1、循证医学概论,Introduction of Evidence-Based Medicine(EBM),2,循证医学教学进度表,总论提纲,EBM的出现背景EBM影响医疗实践的实例,EBM的概念（精髓）EBM的起源和发展,EBM的循证基础和实践的步骤证据来源与等级,EBM对未来临床医学的影响及面临的挑战RCT与CER,4,医生为我们所 做的这一切都 是最好的吗？有效的吗？是 有所值的吗?,面对不同杂志所 得到的不同的结 论；面对不同的 病人；我们应用 的是最佳的治疗 方法吗？,我是什么病?我为什么得病?这病严重吗?如何治疗?能治好吗?我会死吗?花多少钱?会有后遗症吗?,您得的是XX病，主要原因是
2、.比较严重，需要住院治疗。我们会尽力治疗 您的病。但是.,EBM,医学发展,古代医学（15世纪中叶）：医学被称为art 或skill，医学 重视医生的经验，称为 经验医学近代医学（15世纪后半叶以后的4个世纪）：自然科学的 发展使医学的理论建立在实验的基础上，形成了实验医学现代医学（19世纪中叶至今）：细胞的发现和细胞生物学、细胞生理学、细胞病理学的形成，特别是分子生物学的进 展,EBM起源和背景,20世纪80年代以前:医学研究和实践过程以传统的经验医学为指导,上级医生 指示,个人经验,教科书,专业著作 期刊文献,医疗实践中的问题,将动物实验中得到的结论直接用于临床与疗效安全性 的矛盾将小规模
3、的观察性研究或经验在临床上推广，致临床诊 治手段相互矛盾,单纯依据病理生理机制，推论的临床疗效与实际效果间 的矛盾,微观的研究结果与宏观疗效间的矛盾,临床治疗由单纯的症状及生物学改善向改善转归、提高 生活质量转化,医疗实践中的问题,100年前的医生可以了解医学的所有分支 今天一名医生面对的是：约10000种疾病综合征、3000种药品、1100种检验方法、每年200余万篇生物医学论文的海量知识互联网及计算机快速的发展2010年大英百科全书，32册印刷版的重达58.5公 斤。然而，它的全部内容，还装不满一个4G的U盘,EBM起源和背景,对传统医学局限性的认识人类疾病谱发生变化,繁忙的临床工作与知识
4、更新和扩容的矛盾,大量的证据如何评价与选择卫生经济学发展对临床医疗提出新的要求,EBM起源和背景,在市场经济的冲击下，未严格验证和良好效果的治疗或药 物在应用制药业和器械的发展给临床决策带来选择，利与弊传统的教学模式，以教师、课堂、教材为中心与PBLCochrane（1970s）提出现有的临床诊治措施中，仅20%被证明有效临床实践需要证据,EBM起源和背景,My students are dismayed when I say to them“Half of what you are taught as medical students will in 10 years have been s
5、hown to be wrong.And the trouble is,none ofyour teachers knows which half.”在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，问题是你们的老师也不知道哪一半是错的Dr.Sydney Burwell,Dean of Harvard Medical School,EBM起源和背景,JAMA 2005 showed that 37%of highly cited studies from 1990 to 2003 published in major journals were later shown to be either
6、 totally wrong or significantly incorrect.Also 24%were largely unchallenged to that point.,Ioannidis,J.JAMA.2005;294:218-228,对心衰认识的发展,Cardiorenal Digitalis and diuretics for increase the renal blood-perfusion,Hemodynamic Vasodilators or Positive inotrope agents to reduce the tension of the ventricel
7、-walls,Neurohormonal ACEI,ARB，-blockers and aldosteron-antagonist drugs for inhibition of the neurohormonal activation,心肾1950-60,血液动力1960-70-80,Papper,Arch Intern Med 1999.,神经内分泌1990-2000,Integral regulation Multi target Ivabradine LCZ696中药,整体调节多靶点 目前,EBM实践举例心衰常规治疗的误区,单纯血管扩张剂（主要是硝酸酯制剂）作为慢性心衰长期、常规性治疗
8、措施V-HeFT:二硝酸异山梨醇+肼屈嗪组改善LVFE和运动 耐量方面优于依那普利组，但依那普利组的死亡危险却显 著下降（28%）,EBM实践举例心衰常规治疗的误区,正性肌力药物治疗作为重要治疗PROMISE、PRIME等试验结果显示：cAMP依赖性 正性肌力药因增加死亡危险而提前终止试验洋地黄是治疗慢性心衰的首选药物DIG试验：地高辛对总死亡率的影响是中性的,EBM实践举例心衰常规治疗的误区,钙拮抗剂对心衰有益或有害的推论PRAISE:氨氯地平对主要终点（总死亡率和主要心血管事件 住院的复合危险）影响为中性PRAISE：未见氨氯地平降低总死亡率V-HeFT:非洛地平对运动耐量或总死亡率无作用
9、,EBM实践举例心衰常规治疗的误区,阻滞剂禁用于心衰的治疗心衰的基础治疗MERIT-HF、CIBIS、COPERNICUS等20个以上的RCT证明：应用阻滞剂能改善临床、左室功能、降低死 亡率和住院率与ACEI并用的汇总分析显示：死亡率下降36%（95%CI 25%45%)。症状改善常在治疗23个月后才 出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展,治疗充血性心衰降低死亡率的方法,100%75%ction o5f0C%HF,25%,1985,1990,1995,2000,2005,EBM实践举例Meta分析引起的罗格列酮风波,EBM实践举例Meta分析引起的罗格列酮风波,新英格兰医学杂志（New
10、England Journal of Medicine，NEJM）于2007年7发表Steven E.Nissen 的Meta分析指出，一种被广泛用于治疗糖尿病药物罗 格列酮（Rosiglitazone）（商品名：文迪雅，Avandia）可能增加心脏病发病率和相关疾病死亡率。罗格列酮组与 对照组相比，心梗发病率比数比为1.43（95%可信区间 1.03-1.98,p=0.03）;心血管死亡的比数比则为1.64（95%可信区间，0.98-2.74;p=0.06）,EBM实践举例罗格列酮风波,美国食品药品管理局（FDA）当即对此药发出安全警告，并建议服用此药的病人，凡是心脏病高危人群，咨询医生柳叶
11、刀发表评论阐述，NEJM公布的结果与之前的大 规模研究结论（ADOPT、DREAM等）并不一致,EBM实践举例罗格列酮风波,2007年7月美国FDA相关专业委员会投票结果，支持在美 国市场继续用罗格列酮（文迪雅），等待RECORD（Rosiglitazone evaluated for cardiovascular outcomes in oral agent combination therapy for type 2 diabetes（RECORD）:a multicenter,randomized,open-label trial）评估罗格列酮对糖尿 病患者心脏终点和血糖控制影响的研究结
12、果。在该研究 结果公布前，文章作者和编辑承认meta分析有重要不足，完全否定罗格列酮文迪雅过早,EBM实践举例罗格列酮风波,风波迅速波及媒体、医药企业、撰稿专家、临床医疗、学术团体、股市和政府组织（FDA）英国葛兰素史克公司(GSK)股价大跌逾8%,EBM实践举例罗格列酮风波,EBM实践举例罗格列酮风波,2009年“RECORD研究”和“2型糖尿病患者冠脉搭桥血 运重建（BARI-2D）研究”结果公布，并发表在柳叶刀 杂志上，罗格列酮未增加糖尿病患者心血管死亡风险欧洲已撤市,2011年美国FDA三次发布报告，对此药应用增加限制；变 为处方药；对已有缺血性心脏病、心功能不全（或边缘状 态）及骨折
13、高危病人尽量避免应用医生如何回答病人的疑问,EBM实践举例罗格列酮风波,2013 罗格列酮与冠心病患者心血管风险增加无关Circulation 2013 Jul 对BARI 2D分析用罗格列酮的患者心肌梗死发生率更低（HR，0.77）不具 统计学意义心力衰竭发生率更高（HR，1.22），不具统计学意义,全因死亡率相似（HR，0.83），不具统计学意义,EBM实践举例罗格列酮风波,死亡、心肌梗死和卒中的复合终点发生率明显更低（HR，0.72）；卒中发生率更低（HR，0.36）使用TZD的患者的骨折发生率更高（HR，1.62），且在 女性患者中似乎更明显该研究与发现罗格列酮相关不良心血管效应的研究
14、的差异 可能在于，罗格列酮对接受了缺血性心脏病强化药物治疗 的BARI 2D的受试者带来获益,罗格列酮死而复生但雄风难再,2013年6月FDA提出放宽对罗格列酮使用限制的建议,新型副作用相对小的降糖药物问世，罗格列酮很难再广泛 应用在“保护”患者同时，可能让一些特别适用的患者也失去 了机会排除媒体炒作和个别案例判决的干扰非常必要,正确评价RCT、Meta分析和系统评价,EBM起源和背景,大量 RCT得出的惊人结论，使得临床医生开始怀疑常用 的诊治方法是否合适，有必要应用循证医学的思维和方法 寻求最佳证据。统计学的发展，产生RCT、Meta-分析（MA）、系统评价（SR）等方法，Internet
15、 的发展及推 广 EBM发展,循证医学的广泛推广，是临床医学研究与实践的新纪元和 里程碑,What is EBM?,Evidence-based medicine(EBM)requires the integration of the best research evidence with our clinical expertise and our patients unique values and circumstances.,EBM的概念,慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人 的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治
16、疗措施David Sackett,EBM的概念,循证医学（Evidence-Based Medicine）循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有 的最好的临床证据，制定关于治疗个体病人的诊 疗方案,循证医学意味着医学教育的改革医学实践模式的转变 医学权威的重新定位,EBM,解决新问题的新思路、新方法,最佳证据（Best Evidence）,clinical practice）,临床科研方法,Clinicalresearchmethodology设计 design测量measurement评价evaluation严格评价criticalappraisal,What is EBM?,Best
17、research evidence means valid and clinically relevant researchClinical expertise means using clinical skills and past experience to rapidly identify each patients unique health state and diagnosisPatient values means the unique preferences,concerns and expectations each patient brings to a clinical
18、encounterPatient circumstances means their individual clinical state and the clinical setting,What is“EBM”NOT?,What we have always done“Cookbook medicine”Only a cost-cutting trickOnly randomized trialsEvidence based medicine ISTracking down the best external evidence with which to answer our clinica
19、l questions,EBM的基础（四要素）,Physician with good quality（Clinical expertise）Patients participation and cooperation（Patient values）Best evidenceMedical circumstance+Clinical epidemiology,PATIENT,PHYSICIAN,INFORMATION,Question or Problem,THREE MAJOR COMPONENTS of EBM,PATIENTValues,Concerns Preferences,Expe
20、ctationsLife predicament,PHYSICIANTraining&Experience Current Expertise Continued learning Demand for proof,INFORMATIONClinically relevant Proven by researchBest up-to-dateevidence,EBM,THE ADDED DETAILS,PATIENTValues,Preferences Concerns,Expectations Life predicament,PHYSICIANTraining ExpertiseConti
21、nued LearningDemand for proof,EBM,CHARITYEBM is not a required practice(yet),ENTHUSIASMChallenge,Variety,Change,HUMILITYNon-authoritarian practice,OPTIONAL COMPONENTS TO BE ADDED BY THE PHYSICIANS,INFORMATIONClinically relevant Proven by researchCurrent,up to date,EBMCharity EBM not mandatory(not ye
22、t)Humility EBM is not for those who prefer an authoritarian practice of medicineEnthusiasm have fun with the challenge,variety and change!,循证实践步骤,以问题为基础的学习（PBL），提出问题、收集证据、评价证据、应用证据、解决问题,确定 临床问题查找、评价 证据利用证据 作出最佳决策,44,经验医学(传统医学)与循证医学区别,How Do We Practice EBM?,How Do We Practice EBM?5A,1.确定拟弄清的临床问题,2.检
23、索有关的医学文献,3.严格的文献评价,4.应用最佳成果于临床决策,5.评估效果、不断改进,疑难,重要发展提高,关键词期刊检索系统,电子检索系统,真实性,可靠性,适用性,肯定最佳证据：临床应用无效或有害：停止废弃临床应用难定的证据：提供进一步研究,终身继续教育提高临床水平,前后比较评价,实践循证医学“五步曲”,Asking Answerable Clinical Questions,Patient/Population,Outcome,Intervention/Exposure,Comparison,Components of Clinical Questions,In patients wit
24、h acute MI,In post-menopausal women,In women with suspected coronary disease,does early treat-ment with a statin,what is the accuracy of exercise ECHO,does hormone replacement therapy,compared to placebocompared to exercise GXT（graded exercise test）compared to no HRT,decrease cardio-vascular mortali
25、ty？,for diagnosing significant CAD?increase the risk ofbreast cancer?,Asking Answerable Clinical Questions,PICOPatient/PopulationIntervention/ExposureComparisonOutcome,随机对照试验(Randomized Controlled Trials，RCT),随机分组（random allocation）安慰对照（placebo control）盲法（blinding or masking）维持原随机分组分析（intention to t
26、reat analysis）适当的样本量（appropriatesample）前瞻性（prospective）,RCT的发展和应用,1948年世界上第一个RCT诞生BMJ 刊登了链霉素治疗肺结核的随机对照临床试验（采用随机对照方法，去除一定混杂因素）1950s方法学上进一步完善1970s已完成大量随机临床试验,首个RCT设计者,布拉福德.希尔 爵士Bradford A.Hill英国著名医学统计学家 流行病学家世界第一个随机对照临 床试验的设计者,RCT的发展和应用,1972年，第一篇针对皮质类固醇短程疗法治疗先兆早 产有关该疗法的发表此后10余年，先后有7篇有关该疗法的RCT发表，但结 果不一
27、致1987年以前，由于无针对上述RCT的系统评价发表，多数产科医生并未认识到这一疗法的显著疗效，导致成 千上万早产儿死亡和高额医疗费用1987年Archie Cochrane根据这7篇RCT结果进行系 统评价（下页）,RCT的发展和应用,图中7条短横线代表7个RCT结果5条与竖线接触或相交，表示两组 疗效差异无统计学意义另2条在竖线左边，显示治疗组能 降低早产儿死亡率,菱形表示合并后的结果，落在竖 线左边，显示治疗组能降低早产 儿死亡率,RCT的发展和应用,结论:皮质类固醇可有效降低新生儿死于早产并发症的危 险，使早产儿死亡率下降3050成效：1994年NIH制订官方政策，鼓励用此法。美国每
28、个婴儿可节省3000余美元，全国每年可节省15.7亿美元,意义:二次研究结果向人们展示了其在指导临床实践中的 巨大作用，产生了持久而巨大的影响,EBM发展重要事件,1948年第一篇临床对照试验结果在英国发表1972年Cochrane:应用随机对照试验（RCT）的证据之 所以重要，是它比任何证据更为可靠1976年Glass：Meta-analysis（MA，汇总分析）,1987年Cochrane：RCT系统评价（systemic review,SR）,EBM发展重要事件,1980s加拿大McMaster 大学David Sackett 检索培训开始1992年 JAMA 正式提出EBM Hayne
29、s和Sackett发起 ACPJCAmericanCollege ofPhysicianJournal Club从30余种杂志论著选择分析，系统评价，写出摘要在 Annals InternalMedicine副刊发表,ACP Medicine,EBM最早的文献报导,糖皮质激素对早产儿疗效的系统评价，为第一篇系统评价,美国医学会杂志（JAMA）1992刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为“循证医学:医学实践教学的新模式”(Evidence-Based Medicine A New Approach to Teachingthe Practice of Medicine)的文章
30、，循证医学第一次在医学文献中 亮相,EBM发展重要事件,1992年，英国Cochrane中心的建立1993年，在英国牛津成立了国际性Cochrane Collaboration1994年，David Sackett 出版了第一本EBM专著近期，全球共有15个国家级Cochrane中心涵盖6个大洲、64个国家，拥有6000多名协作者,EBM创始人 Archie Cochrane,Archie Cochrane（1909-1988）阿奇.考科伦英国著名流行病学家EBM的先驱,62,EBM创始人 Archie Cochrane,1971年，在Effectiveness and Efficiency:
31、Random Reflections on Health Services中明确提出：“由于 资源终将有限，因此应该使用已 被恰当证明有明显效果的医疗保 健措施”，“应用随机对照试验 证据之所以重要，是因为它比其 他任何证据更为可靠。”疗效 与效益，健康服务中的随想,EBM创始人 Archie Cochrane,1979年提出“应根据特定病种/疗法，将所有相关的 RCT联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出 现不断更新，以便得出更为可靠的结论”,EBM创始人 Archie Cochrane,1987年Cochrane根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统 评价，肯定了糖皮质激素治疗有早产倾
32、向的母亲有效，仅 此一举，减少了欧洲新生儿死亡率的30-50%，成为随机 对照试验和系统评价方面的一个真正里程碑，并指出其它 专业也应遵循这种方法,EBM创始人 Archie Cochrane,1992年在英国成立了一个国际性的非赢利性的循证医学 学术团体，为了纪念这位循证医学思想的先驱，决定以他 的名字命名Cochrane协作网,EBM创始人-David,Sackett,David Sackett大卫萨基特加拿大临床流行病学家 循证医学的先驱1995年在英国牛津大学创立 首个循证医学中心任主任,EBM创始人-DavidSackett,1993年Cochrane协作网首任主席美国内科医师学会杂
33、志俱乐部（ACP Journal Club）杂志主编,循证医学（Evidence-Based Medicine）杂志主编1997年出版第一本循证医学的教科Evidenced-Based Medicine:How to practice and Teach EBM,EBM创始人-David,Sackett,1980年代初期，David Sackett教授将临床流行病学的方 法和原理用于指导临床实践，在McMaster大学率先对住 院医师进行以“病人问题为中心的学习”（Problem BasedLearning,PBL）课程培训，探索基于临床问题的 研究，以提高临床疗效，为EBN的产生奠定了重要的方法 学和人才基础,EBM创始人-DavidSackett,强调从经验医学到循证医学转变是必然趋势慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人
