1、非手术科室表格式住院病历格式科别 病区 床号 住院病历号姓名: 性别: 年龄: 民族:出生地: 婚姻状况:工作单位及电话: 职业:家庭住址及电话:联系人地址及电话: 联系人(与患者的关系):入院日期: 记录日期: 病史陈述者(姓名) 与患者关系:主诉:现病史既往史:平素健康状况口: 1.良好2.一般3.较差疾病史:(系统回顾:如有症状应在下面相应编号上打,并在空行内填写发病时间及目前状况,未列症状亦应描述)呼吸系统症状口:1.无2.有口1.反复咽痛 口2.慢性咳嗽口3.咯痰 口4.咯血 口5.哮喘 口6.呼吸困难循环系统症状口:口1.心悸 口2.活动后气促口3.咯血 口4.下肢水肿 口5.心前
2、区痛口6.高血压 口7.晕厥消化系统症状口:口1.食欲减退口2.反酸 口3.暖气 口4.恶心 口5.呕吐 口6.胃痛口7.腹痛 口8.便秘 口9.腹泻 口l0.11区血 口11.黑粪 口12.便血口13.黄疸泌尿系统症状口:口1.腰痛 口2.尿频 口3.尿急 口4.尿痛 口5.排尿困难口6.血尿 口7.尿量异常 口8.夜尿增多 口9.面部水肿造血系统症状口:口1.乏力 口2.头昏 口3.眼花 口4.耳鸣 口5.齿龈出血口6.鼻出血 口7.皮下出血内分泌代谢症状口:口1.食欲亢进 口2.食欲减退 口3.怕热 口4.怕冷 口5.多饮 口6.多尿 口7.显著肥胖 口8.明显消瘦 口9.毛发增多 口1
3、0.毛发脱落 口11.色素沉着口12.性功能改变神经精神症状口:口1.头昏 口2.头痛 口3.眩晕 口4.记忆力减退口5.视力障碍口6.失眠口7.嗜睡 口8.昏厥 口9.意识障碍 口10.抽搐 口11.瘫痪口12.感觉异常生殖系统症状口:运动系统症状口:口1.游走性关节痛 口2.关节痛 口3.关节红肿 口4.关节变形 口5.肌肉痛口6.肌肉萎缩传染病史口:口1.伤寒 口2.痢疾 口3.病毒性肝炎 口4.疟疾 口5.血吸虫病口6.流行性出血热 口7.钩端螺旋体病 口8.其他其他预防接种史口:1.无 2 .有 3.不详预防接种药品手术外伤史:手术口:1.无 2 .有 手术名称及时间外伤口:1.无
4、2 .有 外伤情况及时间输血史口:1.无 2 .有口:1.全血 2 .血浆 3.成分输血血型 输血时间表 输血反应口:药物过敏史口:过敏药品名称临床表现个人史:经常居留地 地方病地区居住史吸烟史口:1.无 2 .有 平均 支/日,时间 年戒烟口:1.无 2 .有 时间饮酒史口:1.无 2 .有 平均 两/日,时间 年戒酒口:毒品接触史口:1.无 2 .有 毒品名称 时间表婚育史:结婚年龄 岁 妊娠 次 产 次1.自然生产口次 2.手术产口次 3.自然流产口次4.人工流产口次 5.早产口次 6.死产口次配偶健康情况口:1.良2.差月经史:初潮年龄 岁 经期 天 末次月经: 年 月 日周期 天 绝
5、经时间:经量口:1.少2.正常3.多 痛经口:经期不规则口:家族史:(注意与患者现病情有关的遗传病及传染性疾病)父:健在 患病名称 已故,死因母:其他:以上病史记录已经陈述者认同。 陈述者签名 时间:体格检查生命体征:体温 脉搏 次/分口(1.规则2.不规则 )呼吸 次/分(1.规则2.不规则 ) 血压/mmHg一般状况:发育口:1.正常2.不良3:超常营养口:1.良好2.中等3.不良4.恶病质表情口:1.自如2.其他 检查合作口:1.是2.否体型口:1.无力型2.正力型3.超力型步态口:1.正常2.不正常体位口:1.自动体位2.被动体位3.强迫体位神志口:1.清楚2.嗜睡 3.模糊 4.昏睡
6、 5.浅昏迷 6.中度昏迷7.深昏迷8.谵妄皮肤、黏膜:色泽口:1.正常2.苍白 3.潮红 4.发绀 5.黄疸 6.色素沉着皮疹类型及分布:皮下出血类型及分布:水肿部位及程度:肝掌口:蜘蛛痣口:1.无2.有部位淋巴结:浅表淋巴结肿大口:1.无2.有描述头部:头颅大小口:1.正常2.异常形态口:1.正常2.畸形(描述 )头发分布口:1.正常2.异常 描述 其他眼:突眼 眼睑 结膜 巩膜 角膜瞳孔口:1.等圆等大2.不等(左 mm,右 mm)瞳孔对光反射口:1.正常2.迟钝(左 右 ) 3.消失耳:耳郭口:1.正常 2.畸形3.其他:(左 右 )其他外耳道分泌物口:1.无2.有(左 右 性质乳突压
7、痛口:1.无2.有(左 右 )听力障碍口:鼻:鼻翼扇动口:分泌物口:1.无2.有性状鼻窦压痛口:1.无2.有 部位口腔:唇 黏膜 舌齿列口:1.正常2.缺齿 3.龋齿齿龈口:扁桃体: 咽: 声音颈部:颈项强直口:1.无 2.有 下颌距胸骨 横指颈动脉口:1.搏动正常 2.搏动增强 3.搏动减弱颈动然杂音口:1.无 2.有 描述颈静脉口:1.正常 2.充盈 3.怒张肝颈静脉回流征口:1.阴性 2.阳性气管口:1.正中 2.偏移(向左 向右 )甲状腺口:1.正常 2.肿大 描述血管杂音口:1.无 2.肿大 描述胸部:胸廓口:1.正常 2.桶状胸 3.膨隆 4.凹陷(左 )右 心前区 )乳-房口:1
8、.正常2.异常 胸骨叩痛口:肺:视诊:呼吸运动口:触诊:语颤口:1.正常 2.异常胸膜摩擦感口:1.无 2.有(左 右 )皮下捻发感口:1.无 2.有部位:叩诊:1.正常清音 2.过清音及部位3.实音及部位 4.浊音及部位5.鼓音及部位肺下界:1.正常 2.异常(左 右 )锁骨中线:右 肋间,左 肋间腋 中 线:肩 胛 线:肺下界移动度:右 厘米,左 厘米听诊:呼吸音:1.正常 2.异常 部位啰音:语音传导:1.正常 2.有 描述胸膜摩擦音:1.无 2.有 部位心:心尖搏动:1.正常 2.未见 3.增强 4.弥散剑突下搏动:1.无 2.有心尖搏动位置:1.正常 2.移位(距锁骨中线:1. 厘米
9、 2.外 厘米)1.正常 2.抬举性 3.负性搏动震颤:1.无 2.有 部位 时期心包摩擦感:叩诊:相对浊音界:1.正常 2.缩小 3.消失 4.扩大(左 右 )右(cm) 前正中线 左(cm)V(前正中线距锁骨中线 厘米)心率次/分心律口:1.整齐2.不齐心音口:附加心音口:1.无 2.S3 3.S4 4.开瓣音P2 A2 心包摩擦音:杂音口:部位 时期 性质 强度 传导周围血管征口:1.无2.有:口1.大血管枪击音口 2.Duroziez 口3.双重杂音 口4.毛细血管搏动其他口:5.奇脉 口6.交替脉 口7.水冲脉 口8.脉搏短绌腹部:外形口:1.正常 2.膨隆 3.舟状腹 4.蛙腹胃型口:肠型口:腹壁静脉曲张口:1.无2.有(方向 )手术瘢痕口:1.无2.有(描述 )触诊口:1.全腹柔软 2.腹肌紧张 部位