1、浅析商业健康保险在我国发展的现状原因及其对策毕业论文doc浅析商业健康保险在我国发展的现状、原因及其对策摘要作 为 我 国 医 疗 体 系 重 要 组 成 部 分 的 商 业 健 康 保 险 ，不 仅 与 人 们 的 切 身 利 益 息 息 相 关 ，而 且 已 成 为 人 们 一 生 中 需 求 最 大 的 保 险 险 种 。我 国 商 业 健 康 保 险 市 场 潜 力 巨 大 ，前 景 广 阔 ，理 应 成 为 保 险 市 场 中 的 一 个 亮 点 。但 由 于 我 国 现 有“ 低 水 平 、广 覆 盖 ”的 医 疗 保 障 体 系 、人 们 在 传 统 医 疗 体 系 下 形 成
2、的 消 费 观 念 以 及 保 险 公 司 自 身 的 问 题 等 原 因 ，使 我 国 商 业 健 康 保 险 的 发 展 一 直 存 在 巨 大 的 阻 力 。因 此 本 文 就 商 业 健 康 保 险 存 在 的 必 要 性 、可 能 性 进 行 分 析 。然 后 描 述 了 商 业 健 康 保 险 在 我 国 的 发 展 现 状 。阐 述 了 商 业 健 康 保 险 存 在 的 问 题 。而 后 针 对 问 题 进 行 原 因 分 析 。最 后 提 出 改 进 和 完 善 商 业 保 险 的 对 策 。让 商 业 保 险 的 作 用 得 到 完 整 的 发 挥 ，从 而 保 证 社 会
3、 的 和 谐 与 稳 定 。关键字 商业保险 现状 原因 对策目 录第 1 章 绪 论 31 . 1 研 究 背 景 31 . 2 研 究 目 的 41 . 3 研 究 意 义 4第 2 章 商 业 健 康 保 险 存 在 的 可 能 性 42 . 1 国 民 收 入 提 高 和 人 们 生 活 方 式 的 改 变 需 要 商 业 健 康 保 险 52 . 2 法 制 建 设 的 不 断 健 全 5第 3 章 中 国 商 业 健 康 保 险 发 展 现 状 53 . 1 我 国 商 业 健 康 保 险 与 上 世 纪 80 年 代 初 至 今 的 发 展 状 况 63 . 2 我 国 商 业
4、健 康 保 险 市 场 发 展 水 平 的 滞 后 6第 4 章 中 国 商 业 健 康 保 险 发 展 面 临 的 问 题 64 . 1 供 求 双 方 都 存 在 障 碍 74 . 2 道 德 风 险 和 欺 诈 风 险 的 挑 战 74 . 3 相 关 政 策 法 规 与 环 境 的 配 套 8第 5 章 商 业 健 康 保 险 发 展 的 原 因 分 析 85 . 1 在 传 统 的 公 费 、 劳 保 医 疗 制 度 下 人 们 养 成 了 不 良 习 惯 95 . 2 健 康 保 险 市 场 蕴 含 的 无 线 商 机 与 其 本 身 的 矛 盾 95 . 3 国 家 对 补 充
5、发 展 医 疗 保 险 的 定 位 不 明 确 9第 6 章 中 国 商 业 健 康 保 险 的 发 展 对 策 96 . 1 提 高 商 业 健 康 保 险 的 社 会 认 同 感 96 . 2 政 府 应 在 医 疗 保 障 市 场 中 发 挥 积 极 的 作 用 106 . 3 政 策 支 持 11第 7 章 总 结 11参 考 文 献 121. 绪论1.1 研究背景人 口 老 龄 化 是 社 会 发 展 的 趋 势 与 潮 流 。联 合 国 认 为 ，如 果 一 个 国 家 60 岁 以 上 老 年 人 口 达 到 人 口 总 数 的 10 % 或 者 65 岁 以 上 老 年 人 口
6、 占 人 口 总 数 的 7 % 以 上 ， 那 么 这 个 国 家 就 已 经 属 于 人 口 老 龄 化 国 家 。根 据 这 个 标 准 来 看 我 国 。第 五 次 人 口 普 查 表 明 ，2 000 年 我 国 65 岁 以 上 老 年 人 口 已 达 到 8811 万 人 ，占 人 口 总 数 的 6 .96 % ，我 国 已 经 接 近 老 龄 化 国 家 ：2005 年 底 全 国 1 % 人 口 抽 样 显 示 ， 我 国 总 人 口 数 达 到 130756 万 人 ， 其 中 65 岁 以 上 人 口 达 到 10055 万 人 ， 占 人 口 总 数 的 7 .7 %
7、 。 从 数 据 可 以 推 断 ， 我 国 已 经 真 正 成 为 人 口 老 龄 化 国 家 ， 而 我 国 现 行 的 基 本 医 疗 保 险 制 度 的 主 要 筹 资 方 面 是 用 人 单 位 和 职 工 共 同 缴 费 ， 前 者 缴 费 率 为 职 工 工 资 总 额 的 6 % 左 右 ， 职 工 个 人 缴 费 率 为 本 人 工 资 收 入 的 2 % 左 右 ， 离 退 休 人 员 不 再 负 担 医 疗 保 险 费 。 由 于 老 龄 化 的 进 程 加 快 ， 使 得 在 职 职 工 与 退 休 人 员 的 比 例 ， 即 ： 负 担 系 数 上 升 。 1980
8、年 12 .8 个 在 职 职 工 中 有 1 位 退 休 人 员 ，2003 年 2 .4 个 在 职 职 工 中 就 有 1 位 退 休 人 员 。这 表 明 ，一 方 面 提 供 医 疗 保 险 基 金 的 缴 费 人 数 相 对 于 使 用 这 笔 资 金 的 人 数 在 减 少 ，另 一 方 面 享 受 医 疗 保 险 待 遇 的 人 数 却 在 迅 速 扩 大 。由 于 医 疗 保 险 制 度 是 在 原 公 费 、劳 保 医 疗 制 度 的 基 础 上 建 立 起 来 的 ，没 有 基 金 的 积 累 和 沉 淀 。对 于 在 实 行 新 制 度 时 已 经 退 休 的 人 来
9、说 ，他 们 所 需 的 医 疗 保 险 基 金 就 够 成 一 笔 “ 隐 形 债 务 ” 。 在 没 有 其 它 渠 道 的 基 金 解 决 他 们 医 疗 保 险 “ 隐 形 债 务 ” 的 前 提 下 ， 人 口 老 龄 化 造 成 医 疗 保 险 筹 资 的 有 限 性 与 使 用 的 相 对 无 限 性 之 间 的 矛 盾 ，给 基 金 的 可 持 续 发 展 带 来 了 潜 在 的 压 力 。同 时 老 年 人 患 慢 性 病 的 比 率 为 71 .4 % ，有 42 % 的 老 年 人 患 有 2 种 以 上 的 疾 病 。老 龄 化 导 致 的 医 疗 费 用 的 消 耗
10、也 将 大 幅 度 增 长 。有 研 究 表 明 ，在 医 疗 服 务 价 格 不 变 的 条 件 下 ， 人 口 老 龄 化 导 致 的 医 疗 费 用 负 担 年 递 增 率 为 1 .54 % ， 未 来 15 年 人 口 老 龄 化 造 成 的 医 疗 费 用 负 担 将 比 目 前 增 加 26 .4 % 。因 此 ，无 论 是 从 基 金 来 源 ，还 是 从 基 金 的 支 出 方 面 考 察 ，医 疗 保 险 基 金 都 不 能 解 决 人 口 老 龄 化 带 来 的 沉 重 开 支 ，无 独 有 偶 人 口 老 龄 化 所 产 生 的“ 四 二 一 ”家 庭 模 式 和 抚
11、养 系 数 比 上 升 ，将 使 得 现 行 的 家 庭 医 疗 费 用 的 支 出 更 困 难 。因 此 我 们 必 须 寻 找 一 个 可 以 缓 解 其 压 力 的 有 效 方 式 完 善 商 业 健 康 保 险 。1. 2 研究目的从 保 障 范 围 看 ， 所 谓 “ 广 覆 盖 ”， 并 不 是 指 覆 盖 全 民 ， 而 是 保 障 城 镇 在 岗 职 工 ， 广 大 的 乡 镇 企 业 职 工 、 部 分 城 镇 居 民 、 9 亿 农 村 人 口 和 大 中 小 学 生 均 为 在 保 障 范 围 之 列 。 据 估 计 ， 在 当 前 中 国 竟 有 65 . 7 %的 居
12、 民 没 有 享 受 医 疗 保 险 ， 事 实 上 医 疗 保 险 的 覆 盖 率 处 在 很 低 的 水平 ， 特 别 是 在 人 口 众 多 二 相 对 贫 困 的 广 大 农 村 地 区 ， 高 达 79 . 4 %的 农 村 居 民 没 有 医 疗 保 险 ， 这 部 分 群 体 一 旦 生 病 ，所 有 医 疗 费 用 均 需 自 己 承 担 。从 保 障 水 平 看 ，国 务 院 在 关 于 建 立 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 制 度 的 决 定 中 规 定 的 社 会 医 疗 保 险 统 筹 基 金 的 最 高 支 付 限 额 为 当 地 职 工 社 会 平 均 工
13、 资 的 4 倍 ，这 种 支 付 水 平 只 能 为 参 保 人 员 提 供 基 本 医 疗 保 障 ，不 能 满 足 其 对 重 病 、大 病 的 医 疗 保 障 需 求 ，“ 因 病 致 贫 、因 病 返 贫 ”的 现 象 在 一 些 经 济 欠 发 达 地 区 较 为 突 出 。 其 直 接 危 及 社 会 的 和 谐 与 稳 定 。 因 此 完 善 与 发 展 商 业 健 康 保 险 以 维 护 社 会 的 稳 定 发 展 。1. 3 研究意义发 达 市 场 经 济 国 家 经 验 表 明 ， 健 全 的 社 会 保 障 体 系 是 完 善 市 场 经 济 体 制 的 基 本 支 柱
14、 之 一 ，要 健 全 社 会 保 障 体 系 必 须 发 展 商 业 健 康 保 险 。同 时 我 国 近 年 来 基 本 医 疗 保 险 改 革 的 实 践 表 明 ，单 靠 政 府 力 量 难 以 满 足 广 大 人 民 群 众 快 速 增 长 的 多 元 化 健 康 保 障 需 求 。而 发 展 商 业 健 康 保 险 ， 可 以 充 分 发 挥 市 场 机 制 作 用 ， 降 低 社 会 健 康 管 理 成 本 ， 提 高 健 康 管 理 质 量 和 效 率 ， 可 以 有 效 缓 解 政 府 财 政 压 力 ，提 高 社 会 保 障 水 平 ，增 进 人 民 福 利 ，能 促 进
15、社 会 主 义 市 场 经 济 体 制 的 完 善 。还 有 发 展 商 业 健 康 保 险 有 利 于 支 持 医 疗 卫 生 体 制 改 革 ，促 进 公 共 卫 生 服 务 体 系 的 形 成 。因 为 建 立 商 业 健 康 保 险 制 度 和 改 革 医 疗 卫 生 管 理 体 制 是 完 善 社 会 保 障 体 制 的 重 要 方 面 。所 以 发 展 商 业 健 康 保 险 可 以 带 动 医 药 卫 生 产 业 发 展 ，促 进 医 疗 卫 生 资 源 的 合 理 配 置 ，改 善 医 疗 服 务 质 量 ，提 高 医 疗 服 务 水 平 。在 推 进 城 镇 医 疗 卫 生
16、体 制 改 革 的 进 程 中 ，通 过 发 展 商 业 健 康 保 险 ，不 仅 可 以 改 善 医 疗 保 险 的 风 险 控 制 机 制 ，减 少 医 疗 费 用 支 出 ，而 且 可 以 对 基 层 卫 生 服 务 和 农 村 卫 生 资 源 严 重 不 足 的 现 状 给 予 有 效 补 充 ，加 强 对 传 染 病 的 预 防 和 控 制 ，有 利 于 公 共 卫 生 服 务 体 系 的 形 成 。2商业健康保险存在的可能性2. 1 随着国民收入提高和人们生活方式的改变自 从“ 非 典 ” 和“ 禽 流 感 ” 之 后 ， 人 民 的 风 险 意 识 逐 渐 增 强 ， 关 注 健
17、 康 、 追 求 健 康 的 人 越 来 越 多 。不 少 人 养 成 了 定 期 到 医 院 检 查 身 体 的 习 惯 ，这 种 趋 向 对 发 展 商 业 健 康 保 险 提 供 了 良 好 契 机 。而 且 随 着 人 口 老 龄 化 和 家 庭 结 构 小 型 化 ，人 们 养 儿 防 老 的 观 念 发 生 了 变 化 。而 且 原 来 依 靠 国 家 和 单 位 养 老 、医 疗 保 健 的 情 况 一 去 不 复 返 了 ，以 上 种 种 都 为 商 业 健 康 保 险 的 发 展 提 供 了 必 要 条 件 。2. 2 法制建设的不断健全。“ 为 了 不 降 低 一 些 特
18、定 行 业 职 工 现 有 的 医 疗 消 费 水 平 ， 在 参 加 基 本 医 疗 保 险 的 基 础 上 ，允 许 有 条 件 的 企 业 建 立 职 工 补 充 医 疗 保 险 ， 保 险 费 是 在 职 工 工 资 总 额 4 %以 内 部 分 ， 从 应 付 福 利 费 中 列 支 ， 应 付 福 利 费 不 足 部 分 ， 作 为 劳 动 保 险 费 直 接 列 入 成 本 ”。 这 是 国 家 给 企 业 的 优 惠 政 策 ，也 是 鼓 励 商 业 性 补 充 医 疗 保 险 发 展 的 政 策 支 持 。同 时 ，保 险 监 管 部 门 积 极 推 动 健 康 保 险 业
19、务 的 规 范 发 展 。一 是 2002 年 12 月 ，中 国 保 险 监 督 管 理 委 员 会 专 门 下 发 了 关 于 加 快 健 康 保 险 发 展 的 指 导 意 见 ， 提 出 了 加 快 发 展 商 业 保 险 业 务 、 加 强 健 康 保 险 专 业 化 经 营 和 管 理 、 建 立 适 应 国 情 的 健 康 保 险 发 展 模 式 等 方 面 的 原 则 要 求 。 保 监 会 也 曾 多 次 召 开 座 谈 会 ， 专 题 研 讨 有 关 发 展 健 康 保 险 的 宏 观 政 策 支 持 。二 是 目 前 保 监 会 正 在 着 手 起 草 健 康 保 险 管
20、 理 暂 行 办 法 ， 其 中 对 健 康 保 险 的 定 义 、 业 务 范 围 、 产 品 开 发 、 专 业 经 营 等 行 业 标 准 进 行 了 规 范 ， 将 有 力 推 动 中 国 健 康 保 险 的 快 速 发 展 。3. 中国商业健康保险发展现状3. 1 我国商业健康保险始于上世纪 80 年代初人寿保险业务的恢 复1996 年 底 ， 以 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 制 度 的 推 出 为 契 机 ， 中 国 商 业 健 康 保 险 业 务 开 始 全 面 展 开 。到 目 前 为 止 ，国 内 有 资 格 经 营 商 业 健 康 保 险 的 主 体 达 50
21、余 家 ，已 经 有 29 家 寿 险公 司 和 8 家 产 险 公 司 经 营 健 康 保 险 。近 年 来 ，各 保 险 公 司 对 于 经 营 健 康 保 险 业 务 性 质 和 特 征 的 认 识 逐 渐 加 深 ，在 经 营 管 理 方 面 积 累 了 一 定 的 经 验 ，取 得 了 一 定 的 成 就 。表 现 在 ：一 是 覆 盖 人 群 逐 渐 扩 大 。 2001 年 ， 商 业 健 康 保 险 承 担 人 首 次 突 破 1 亿 人 次 ， 2002 年 达 到 了 1 . 36亿 人 次 ， 2003 年 接 近 1 . 5 亿 人 次 ； 二 是 业 务 发 展 迅
22、速 。 保 费 收 入 呈 高 速 增 长 态 势 ， 年 均 增 幅 高 达 30 %，而 同 期 寿 险 保 费 增 幅 仅 为 14 %（ 见 表 一 ）；保 费 占 寿 险 的 比 重 也 在 逐 年 提 高（ 见 表 二 ）； 三 是 经 营 主 体 不 断 增 加 ， 产 品 不 断 丰 富 。 根 据 修 改 后 的 保 险 法 从 2003 年 开 始 ，财 产 保 险 公 司 也 可 以 经 营 短 期 健 康 保 险 ，这 使 有 资 格 经 营 健 康 保 险 的 主 体 增 加 到 50 家 以 上 ， 提 供 的 医 疗 健 康 保 险 产 品 种 类 已 超 过 3
23、00 种 。 除 了 传 统 的 费 用 补 偿 型 产 品 和 住 院 津 贴 型 产 品 ，保 险 公 司 也 开 始 涉 足 失 能 收 入 损 失 保 险 和 长 期 护 理 保 险 等 新 领 域 。四 是 业 务 结 构 逐 步 从 以 团 险 业 务 为 主 转 变 为 以 个 人 业 务 为 主 ，到 2003 年 个 人 业 务 占 比 达 到 62 . 19 %。五 是 服 务 领 域 日 益 拓 宽 ，社 会 影 响 明 显 扩 大 。保 险 公 司 提 供 的 健 康 保 险 已 经 覆 盖 了 包 括 电 力 、铁 路 、邮 政 、 通 讯 等 行 业 在 内 的 各
24、 大 行 业 ， 社 会 影 响 也 明 显 扩 大 。表 1 19972003 年我国商业健康保险保费收入年份1997199819992000200120022003保费收入(亿元)365266112196321341.5（资料来源：吴定富. 发展商业健康保险为完善社会主义市场经济体制服务【J】.中国金融半月刊，2003，（11）.）表 2 19972003 年我国商业医疗保险保费占寿险的比重年份1997199819992000200120022003占比（%）6.16.97.611.213.914.111.34（资料来源：吴定富. 发展商业健康保险为完善社会主义市场经济体制服务【J】.中国
25、金融半月刊，2003，（11）.）3.2 中国商业健康保险市场发展水平严重滞后自 1982 年 国 内 恢 复 开 办 人 身 保 险 业 务 以 来 ，中 国 商 业 健 康 保 险 市 场 的 发 展 历 程 已 有 二 十 余 年 的 时 间 ，但 由 于 保 险 公 司 自 身 原 因 和 缺 乏 外 部 环 境 的 有 效 配 合 ，一 直 得 不 到 有 效 发 展 ， 长 期 处 于 “ 供 给 缺 位 ” 状 态 。 这 可 从 两 个 方 面 来 看 。 ( 1 ) 从 保 险 普 及 率 来 看 ， 中 国 商 业 健 康 保 险 普 及 率 偏 低 。 据 统 计 ， 2
26、002 年 中 国 商 业 健 康 保 险 费 收 入 为 121 .55 亿 元 ， 人 均 健 康 险 保 费 支 出 约 为 9 .38 元 ， 远 远 低 于 同 期 237 .6 元 的 全 国 保 险 密 度 平 均 水 平 。 2002 年 全 国 商 业 健 康 保 险 的 覆 盖 面 为 1 .12 亿 人 ， 约 占 全 国 总 人 口 的 8 .6 % 。 相 对 于 广 大 农 村 地 区 而 言 ， 城 镇 的 情 况 虽 较 好 一 些 ，但 总 体 上 普 及 率 仍 偏 低 。（ 2 ）从 保 费 占 有 率 来 看 ，中 国 商 业 健 康 保 险 占 国 内
27、 生 产 总 值 （ GDP） 的 比 重 偏 小 。 2002 年 中 国 国 内 生 产 总 值 为 104790 .6 亿 元 ， 健 康 险 保 费 收 入 为 121 .55 亿 元 ，两 者 相 比 ，健 康 险 保 费 收 入 占 GDP 的 比 重 仅 为 0 .116 % 。而 同 期 其 它 国 家 美 国 13 .0 % -14 .0 % 、 德 国 、 澳 大 利 亚 8 % -9 % 、 日 本 、 英 国 6 % -7 % 的 该 项 指 标 则 比 中 国 高 出 许 多 。4中国商业健康保险发展面临的问题4.1 供求双方都存在障碍4.1.1 保险有效需求不足过
28、去 ，在 计 划 经 济 体 制 下 ，政 府 对 国 有 部 门 的 职 工 实 行 几 乎“ 从 生 到 死 ”的 全 方 位 保 障 。目 前 ，在 社 会 主 义 市 场 经 济 体 制 下 ，承 担 风 险 的 主 题 逐 渐 由 政 府 转 移 到 企 业 和 个 人 。但 由 于 1959 1980 年 ，国 内 商 业 保 险 停 办 长 达 20 年 之 久 ，中 国 人 的 风 险 、保 险 意 识 必 然 滞 后 。4.1.2 供给存在缺口目 前 巨 大 的 健 康 保 险 市 场 需 求 空 间 ，对 于 保 险 公 司 来 说 ，理 应 是 一 个 难 得 的 发 展
29、 机 遇 。但 总 体 上 看 ，各 公 司 健 康 保 险 业 务 规 模 并 不 大 ，险 种 单 一 、数 量 少 、价 格 高 、保 障 程 度 低 是 当 前 健 康 保 险 市 场 供 给 状 况 的 真 实 写 照 ， 公 众 急 需 的 是 纯 粹 的 医 疗 保 险 、 老 年 护 理 保 险 等 ， 而 市 场 上 没 有 老 年 护 理 保 险 ，且 一 些 险 种 又 是 以 附 加 险 的 形 式 随 主 险 开 展 并 以 统 保 形 式 承 担 的 ， 难 以 满 足 人 们 的 需 求 。4.2 道德风险和欺诈风险的挑战开 发 合 适 的 健 康 保 险 产 品
30、 相 对 较 为 容 易 ，而 投 保 人 、医 疗 机 构 和 保 险 人 三 者 之 间 的 利 益 冲 突 难 以 协 调 ，管 理 难 度 较 大 ，极 易 导 致 医 疗 费 用 的 失 控 和 保 险 公 司 经 营 风 险 过 大 。医 生 是 否 按 患 者 的 实 际 需 要 提 供 诊 疗 ，患 者 是 否 合 理 进 行 医 疗 消 费 ，是 否 带 病 投 保 ，是 否 存 在 诈 赔 保 险 金 的 道 德 风 险 等 等 。对 此 ，保 险 公 司 因 存 在 专 业 技 术 上 的 障 碍 而 无 法 一 一 核 定 其 合 理 性 ， 或 者 努 力 扩 大 调
31、 查 范 围 和 增 加 核 查 人 员 已 核 定 其 合 理 性 ，但 有 会 因 此 造 成 经 营 成 本 的 不 断 攀 升 。同 时 风 险 管 理 水 平 滞 后 。保 险 公 司 受 专 业 医 疗 技 术 的 人 才 的 匮 乏 、精 算 技 术 的 落 后 、核 保 核 赔 力 量 薄 弱 、专 业 化 信 息 管 理 水 平 低 下 等 因 素 的 制 约 ，风 险 管 理 手 段 相 当 落 后 ，导 致 经 营 风 险 难 以 控 制 。4.3 相关政策法规与环境不配套应 该 说 ，商 业 健 康 保 险 在 完 善 社 会 医 疗 保 障 体 系 中 将 会 发 挥
32、 越 来 越 重 要 的 作 用 ，但 是 由 于 目 前 发 展 商 业 健 康 保 险 的 相 关 政 策 法 规 与 环 境 不 配 套 ，从 而 极 大 制 约 了 其 发 展 步 伐 。日 前 国 家 尚 未 在 政 策 法 规 上 对 于 补 充 医 疗 保 险 的 业 务 性 质 、经 营 主 体 、商 业 保 险 公 司 是 否 可 以 开 办 以 及 如 何 开 办 等 一 系 列 问 题 予 以 明 确 ，政 府 没 有 制 定 有 利 于 指 导 中 国 社 会 医 疗 保 障 体 系 发 展 的 长 远 规 划 及 其 相 关 实 施 细 则 ，因 而 商 业 健 康 保 险 的 发 展 也 就 缺 乏 制 度 保 证 。针 对 不 同 的 险 种 没 有 相 应 的 法 律 作 为 保 障 。无 法 可 依 ，即 名 不 正 、言 不 顺 、言 不 顺 、力
