1、主动脉瓣狭窄患者术中心脏渐停病例讨论中国心胸血管麻醉学会主动脉瓣狭窄患者术中心脏渐停病例讨论患者男性，72岁，70kg，主诉：反复活动后胸闷、气促1年余。现病史：1年余前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，偶伴咳嗽、咳痰，休息后可缓解，间断伴有黑矇症状，无晕厥。半年前就诊厦门大学附属第一医院查心脏彩超示：“主动脉瓣二叶瓣钙化并中度狭窄”，予药物治疗（具体不详）后，症状仍反复，上2楼即感胸闷、气促，遂就诊我院查心脏彩超示：“1.主动脉升部瘤样扩张，主动脉（中-重度）狭窄伴反流+；2.左房、左室扩大，二尖瓣反流+”，收入我院心外科。既往史：15年前因“右眼底出血”于外院手术治疗（具体不详）。发现“高血
2、压病”病史10余年，最高血压165/90mmHg，平素规律服用“安内真5mg qd”，血压控制在140/80mmHg左右。入院诊断：1、风湿性心脏病 主动脉瓣狭窄 心功能级 2、升主动脉扩张 3、高血压病2级（极高危） 4、右眼底出血术后。术前检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血大致正常。胸片：1、双下肺渗出性病变伴双侧少量胸腔积液 2、心影增大，心胸比率0.55。心电图：1、窦性心律 2、偶发室早 3、左心室肥大 4、ST段压低（V4V6），T波低平、倒置（、aVL、aVF、V4-V6）。冠脉CTA：1、冠状动脉未见钙化灶 2、冠状动脉呈右优势型，各支冠状动脉未见粥样硬化斑块及狭窄性改变。3
3、、左心室增大，主动脉瓣增厚伴钙化。心脏彩超：主动脉瓣环2.23cm、主动脉（升部）4.49cm、左房4.49cm、室间隔1.33cm、左室6.15cm、左室后壁1.25cm、右房（四腔观）3.64cm、右室（四腔观）3.73cm、左室舒张容积140ml、EF34%、主动脉瓣上血流速度356cm/s、最大压差51mmHg、平均压差30 mmHg、左室壁整体运动减弱。超声提示：1、主动脉升部增宽，主动脉（中-重度）狭窄、钙化伴反流+（二叶主动脉瓣畸形）；2.左房、左室扩大，二尖瓣反流+；3、室间隔及左室壁增厚；4、左室壁整体运动减弱，左室收缩及舒张功能降低。拟行手术：主动脉瓣生物瓣膜置换术+二尖瓣
4、成形术（备升主动脉置换）讨论问题：1、 该患者是否存在手术适应症？2、 该手术麻醉关注点？是否需要术前用药，用药、剂量？本科作答：1、 外科医生把握手术适应症，认为患者经过术前利尿等调整后，症状有改善，且患者及家属态度积极，可予手术。2、维持心肌氧供需平衡，降低心肌氧耗，保证心肌氧供。防止心率过快，保证心肌有效灌注压。若血压过低，首选去甲肾上腺素或去氧肾上腺素提高外周血管阻力。慎用正性肌力药及扩容。积极应用扩冠药物，如硝酸甘油。注意内环境稳定。入室（08:30）：开放静脉通路，建立多功能心电监护，左桡动脉穿刺置管建立有创血压，BP：118/68mmHg、HR：105次/分、SPO2：98%。术
5、前血气分析（08:53）如图1：图1诱导（09:00）：咪唑2mg、丙泊酚10mg、万可松8mg、舒芬太尼50g缓慢推注（过程约8分钟）。气管插管后BP：72/42mmHg、HR：80次/分，予泵入去甲肾上腺素0.03ug/kg.min、肾上腺素0.03 ug/kg.min维持循环稳定。泵入右美20ug/h、爱可松20mg/h维持麻醉深度，并予Ca 1.0g ivgtt、5%碳酸氢钠70ml ivgtt。（诱导后心率、血压如图2）讨论问题：3、 诱导用药、用量是否合适，是否有改进地方？4、 该患者诱导后血压下降，如何处理？5、 静滴Ca、5%碳酸氢钠是否合适？6、 泵入肾上腺素、去甲肾上腺素理
6、由？本科作答：5、诱导后血压下降，考虑术前血气低钙及心脏彩超未发现左室流出道梗阻，故将1.0g Ca加入500ml乐加静滴。患者诱导后出现较长时间低血压，为预防酸中毒，予5%碳酸氢钠1ml/kg静滴。6、患者术前EF34%，左室收缩无力，诱导后出现低血压，予去甲肾上腺素提高外周血管阻力、肾上腺素增加心肌收缩力。右侧锁骨下静脉置管后，09:37放置食道超声探头，患者出现心率、血压逐渐升高：HR 120次/分、BP 154/92 mmHg（如下图3）。予吸入七氟烷2%后，心率、血压恢复原先水平（如下图4），关吸入。10:05消毒、铺巾，食道超声观察（影像1），患者出现膈肌活动、头部抖动，心率、血压
7、升高，住院医师考虑麻醉较浅，予咪唑1mg、爱可松20mg、舒芬太尼50ug缓慢静推，患者出现血压、心率相继降低（如下图5）。影像1（10:10食道超声图像）注：超声仪上时间与实际相差21分钟 讨论问题：7、 心率、血压逐渐下降原因？8、 怎么处理？立即呼唤上级医师，10:13患者心率降至78次/分、BP降至34/26 mmHg，并呈继续下降趋势，立即予胸外心脏按压、静推肾上腺素0.5mg，患者心率未恢复，再次静推肾上腺素1mg，于10:18患者心率升至212次/分、BP升至182/108 mmHg。（如下图6、7）讨论问题：9、 处理方法是否恰当？遂静推丙泊酚10mg、艾司洛尔60mg、继续静
8、滴5%碳酸氢钠（共250ml），并复查血气（如图8），整个过程观察双侧瞳孔无散大。复跳后食道超声（影像2）影像2（10:21）讨论问题：10、 复苏后用药是否合理？10:34外科医师紧急开胸、肝素化。10:50建立体外循环。这期间患者再次出现心率、血压下降（如图9）静推肾上腺素0.1mg，调整肾上腺素0.26ug/kg.min、去甲肾上腺素0.05 ug/kg.min、多巴胺3 ug/kg.min泵入，心率血压可上升（如图10）。10:55全流量后予二尖瓣成形及主动脉瓣生物瓣膜置换术，术顺。12:33开放升主后，泵入肾上腺素0.05ug/kg.min、多巴胺5 ug/kg.min、硝酸甘油0.2 ug/kg.min。12:34心脏自动复跳（图11）。后并行时间67分钟，安装心脏起搏器后，患者心率、血压稳定（图12）。13:41体外循环结束。阻断升主时间88分钟，体外循环时间167分钟。停机前血气（图13）停机后食道超声（图像3）图像3（13:59即停机后18分钟）关胸时患者生命征及复查血气（图14）。 15:10送入ICU后生命征及血气（图15） 术后第一天，患者镇静下呼吸机辅助通气，可唤醒。考虑术前心功能差，暂未拔除气管插管，目前泵入多巴胺5ug/kg.min、肾上腺素0.05 ug/kg.min、硝酸甘油0.4 ug/kg.min。胸液250ml。生命体征及血气如图16。
