1、高密度脂蛋白对冠心病有保护作用，其值降低者易患冠心病，高密度脂蛋白胆固醇与总胆固醇之比0.15，是冠状动脉粥样硬化有价值的预报指标。最近的研究发现，血清-脂蛋白Lp（）浓度升高（0.3g/L）也是冠心病的独立危险因素。8.糖尿病糖尿病是冠心病的重要危险因素。糖尿病患者发生冠心病的危险性比正常人高2倍；女性糖尿病患者发生冠心病的危险性比男性患者高3倍，且易发生心力衰竭、卒中和死亡。高血糖时，血中糖基化的低密度脂蛋白增高，使经低密度脂蛋白受体途径的降解代谢受抑制；同时高血糖也使血管内膜受损，加之糖尿病常伴脂质代谢异常，故糖尿病者易患冠心病。9.肥胖和运动量过少标准体重（kg）=身高（cm）-105
2、（或110）。体重指数=体重（kg）/（身高m）2。超过标准体重20%或体重指数24者称肥胖症。肥胖虽不如高血压、高脂血症、糖尿病那么重要，但肥胖可通过促进这三项因素的发生发展而间接影响冠心病。运动能调节和改善血管内皮功能，促使已患冠心病患者其冠脉侧支循环的建立，运动量少易致肥胖，因此应充分认识到治疗肥胖症的紧迫性和增加运动量的重要性。10.其他（1）饮酒：长期大量饮高度白酒对心脏、血管、肝脏等脏器的功能有损伤作用，可招致酒精性心肌病、肝硬化、高血压的发生；而适量饮低度数的有色酒（例如葡萄酒）可降低冠心病的危险性，因为饮酒可使高密度脂蛋白浓度增高。（2）口服避孕药：长期口服避孕药可使血压升高、
3、血脂增高、糖耐量异常，同时改变凝血机制，增加血栓形成机会。（3）饮食习惯：进食高热量、高动物脂肪、高胆固醇、高糖饮食易患冠心病，其他还有微量元素的摄入量的改变等。冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，而动脉粥样硬化是动脉壁的细胞、细胞外基质、血液成分（特别是单核细胞、血小板及LDL）、局部血流动力学、环境及遗传等多种复杂因素相互作用的结果。故应注意，有冠心病危险因素存在，并不等于就是冠心病。三、发病机制:冠状动脉发生粥样硬化是否即发生冠心病，一定程度上取决于冠状动脉粥样硬化造成血管腔狭窄的程度。病理学上常按狭窄最严重部位的横断面，采用四级分类法：级，管腔狭窄面积25%；级，管腔狭窄面积为26
4、%50%；级，为51%75%；级，为76%100%。一般级粥样硬化并不引起明显的冠状动脉血流量的减少，除冠状动脉痉挛外，对冠心病发病并无直接影响。因此，虽然有冠状动脉粥样硬化，但临床可无冠心病的表现，或虽有“冠心病表现”却并非冠心病所致。级以上狭窄者则与冠心病的发生有直接关系。造成冠脉痉挛的原因有以下几方面的因素：（1）神经因素：冠状动脉有丰富的受体，交感神经兴奋、运动、冷加压试验均可以诱发冠脉痉挛；其次，通过毒蕈碱受体，迷走神经兴奋也可诱发冠脉痉挛，遇此情形可用阿托品对抗。（2）体液因素：前列环素（PGI2）与血栓素（TXA2）的平衡也直接影响着冠脉的舒缩状态：PGI2由血管内皮细胞合成，有
5、明显的扩血管作用，TXA2为血小板聚集时所释放，有强烈收缩血管作用，当PGI2降低和（或）TXA2增高时，均可导致冠脉痉挛。血小板聚集时释放的5-羟色胺等缩血管物质，在冠脉收缩或痉挛的发生中也起一定作用。血清钙镁离子的作用：钙离子增多、氢离子减少时，钙离子更多地进入细胞内，增加冠脉张力而发生冠脉痉挛；过度换气、静滴碱性药物造成血液碱中毒可诱发冠脉痉挛；镁缺乏也可引起冠脉收缩。（3）粥样硬化的血管对各种缩血管物质的收缩反应性明显亢进，此为胆固醇促进细胞外钙离子流向细胞内所致。此外，内皮损伤时除PGI2合成减少、TXA2增多外，正常内皮细胞合成的内皮源性松弛因子下降，从而对抗ADP、5-羟色胺、凝
6、血酶等缩血管物质的收缩血管作用降低。最近的研究还观察到，乙酰胆碱使有正常内皮功能的冠脉松弛，而使有粥样硬化的血管发生收缩。总之，冠脉痉挛的发生机制是多方面的，目前认为内皮损伤是冠脉痉挛的最重要的诱发因素。四、病症体征:1.无症状性冠心病无症状性冠心病 也称隐匿性冠心病，包括症状不典型、真正无症状以及有冠心病史但无症状者。人群中，无症状性冠心病的发生率不清。Framingham研究中，约1/4心肌梗死者发病前无临床症状。虽然这些病人无症状，但静息或负荷试验时，有心肌缺血的心电图改变，包括ST段压低、T波低平或倒置等。病理学检查心肌无明显组织形态学改变。预后与症状性冠心病患者无明显区别，其预后取决
7、于心肌缺血严重性及左室功能受累程度。2.心绞痛型冠心病患者临床上有心肌缺血引起的发作性心前区疼痛。病理学检查心肌无组织形态改变。参照世界卫生组织的“缺血性心脏病的命名法及诊断标准”，结合临床特征，将心绞痛分为下列几型。（1）劳累性心绞痛：常在运动、劳累、情绪激动或其他增加心肌耗氧量时，发生心前区疼痛，而在休息或舌下含服硝酸甘油后迅速缓解。初发型心绞痛：亦称新近发生心绞痛，即在最近1个月内初次发生劳累性心绞痛；也包括有稳定型心绞痛者，已数月不发作心前区疼痛，现再次发作，时间未到1个月。稳定型心绞痛：反复发作劳累性心绞痛，且性质无明显变化，历时13个月。心绞痛的频率、程度、时限以及诱发疼痛的劳累程
8、度无明显变化，且对硝酸甘油有明显反应。恶化型心绞痛：亦称增剧型心绞痛，即原为稳定型心绞痛，在最近3个月内心绞痛程度和发作频率增加、疼痛时间延长以及诱发因素经常变动，常在低心肌耗氧量时引起心绞痛，提示病情进行性恶化。（2）自发性心绞痛：心绞痛发作与心肌耗氧量增加无明显关系，疼痛程度较重和时间较长，且不易被舌下含服硝酸甘油所缓解。心电图常出现一过性ST-T波改变，但不伴血清酶变化。卧位型心绞痛：常在半夜熟睡时发生，可能因做梦、夜间血压波动或平卧位使静脉回流增加，引起心功能不全，致使冠脉灌注不足和心肌耗氧量增加。严重者可发展为心肌梗死或心性猝死。变异型心绞痛：通常在昼夜的某一固定时间自发性发作心前区
9、疼痛，心绞痛程度重，发作时心电图示有关导联ST段抬高及相背导联ST段压低，常伴严重室性心律失常或房室传导阻滞。中间综合征：亦称冠脉功能不全心绞痛状态或梗死前心绞痛。患者常在休息或睡眠时自发性发作心绞痛，且疼痛严重，历时可长达30min以上，但无心肌梗死的心电图和血清酶变化。梗死后心绞痛：为急性心肌梗死发生后13个月内重新出现的自发性心绞痛。通常是梗死相关的冠脉发生再通（不完全阻塞）或侧支循环形成，致使“不完全梗阻”，尚存活但缺血的心肌导致心绞痛。也可由多支冠脉病变引起梗死后心绞痛。初发型、恶化型和自发性心绞痛统称为不稳定型心绞痛。（3）混合性心绞痛：休息和劳累时均发生心绞痛，常由于冠脉一处或多
10、处严重狭窄，使冠脉血流突然和短暂减少所致。后者可能是由于一大段心外膜冠脉过度敏感、内膜下粥样硬化斑块处张力增加、血小板血栓暂时阻塞血管、血管收缩和阻塞合并存在和小血管处血管张力变化。3.心肌梗死型冠心病心肌梗死型冠心病 为冠心病的严重临床表现类型。其基本病因是在冠脉粥样硬化病变基础上发生斑块破裂、出血，血管痉挛，血小板黏附、聚集，凝血因子参与，致血栓形成和血管腔阻塞，引起心肌缺血性坏死。临床表现有持久的心前区剧烈疼痛，伴有典型心电图和血清酶浓度序列改变。根据心电图表现，可将急性心肌梗死分成穿壁性、Q波心梗和内膜下、非穿壁性、无Q波心梗。前者表现为异常、持久的病理性Q波或QS波以及ST段线性背向
11、上抬高。后者表现为无病理性Q波但有ST段抬高或压低和T波倒置。有时心前区疼痛可很轻微甚至缺如，而以其他症状为主要表现如心衰、休克、晕厥、心律失常等。在急性心肌梗死恢复期，某些患者可呈现自发性胸痛，有时伴有心电图改变，如伴血清酶再度增高，则可能为急性心肌梗死扩展。如无新的血清酶变化，其中某些病例可诊断为梗死后综合征，某些为自发性心绞痛。其他方面的诊断方法有助于建立确切诊断。心梗急性期抬高的ST段迅速明显下降或恢复期病理性Q波自行消退，提示梗死有关冠状动脉再通，在心室功能受损较小。相反，急性心肌梗死2周后ST段抬高常示梗死区室壁活动严重异常或梗死区膨出、室壁瘤形成。4.心力衰竭和心律失常型冠心病心
12、力衰竭和心律失常型冠心病 又称心肌硬化型冠心病。本型冠心病是由于心肌坏死或长期供血不足，使纤维组织增生所致。其临床特点是心脏逐渐增大，发生心力衰竭和心律失常，通常被称为缺血性心肌病。必须指出，绝大多数缺血型心肌病患者有心梗史和心绞痛症状，说明这些患者存在严重冠脉病变。仅极少数患者可无明显的心绞痛症状或心梗史，对这些患者需冠脉造影确诊。5.猝死型冠心病猝死型冠心病 指自然发生、出乎意料的死亡。世界卫生组织规定发病后6h内死亡者为猝死，多数作者主张定为1h，但也有人主张发病后24h内死亡者也归于猝死之列。约半数以上心性猝死是由于冠心病所致。在动脉粥样硬化基础上，发生冠状动脉痉挛或冠状循环阻塞，导致
13、急性心肌缺血，造成局部心电不稳定和一过性严重心律失常（特别是心室颤动）。由于本型病人经及时抢救可以存活，故世界卫生组织认为将本型称为“原发性心脏骤停冠心病”为妥。猝死型冠心病好发于冬季，患者年龄一般不大，可在多种场合突然发病。半数患者生前无症状，大多数病人发病前无前驱症状，部分病人有心肌梗死的先兆症状。五、检查方法:实验室检查冠心病的生化学检查根据不同的临床类型而不同。一般有：1.血清高脂蛋白血症的表现（胆固醇、甘油三酯、LDL-C增高）；血糖增高等。2.如出现心肌梗死，可出现血清心肌酶检查的异常（肌酸激酶、乳酸脱氢酶、谷氨酸草酰乙酸转氨酶增高；尤其CK-MB增高；LDH1/LDH21等）有诊
14、断价值。3.心肌梗死时血清肌红蛋白、肌钙蛋白都可增高。其他辅助检查1.心电图反映心脏的电活动，在临床对冠心病出现的心律失常、心肌缺血、心肌梗死（病变的定位、范围、深度等）诊断有较高的敏感性和重要的诊断意义。2.动态心电图由于DCG可连续记录24h患者在日常生活中的心电图而不受体位的影响，因此它能够捕捉患者常规心电图不能记录到的短阵心律失常和一过性心肌缺血。对无症状心肌缺血、心绞痛、心律失常的诊断及评价药物疗效具有重要作用。3.心电图运动试验此试验是通过运动增加心脏的负荷，使心脏耗氧量增加。当运动达到一定负荷时，冠状动脉狭窄病人的心肌血流量不随运动量而增加，即出现心肌缺血，在心电图上出现相应的改
15、变。对无症状性心肌缺血的诊断；急性心肌梗死的预后评价有意义。4.心脏药物负荷试验某些药物如双嘧达莫、腺苷、多巴酚丁胺等可以增快心律，增加心肌的耗氧量或“冠脉窃血”诱发心肌缺血，引起心绞痛或心电图ST段改变。利用这些药物的特性，对疑有冠心病但因年老体弱或生理缺陷等不能做运动试验者进行药物负荷试验，提高诊断率。5.经食管心房调搏负荷试验将电极导管置于食管近心脏左心房水平的位置，用程控心脏刺激仪发放脉冲起搏心房，使心律加快，从而增加心脏的耗氧量诱发心肌缺血。6.X线胸片可显示继发于心肌缺血和（或）心肌梗死的肺淤血、肺水肿和心脏-左室增大，及对病情判断和预后评估有重要意义。对某些机械并发症如心室壁瘤、
16、室间隔穿孔（破裂）以及乳头肌功能失调或断裂诊断也有一定的帮助。7.冠状动脉造影（含左室造影）目前仍是诊断冠心病，选择冠心病病人手术和介入治疗适应证的可靠方法。使用按冠脉解剖构型的导管，经外周动脉将导管插入并送至冠状动脉开口，把造影剂直接注入左、右冠状动脉，显示冠脉及其分支的解剖形态、病变部位和病变程度。8.心脏CT、磁共振成像、多层螺旋CT冠状动脉造影MRI是无创的检查技术，对冠状狭窄（50%）和CABG桥血管阻塞的诊断、冠脉狭窄介入治疗适应证的选择以及介入和手术治疗后的随访及其疗效的观察都有初步的和良好的价值。9.超声心动图是诊断冠心病不可缺少的手段，它以简便、无创、重复性好而广泛应用于临床
17、诊断、术中观察、术后及药物治疗评价等方面。10.核素显像核素心肌灌注显像是筛选冠状动脉造影最有价值的无创性手段。负荷心肌灌注显像阴性基本可排除冠脉病变。单纯心肌缺血，在负荷心肌显像图可见到沿冠脉分布的心肌节段有明显的放射性稀疏（减低）或缺损区，在静息显像图上，该局部有放射性填充，证明此心肌节段为缺血性改变，此类患者应行冠状动脉造影，明确冠脉狭窄的部位、确定治疗方案。此外，此检查方法也对心肌梗死、心梗合并室壁瘤的诊断；评估存活心肌、评价血管重建术的疗效和冠心病人预后等也是一项重要的检查手段。六、治疗方法:第一招 人工呼吸施救前先判断对方有无呼吸，一看二听三感觉，时间约10秒（从1001数到101
18、0），对方的状况也就判断得八九不离十了。还要记得清除患者 呼吸道内异物。姿势：右手掌侧压住患者额头，左手将其下额上提，使其保持头部后仰的姿势（辅助方法可在其肩部放一个小枕头），并一直坚持始终。右手掌侧压住患者额头 同时，大拇指与食指捏住患者鼻孔，平静吸气后，嘴包裹住患者嘴唇对其缓缓吹气，时间需停留一秒以上，并用眼角余光观察患者胸部是否隆起。若是，则松开患者 鼻孔准备第二次吹气。频率无需过多，一分钟10至12次就差不多了。原理：没有呼吸就没有氧气的输入，而人体的代谢时刻不能离开氧气，输入氧气就是拯救生命。第二招 胸外按压先确定按压点：胸骨与双乳连线的交点。标准姿势：左手的掌根放在按压点，右手掌根
19、重叠放于左手上。左手手指上翘，右手手指扣入左手手指间。按压者上身尽量向中间倾，肩手保持垂直，用力向下 按压，按压时手随胸部起伏而起伏，节奏要均匀。按压深度：不可过深，也就是不可过于用力。使胸部下陷3至5厘米即可。按压频率：要达到一分钟100次。是个累人的活儿，能坚持两分钟就已属不 易。原理：对于心跳骤停的患者，心肺复苏的黄金时间只有骤停后的几分钟，在这极短的时间里，在这交通拥挤的城市里，有时你根本无法等到救护车的驾临。胸外 按压其实就是人工按压心脏帮助恢复血液循环。记住，只有四分钟。七、并发症:冠心病可有心脏性猝死、心律失常、心力衰竭、心源性休克、缺血性心肌病、二尖瓣脱垂等并发症。1.心脏性猝
20、死心脏性猝死由冠心病引起最多，占3/4以上，在所有冠心病死亡者中50%70%为猝死。美国Lown报告的流行病学资料显示，每年心脏性猝死者40万，平均每分钟即有1例发生心脏性猝死，其中80%是冠心病引起。不少冠心病患者平时无任何症状，猝死为首发的临床表现，约占冠心病猝死的20%左右。在国内一般北方省市的冠心病患病率、猝死率均明显高于南方。2.心律失常心律失常可以是缺血性心脏病的惟一症状。可以出现各种快速和缓慢性心律失常。但临床多见的冠心病心律失常主要有期前收缩（房性和室性）、心房扑动与心房颤动、非持续性室性心动过速及传导系统障碍导致的病态窦房结综合征、不同程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞。3.心
21、力衰竭主要由于冠状动脉粥样硬化、狭窄造成的心肌血供长期不足、心肌组织发生营养障碍和萎缩，产生散在的或弥漫性心肌纤维化以及心室发生重构所致。患者大多有心肌梗死病史或心绞痛史，逐渐发生心力衰竭，大多先发生左室衰竭，然后继以右心衰，为全心衰出现相应的临床症状。4.缺血性心肌病指由冠心病引起的急性（可逆）的或慢性的心肌缺血造成心肌损害，表现为心室收缩期或舒张期功能失常。常由于冠状动脉粥样硬化狭窄造成的散在或弥漫性心肌纤维化所引起。5.二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂综合征在冠心病中的发病率中较高。理化分析76例，14例（18.4%）临床有此综合征。主要由于供应前外乳头肌或后内乳头肌的动脉狭窄后，产生前外或后内乳头
22、肌供血不足及收缩无能引起。八、预防护理:控制预防预防分为三级，一级预防是指没有发病时进行预防，二级预防是指发病后预防，三级预防是指发病后防止发生并发症，其中二级预防意义最重大，过去30年美国外依靠二级预防提高了平均寿命4.6年，主药预防药有阿司匹林，天欣泰，冠脉宁等药，我国临床重治疗轻预防，造成我国心脑血管疾病复发率高的主要原因。在没有冠心病证据的人群中减少发生冠心病的危险，主要是针对易患人群，控制易患因素，防止动脉粥样硬化的形成，要从儿童，青少年及年轻时就开始积极有效的预防危险因素的发生。1，不吸烟；2，保持血压正常稳定， 理想血压是120/80mmHg，高血压的防治措施包括保持正常体重，限
23、制酒精，食盐摄入，保持适当钾，钙和镁摄入，以及在医生指导下服用降压药。3，维持血脂正常，防治高脂血症，高危人群要定期检查，低脂饮食，运动，和服用降脂药。4，避免精神紧张。5，运动过少的生活方式是冠心病的重要危险因素，规律地锻炼有助于保持体重，减少高血脂和高血压，冠心病的发生。6，维持血糖正常，防治糖尿病。7，对已有冠心病危险因素（高血压，糖尿病，高脂血症等）的高危病人，建议长期服心血康防止冠心病的发生。九、饮食保健:冠心病吃什么对身体好?1、多喝水;2、低胆固醇、低盐低脂。3.多吃富含钾元素食物，如豆类及其制品、马铃薯、紫菜、海带、香菇、蘑菇、山药、春笋、冬笋、木耳、荞麦、以及香蕉、西瓜等。以
24、利缓和钠，保护心肌 细胞。4.多吃能降血脂食物如牛奶、羊奶、黄豆、赤小豆、绿豆、蚕豆、豌豆、扁豆、芸豆、豆芽、胡萝卜、菜花、韭菜、大蒜、大葱、洋葱、生姜、番茄、香菇、 鲜菇、紫菜、海带、鱼类、柑苹果、山楂、花生等。冠心病最好别吃什么食物?1、少吃或不吃甜食;2、避免进食油炸食品及鱼子、蛋黄等。3、少吃含糖分高的食物;4、不抽烟;5、不吃或少吃牛油、奶油及各种油腻食物。2013-5-28业务学习试卷姓名： 得分： 一、选择题：（1.5分*40 =60分）1、冠状动脉粥样硬化性心脏病简称（ ），是由于冠状动脉功能性或器质性病变导致冠脉供血和心肌需求之间不平衡所致的（ ），又称（ ）。冠心病最常见的
25、原因是（ ），约占90%左右。其他少见的原因，包括结缔组织病、风心病、川崎病、梅毒性心血管病、冠脉栓塞、大动脉炎、夹层动脉瘤、（ ）、外伤等。2、冠心病多见于（ ）岁以上的人。动脉粥样硬化的发生可始于（ ），而冠心病的发病率随年龄（ ）。男性较多见，男女发病率的比例约为（ ）。因为（ ）有抗动脉粥样硬化作用，故女性在绝经期后发病率迅速增加。3、（ ）是冠心病的重要危险因素。吸烟者冠心病的患病率比不吸烟者高（ ）倍，且与（ ）成正比。吸烟者血中一氧化碳血红蛋白增高，烟中（ ）收缩血管，以致动脉壁缺氧而造成动脉损伤。4、长期大量饮高度白酒对心脏、血管、肝脏等脏器的功能有损伤作用，可招致酒精性心肌病
26、、肝硬化、高血压的发生；而适量饮低度数的（ ）可降低冠心病的危险性，因为饮酒可使（ ）增高。5、进食（ ）、（ ）、（ ）、（ ）易患冠心病，其他还有微量元素的摄入量的改变等。6、冠状动脉发生粥样硬化是否即发生冠心病，一定程度上取决于冠状动脉粥样硬化造成（ ）的程度。病理学上常按狭窄（ ）的横断面，采用四级分类法：级，管腔狭窄面积为（ ）；级，为（ ）；7、心肌梗死型冠心病为冠心病的（ ）类型。其基本病因是在冠脉粥样硬化病变基础上发生（ ）、出血，血管痉挛，血小板黏附、聚集，凝血因子参与，致（ ）和（ ），引起心肌缺血性坏死。临床表现有持久的心前区（ ），伴有典型心电图和血清酶浓度序列改变。8
27、、（ ）由冠心病引起最多，占3/4以上，在所有冠心病死亡者中（ ）为猝死。美国Lown报告的流行病学资料显示，每年心脏性猝死者40万，平均每分钟即有1例发生心脏性猝死，其中（ ）是冠心病引起。9、冠心病主药预防药有（ ），（ ），（ ）等药，我国临床（ ）是造成我国心脑血管疾病复发率高的主要原因。10、冠心病可有（ ）、（ ）、（ ）、心源性休克、（ ）、二尖瓣脱垂等并发症。二、简答题（40分）1、根据冠心病的生化学检查根据不同的临床类型不同，实验室一般有哪几种检查方法？（20分）答：2、为了做好冠心病的预防，主要是针对易患人群，控制易患因素，防止动脉粥样硬化的形成，要从儿童，青少年及年轻时就
28、开始积极有效的预防危险因素的发生。请问冠心病易患因素有哪些？业务学习参考答案卷1、冠心病、心肌损害、缺血性心脏病、动脉粥样硬化、冠脉畸形2、 40 、 儿童 、 增加而增加 、 21 、 雌激素3、吸烟、 5 、 吸烟量 、 尼古丁4、有色酒、 高密度脂蛋白浓度5、高热量 、高动物脂肪 、高胆固醇 、高糖饮食6、血管腔狭窄、最严重部位 、26%50% 、51%75%7、严重临床表现、斑块破裂 、血栓形成 、血管腔阻塞 、剧烈疼痛8、心脏性猝死、50%70% 、80%9、阿司匹林 、天欣泰 、冠脉宁 、重治疗轻预防10、心脏性猝死 、心律失常 、心力衰竭 、缺血性心肌病1、1、血清高脂蛋白血症的表现胆固醇、甘油三酯、血糖增高等。2、如出现心肌梗死，可出现血清心肌酶检查的异常，肌酸激酶、乳酸脱氢酶、谷氨酸草酰乙酸转氨酶增高；尤其CK-MB增高，LDH1
