整改期满后未在规定时间内提
7、出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。18. 医院在评审过程中出现哪些情形，应终止评审?(1)有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；(2)违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；(3)省级卫生行政部门规定的其他情形。19医院在评审过程中出现哪些情形，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格?(1)提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；(2)有群
8、众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的：(3)借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；(4)存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；(5)省级卫生行政部门规定的其他情形。20二级甲等综合医院评审结果要达到什么要求? 项目类别第一章至第六章基本标准核心条款CBACBA甲等90%60%20%100%70%20%21通过医院等级评审达到哪“三个转变、三个提高”? (1)三个转变：A、发展方式上要由规模扩张型向质量效益型转变；B、管理规模上从粗放的行政化管理向精细的信息化管理转变；C、投资方向上从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平；(2)在“三个
9、转变”的基础上实现“三个提高”： 提高效率、提高质量、提高待遇。第二章 员工如何应对检查一、对员工的要求1牢记本人岗位职责，本岗位相应制度；2熟知本岗位质量标准或改进方法；3知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求；4值班人员(含总值班)做好应急考核和处理问题能力考核的准备；5接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意率95；6仪表端正、服装整齐，挂牌规范、文明礼貌、准时上班；7.做好应急电话考核和模拟案例检查的准备；8正确掌握灭火器材的使用方法；9全员正确掌握徒手心肺复苏技术；10全员正确掌握六步洗手方法。二、如何快速准备医院等级评审1认真学习等级医院评审标准卫生部二级综合医院评审标准实施细则
10、分核心指标(否决指标)，C类指标(基本准人标准)和B、A类指标(评分标准)，各申报医疗机构在核心指标通过的同时，C、B、A类指标达标。2理解等级医院检查方法三类指标中，每项“评审内容”包括若干“检查要点”，运用PDCA循环管理法则进行评价，具体评分方法如下：A：有计划、制度和规范、全部实施、检查总结反馈，并持续改进。B：有计划、制度和规范、全部实施、开展检查，但无持续改进。C：有计划、制度和规范、已开展实施但无完善。D：无计划、制度，或有计划、制度未实施。三、获取医院评审信息的渠道1二级综合医院评审标准、二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)已下发到科室，由科室组织学习；2可到医院创建办
11、咨询。四、如何应对检查者提问1保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。2只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。3在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。4必要时可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件等方式来帮忙回答问题不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。5回答问题时可以参照政策尽可能举出制度或流程以支持你的答案。6在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。7在
12、评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。8要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。9科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。五、如何应对模拟案例的检查1要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。2模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行一次相互配合的演练让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的操作。3模拟人与真人感觉不一样，但在考核过
13、程中一定要把模型当成真人来对待，严格遵循治疗规范和院感的相关规定。4被考者需要对抽到的疾病诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。5被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说呼吸机故障时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查者提出患者血压异常一定要有所反应，采取积极的措施。6时刻要注重病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。7案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理(详见医疗纠纷处理办法流程)。8案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。
14、9各个后勤保障部门，包括设备、水电、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。六、如何应对评审专家的文件审查1科室内的备查资料要放在全科室人员均可触及的位置。2全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。3检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。4在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。七、迎检准备中对全院人员的要求1.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。2.牢记本人岗位
15、职责、牢记本人岗位相关制度。熟知本岗位质量标准和质量改进的方法。3.接受对领导、医院现状的满意度调查、合同制待遇（五险一金）等访谈，保证满意度95%。4.全员正确掌握灭火器的使用方法。5.全员正确掌握心肺复苏技术。6.全员正确掌握七步洗手法。八、评审细则中要知晓率100%的条款1.开展全员应急培训和演练，员工相关应急预案与流程知晓率100%。2.有职业暴露的应急预案，处理流程明确，相关人员知晓率100%。3.传染病防治知识与技能考核合格率100%。4.传染病处置流程知晓率100%。5.有危险品溢出与暴露的应急预案，相关人员知晓率100%。6.病理采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本
16、交接的相关规定及流程知晓率100%。7.有医疗安全不良事件的报告制度及流程，医护人员知晓率100%。8.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100%。9.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置知晓率100%10医护人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率95%,手卫生知晓率100%。11.医院员工对不良事件报告制度知晓率100%。12.优质护理的目标和内涵，护理人员知晓率100%13.对本岗位相关的法律法规知晓率100%14.管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。九、了解检查方法(一)各医院先按新标准自评、改进，递交书面报告；将本院信息系统与“国家优质医院任务指
17、标信息系统”对接，获取医院相关数据或指标；(二)现场检查主要查管理，是对自评结果和统计评价的一种复核，重点复核“自评A”项目；(三)采用追踪方法，检查对核心制度的落实与掌握、知晓情况，几乎不可能作假；(四)共分五个专家组，分别是行政管理组、医院服务组、医疗组、后勤、信息、设备管理组和护理组。检查不听医院汇报，首先根据评审标准让医院出示和提供相关的制度和材料，然后现场检查，访谈医务人员，其中重点访谈科主任。十、其他医院应对检查的体会(一)一定要做你所说的，记录你所做的。(二)检查横纵交集，条块结合，寻找线索，追踪到底；(三)追踪检查，随机问一个问题，全部串起来，涉及诸多部门、制度、应急预案，形成PDCA循环，现场进行多部门核实验证，还要有记录，不符合即为D；(四)凡事都应有责任部门、责任人，同时要有部门之间的协调与协作。在整改上既要注意微观改进，又要注意整体提高；对各种应急预案，如停电、火灾、信息瘫痪等要求知晓率很高，检查组随机问任何人；(五)此次检查严格防止作假，防止各制度执行不到位。要求凡事均要有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效，各相关部门一定要有一致的记录。
