1、如内地教育机构或港澳台地区教育机构多于一家时，可自行复制相应表格部分填写。一、内地教育机构和港澳台地区教育机构的“教育机构简介”栏目（第2、3、5页）中请填写包括教育机构沿革、基本数据、与拟举办机构相关或相近的学科专业、教学科研以及国际交流等方面内容。二、港澳台地区教育机构的“评估认证情况”栏目（第3页）中请填写港澳台地区教育机构或其某一学科专业获得相关机构的评估认证的情况，包括评估认证机构名称、评估认证方式、评估机构是否获得政府认可等。三、合作办学事项中：“培养目标”栏目（第8页）请明确通过合作办学拟达到的人才培养类型规格。“招收学生”栏目（第8页）中的“年招生人数”请按专业分类表述。“颁发
2、证书”栏目（第8页）中所填写的证书请提供获得所在地区承认并与该地区所颁证书完全相同的实样。“教育教学”栏目（第9页）请详细说明合作办学机构中拟设置的学科专业、教学计划、课程安排、考核方式和教学管理等情况，并论证所举办的课程专业在实施地所具有的竞争力和不可或缺性。四、经费筹措与管理使用的“收费”栏目中的“项目”、“标准”（第10页）栏目是指合作办学机构拟向有关部门报批的收费科目和收费数额。五、内地教育机构和港澳台地区教育机构中的“类别”、“层次”、“颁发证书”栏目（第2、4页）以及合作办学事项中的“颁发证书情况”栏目（第8页），均可复选。六、真实性保证（第11页）中的签名必须是内地教育机构和港澳
3、台地区教育机构的法定代表人或其授权人。如由被授权人签名，则应提供法定代表人签名的授权委托书。一、内地教育机构名 称地 址邮政编码法定代表人主管部门设立时间组织代码类 别 公办学校 民办学校 学历教育 非学历教育 其他 （请说明： ）层 次 高等教育 中等教育 学前教育 颁发证书高等学历： 研究生 本 科 高等专科中等学历： 高级中等学历 学 位： 博 士 硕 士 学 士其他学业证书（请说明：近三年在校生规模年 全日制学生 名； 非全日制学生 名； 非全日制学生 名。教师数高级职务中级职务初级职务专职行政人员数专职教师兼职教师教育机构简介（续前）已开展合作办学情况机构/项目名称外方合作办学者开设
4、专业及其层次二、港澳台地区教育机构身份证号码注册日期注册有效期注 册 地 公立学校 私立学校 营利性组织 非营利性组织 其他（ 请说明： 其他（ 请说明： 博 士 副博士 硕 士 学 士 副学士 文 凭：（ 请说明：其他学业、专业证书（ 请说明：请说明在所在地区获得承认情况：评估认证情 况行政人员数在内地内地合作办学者其他国家和区三、合作办学事项拟举办项目名称办学地址合作期限条件合作办学者的 办学投入内地港澳台场设施占地面积建筑面积所有权 拥有 租赁图书拥有量备总 值社会捐赠捐赠者资产数额用 途其他资助资助者培养目标办学规模招收学生录取标准录取方式年招生人数办学层次办学形式 面授 % 其他 %
5、 （何种形式：修业年限各自负责事项颁发证内地教育机构颁发证书证书名称高等学历证书：研究生本 科高等专科中等学历证书：高级中等学历 学位证书： 博 士 硕 士 学 士港澳台教育机构颁发证书 博 士 副博士 硕 士 学 士 副学士 文凭证书：其他学业、专业证书（请说明：其他颁发证书情况授课情况内地教师授课所占比例 %港澳台教师师资情况拟聘内地专职教师数兼职教师数拟聘港澳台四、内部管理体制项目管理机构名称管 理 机 构 组 成姓 名在管理机构中所任职务性别年龄持何有效身份证件职 业港澳台项目负责人工作单位职务、职称五、经费筹措与管理使用经费筹措收项 目标 准生均培养成本测算管理使用六、真实性保证我保证，在申请表及附件中所填写的各项内容真实准确。内地教育机构港澳台地区教育机构法定代表人或被授权人姓名（正楷或打印）（印刷体或打印）签 名内地教育机构盖章港澳台地区教育机构盖章年 月 日
