1、四、医院临床输血管理委员会职责：（一）在医院临床用血和血液的保管、领取、使用过程中行使管理、监督、检查职能，实施规范管理。负责全院临床用血的规范管理与技术指导，定期对临床用血情况进行考核并及时通报。（二）负责审批检验科制定的临床用血计划，指导临床科室合理用血、科学用血，不得浪费和滥用血液。（三）负责组织供应医院的临床用血，确保进血合法、安全和规范。（四）负责宣传和贯彻献血法，宣传献血的意义，普及献血的科学知识，开展预防和控制经血液途径传播的疾病的教育。（五）认真贯彻执行国家有关献血的法律、法规和指示，结合本院实际，制定相关的规定和制度。（六）负责制定本院献血工作规划和年度用血计划。（七）开展临
2、床合理用血、科学用血的教育和培训，参与临床有关疾病的诊断、治疗和科研。（三）检验科工作制度1. 检验科工作人员必须了解并贯彻执行中华人民共和国献血法、临床输血技术规范、医疗机械临床用血管理办法（试行）等有关法律法规，以及我院输血管理规定和补充规定。2. 检验科工作人员应在输血管理委员会和输血科科主任的领导下进行工作。必须遵守劳动纪律，坚守工作岗位，如有特殊情况需要暂时离开，必须向有关人员交待，说明去向、事由、时间并按时返回。3. 一般输血，医生预先填写输血申请单并逐项填写清楚。护理人员持输血申请单和贴好标签的试管，核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号及临床诊断正确无误后，抽取血标本，由
3、专人送检验科。急诊输血亦同时将输血申请单和血标本一并送血库，否则应立即通知有关医师补齐。4. 血库人员在收到申请单及血样时，与送血人员共同认真核对申请单上的病人姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号及临床诊断，并与血样标签核对是否完全相符，如有不符，应立即退回重送，经核实无误后方可进行血型及交叉配血试验。5. 工作人员应严格遵守操作规范，各项检验单必须详细登记并签全名。如确遇难以判断的结果，应向科室负责人或有关上级报告，并认真复查，直至结果明确无误，方可发血以确保安全。6. 统一使用本地区中心血站供应的血液制品，对血站送的血液要认真检查，严格核对，如发现采供血机构所发血的血型标记有误，或标签内容
4、模糊不清，应做好记录，然后通知采供血机构退回复核。质量不符合要求的血液一律退回，不得使用。且应及时向科室负责人及医务科报告。7. 取血与发血的双方必须共同查对姓名、性别、并按好、科别、床号、ABO及RH血型、血液的质量和有效期及配血试验结果等，准确无误时，双方共同签字后方可发出，血液一经领出，不得退回。8. 血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。9. 主动深入临床科室，了解输血情况，密切配合临床工作需要，大力开展成分输血和临床用血技术的研究。10. 临床输血一次用血，备血量超过2000ml时要履行报批手续。11. 检验科工作人员应当作好血液冷藏温
5、度的24小时监测记录。全血、红细胞冷藏温度应当控制在26，血液应当按保存日期的先后排序，分型存放，先存先用。临床医护人员不应拒领。（特殊情况需要保存期短的血例外）12. 贮存冰箱内严禁存放其他物品，每周消毒一次；储血室每日三氧灭菌消毒一次；储血室及冰箱内空气培养每月一次，需达合格。13. 认真做好各项记录及报表，仪器设备及维修记录，试剂质量要有保证，有关资料需要保存十年。14. 在血液贮存期出现血袋标签破损及血液质量问题及保存过期时，由检验科负责人写血液报废申请单，经主管领导确认、批准，即可作出报废处理，并做好记录。15. 必须严格履行交接班手续，遇到疑难及特殊情况，及时向上级技师及主任请示。
6、16. 检验科每月需拟定下月用血计划交医务科，并统计当月临床各科用血情况、输血前检查、输血反应反馈情况等汇总上报。（四）工作环节交接制度1、取血与发血的双方必须共同查对患者的姓名、性别、病案号、病室、床号、 血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。2、血库工作人员将每天的各型贮存血，备用、预约血，临床用血等一些工作情况，应与接班人员交代清楚。核对夜班血液出入库（ 冰箱血量与登记本一致） 。3、急诊抢救用血紧急情况下，由总值班同意签字后，方可发血，第二天交待接班人员，及时记帐。4、临床科室预约的全血、血小板、洗涤红细胞要有明确的预约记录，并与有关人
7、员交待清楚。5、市中心血站于每周一 、 四送血，做好血液入库验收登记等工作。 检验地带网 6、夜间值班人员如有急诊抢救用血，日常贮血量已用完时，要及时通知总值班（五）输血查对制度1、 查采血日期、血液有无凝块或溶血、血袋封口及配血条是否完整。2、 查输血单与血袋标签上的供血者条码、血型、血袋号及血量是否相符，交叉配血报告上有无凝集。3、 查输血单和病人床号、姓名、住院号、血型、血量、血袋号及交叉配血报告，无误后方可输入。4、 输血过程中发生反应时，应立即停止输血，保留血袋及输血器，以备送检，汇报医师进行必要的处理。5、 输血完毕，血袋应放在04冰箱内保留24小时，以备必要时查验。（六）临床取血
8、作业规程 1.临床接到取血通知后，由医护人员携带临床输血取血单及专用取血保温箱（注：红细胞、血浆、血小板分别分箱放置取回），到检验科取血。禁止患者家属取血。 2.出示临床输血取血单，填好取血种类及取血量，检验科核对，发放相应血液成分。3.取血与发血双方必须共同核对患者基本信息、临床输血相容性检测报告单及保存血液的有效期和外观等，确认准确无误后，双方共同签字后才可发、取血液。4.双方必须共同核对一下内容：1）核对患者基本信息姓名、病案号、性别、血型、科室、床号；2）核对临床输血取血单及临床相容性检测报告单内容是否填写完整、符合要求；3）核对配、发血人是否签字；4）凡血袋有下列情形的，不得取发：a
9、）标签破损、字迹不清；b）袋有破损、漏血；c）血袋中有明显凝块；d）血浆呈乳糜状或暗灰色；e）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；f）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；g）红细胞层呈紫红色；h）过期或其他须查证的情况。5.双方核对无误后，取血人员签字登记。1） 在临床输血相容性检测报告单取血者签名处签名，并填写取血时间，填写完毕后将临床输血相容性检测报告单检验科存档凭证；2）在发放血液的入出库登记本中找到发出血液相应记录的血液储血号后逐项填写，填写内容包括：病人姓名、病案号、输血量、科室（外院的填写医院名称）、输血日期及取血者；3）外院记账式输血患者，取血人员在收费通知单取血
10、者处签名，并将收费通知单（存根）联留输血科备案保存；4）如有不清楚、不确定处，及时向检验科工作人员咨询，明确后再进行填写。6.将所取的血液成分分别放入取血箱中，带回病区及时输注。不同血液成分如红细胞、血浆、血小板要分别分箱放置取回。7.血液一经发出后，不得退回。取血登记填写说明： 取血人员认真核对后，在相应血型、相应血液成分血液入出库登记本找到相应储血号进行登记记录，记录内容如紫色标记内容，认真填写，外院医疗用血单位在“病区”处填写外院医疗用血单位名称；不清楚之处，及时向检验科工作人员咨询。（七）血液标本保存留样制度1、 全血标本：检测后合格和不合格的全血标本分开存放，合格标本以一批（88人份
11、）为单位放在空试剂盒内，再用保鲜袋装好，粘贴写有日期和批次的胶贴，放置28冰箱保存35 d；不合格标本数量较少，以天为单位放在空试剂盒内，用保鲜袋装好，粘贴写有日期的胶贴，在28冰箱内与阴性标本分开存放35 d。每7天抽取1次存放标本，每次抽取20份，每次抽取标本必须含有A、B、O、AB各型、如果当日有RH阴性标本则作为必抽取对象，检测抽取标本的ABO正定型及RH血型，检查标本的标签有无脱落、标识是否完整清晰。 血浆标本：全自动酶免一体机加样程序中同时编入留样步骤，加样过程中自动在96孔留样板上分配血浆标本，同一份标本在留样板上的孔位与酶免检测板上的孔位完全一致，加样结束，控制电脑自动释放与留
12、样孔位一一对应的带有标本条码的留样文件，操作者将与留样板配套的带有96孔橡胶塞的盖子盖实；在留样文件背面标注日期、留样板号、操作者姓名，随留样板一起装入带压口的塑料袋中，-30冰柜存放。每月末由专人整理全月留样板，按照日期和板号先后顺序摆放到-30冷库的托盘里，在冷库门上粘贴标有起止板号及预销毁日期的标签并上锁、存放。经确证为RH阴性的标本，需启动单独编辑的留样程序以日期为留样板号再次留取血浆标本（用相同方法和材料），与上述留样板在-30冷库内分开存放。 标本销毁：已保存35 d的全血标本、血液及血液成份使用后2年的血浆标本，严格按照感染性医疗废物高压消毒后处理。（八）输血前评估和输血后评价暂
13、行规定各相关科室：为进一步加强对临床用血管理，规范临床合理用血，制定本暂行规定。第一条、本暂行规定输血专指输注全血、红细胞、冰冻血浆、血小板、冷沉淀。第二条、本暂行规定不适用于临床急诊抢救患者用血、择期手术术中大出血抢救用血、自体输血、稀有血型输血和新生儿输血。医师在对上述五种不列入评估的类型进行输血时，应在“非手术科室输血评估表”（附表1）和/或“手术科室输血评估表”（附表2）中相应选项处注明。第三条、除了上述情况外，其他住院患者临床用血和择期手术患者术中用血必须遵照本暂行规定执行。第四条、输血前评估：（一）医师在决定是否对住院患者进行输血治疗前，必须按照“非手术科室输血评估表”和/或“手术
14、科室输血评估表”对患者是否需要接受输血进行输血前评估。评估必须由主治医师及以上医师进行，并由评估医师在评估表上签名。（二）医师应将评估内容详细记录在病程记录中。第五条、输血后评价：（一）本份输血病例（自评价）由本治疗组最高级别医师进行输血后评价，并在“非手术科室输血评估表”和/或“手术科室输血评估表”填写结果、签名。输血前评估和输血后评价表作为科室医疗质控小组的材料妥善保存、备查，不得丢失。（二）各科室医疗质量控制小组每个月对本科所有的输血病历临床用血质量进行评价，评价结果汇总形成书面材料一式三份，一份作为科室医疗质量控制小组的材料妥善保存，其余两份分别送医务科、检验科，以供进行“临床科室用血
15、情况考核”。（五）各科室医疗质量控制小组要根据每个月医院医疗质量通报中有关各科室输血质量内容，提出各自科室的整改措施，并在日常工作中落实好整改措施。以确保临床用血质量不断提高。（二）医务科和检验科每个月按照抽查至少30份的输血病历资料，对临床用血质量进行评价，并将评价结果作为每个月医疗质量通报的一部份内容。并针对医务人员输血质量中出现的问题提出整改要求。对出现较突出质量问题的相关医务人员进行输血技术规范的学习、培训。本暂行规定从发文之日起实行。（九）输血不良反应处理及回报制度一、检验科在发血时，同时发出输血不良反应回报单。二、临床科室用血后，根据输血不良反应回报单内容逐项填写。三、检验科（血库
16、）及时将输血不良反应统计上报给医务处，并同时反馈给血站，让血站及时了解血液在临床的使用情况，以便及时发现血液质量隐患。四、输血过程中，受血者如果发生严重输血不良反应，应立即停止输血，查找原因，并立即通知输血科。五、检验科接到通知后作如下处理：（1）立即核对临床输血申请单、血袋标签、血型、交叉配血试验记录是否出错；（2）立即鉴定受血者与供血者保留血样的ABO、Rh血型，与新采集的受血者血样、血袋中血样结果比较是否一致；（3）重新作交叉配血试验，验证配血结果是否准确；（4）抽取受血者抗凝血分离血浆，观察血浆颜色，用显微镜观察红细胞有无凝集现象，判断有无急性溶血反应发生；（5）有条件的作直接抗人球蛋
17、白试验，排除急性溶血性输血反应；（6）用无菌瓶抽取受血者抗凝血2份，1份作细菌培养；1份先轻离心分离血浆，然后，再取血浆重离心，取血浆离心后的沉渣涂片，革兰氏染色查细菌，排除急性细菌污染反应；（7）有条件的可作白细胞抗体试验或过敏原试验，判断是否是过敏反应或非溶血性发热反应引起。六、输血不良反应的处理过程和结果应详细记录，并随病历长期保存。（十）报废血液备案管理制度一血液报废审批制度根据医疗机构临床用血报废管理暂行规定文件精神制定如下制度：1.三方责任：血液报废管理实行院、部、科三级管理负责制，第一责任分别为院领导、医务科科长、输血科主任。2.血库存放的血液制品因多种原因过期失效或变质必须及时
18、申请报废处理。3.血液报废程序：由血库工作人员填写“血液制品报废申请审批单”，经科主任确认、批准，报业务院长审批后医务科备案，交财务部下账即可作报废处理，将此袋血液从信息管理系统中出库。4.下列情况之一可以申请报废：4.1肉眼观察发现有中度以上溶血或有大量血凝块者；4.2血袋破裂或封口不严密者；4.3标签遗失或破损难辩、模糊不清者；4.4经细菌培养证明有细菌生长或真菌生长；4.5超过有效期的血液制品。5.报废血液贴上“报废”标记，并待处理。6.报废血监控：检验科严格执行血液专贮冰箱温度管理和血液效期管理，规范血液的运输、发送和使用管理，控制血液过期报废或非正常报废。开展对报废血液的适时监控，定
19、期统计分析和查找报废原因，防止人为过失造成的血液报废。二血液报废处置制度1.报废血处置登记：报废血液实行单袋登记，登记内容包括血液来源、血袋编号、血液品种、血型、血量；报废原因、确认人、审核人、处置方式、处置时间、处置人、处置去向。2.报废血无害化处置：报废血先破袋毁形，经高温、高压处理后，由专人收集运送到“医疗垃圾暂存点”。3.三方签字：报废血处置方与医疗废物暂存接收方、医疗废物暂存方与环卫特殊垃圾场，三方履行报废血双交接签字登记手续，严防报废血液流失院外。（十一）安全输血管理制度1、认真执行医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范。接受医院临床输血管理委员会的专业技术指导和监督。2、负责
20、临床用血的计划申报，并按计划领取所需全血、成分血。3、做好各血液成分的运输、贮存和质量观察。4、在临床输血管理委员会的领导下，对临床用血制度执行情况进行检查。5、在临床输血管理委员会领导下，对临床用血制度执行情况进行检查。6、认真执行各项标准操作规程，保证输血安全。7、认真做好输血前免疫学检查和消毒隔离工作，严防输血感染性疾病的发生和传播。8、参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研，做好临床输血会诊。9、指导临床合理、科学用血，推广成分输血。10、宣传和推广输血新技术，如成分输血、自身输血、治疗性血液成分单采和置换术、造血干细胞移植等。11、负责输血医学的科研与教学。12、保存临床输血有关资料。（
21、十二）医院安全输血操作规程1、临床医师根据患者病情需要，认真填写输血申请单，与患者或近亲属讲清利害关系后，签署输血治疗同意书，由护士核对患者资料、原始血型、Rh血型后采集防凝血样送检验科备血。血样要保证准确无误并符合配血要求。如患者为第一次输血，备血时应检查血型鉴定、抗体筛检和输血前检查；原来输过血的患者，血型鉴定可以不检查，但上次输血超过7天者，应检查抗体筛检，如为第二次入院，应检查全部项目。2、护士到检验科取血时，应与检验科人员认真核对输血资料。（1）患者姓名、科室、病房、床号、血型；（2）献血者姓名、血液编号、血型；（3）血液容量、采集日期、有效期；（4）血液外观检查：标签完整性、供血单
22、位、条形码、血袋完整性、有无明显凝块、血液颜色有无异常、有无溶血等。（5）交叉配血试验结果；以上核对完成后，发配血人员及取血人员共同签字后取血。3、血液自检验科取出后，运输过程中勿剧烈震动，以免红细胞破坏引起溶血。库存血不得加温，以免血浆蛋白凝固变形，根据情况可在室温下放置1520分钟，放置时间不能过长，以免引起污染。4、输血前由两名护士对以上第二条核对内容再次核对无误后备输。5、至患者床边输血时，再次核对前述内容，呼唤患者姓名以确认受血者。如果患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，输血报告单不能确认患者，就需要与其近亲属共同进行确认，或确认患者手腕上的标识（如果有时）。6、核对及检查无误后，两
23、名护士签字，遵照医嘱，将血液轻轻混匀后，严格按照无菌操作技术将血液或血液成分用标准输血器输给患者。7、输血通道应为独立通道，不得同时加入任何药物一同输注。如输注不同供血者的血，应用生理盐水冲净输血器后，在输注另外一袋血液。8、输血时应遵循先慢后快的原则，输血的前15分钟要慢，每分钟约20滴，并严密观察病情变化，若无不良反应，再根据需要调整速度。一旦出现异常情况应立即减慢输血速度或停止输血，及时报告临床医师，用生理盐水维持通道。若无不良反应，输血完毕后将输血器材毁形消毒处理。9、若疑为溶血性输血反应，应立即停止输血，通知临床医师和输血科，进行积极抢救治疗的同时，进行必要的核对、检查，保留输血器及
24、血袋，封存送检。10、血液为特殊制品，如不立即输注，应及时送回输血科保存，不能保存在临床科室，血液出库30分钟不能退回。血液一经开封，不能退换。11、 输血结束后，认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象并做相应处理。若有输血不良反应，应在处理不良反应的同时填写反应卡反馈给输血科，由输血科按照临床输血技术规范处理；若无不良反应，将有关输血记录、输血报告单、输血治疗同意书存入病历永久保存。（十三）临床用血申请制度1、临床输血由医师填写血型交叉单、输血申请单（包括血浆），标明输血适应症，上级医师核准签名，报输血科备血，并在病程记录中注明用血理由。平诊输血需提前一天报检验科（急诊、抢救可当天用血）。输
25、血申请单由检验科存档保管。2、临床一次备血用血超过2000毫升或输全血超过1000毫升，须同时填写输血会诊单，经检验科医师（血液科医师兼）会诊报检验科主任审批。（急诊用血可事后补办报批手续）。检验科医师（检验科医师兼）应及时会诊，与临床医师共同拟定合理的输血治疗方案。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。3、输血会诊内容应包括是否具有输血适应症，明确输血成份、用血量及输血时间和输血注意事项等。4、输血申请单由检验科存档保管，输血会诊单随病历保存。5、每次输血前都必须执行输血申请及输血会诊制度。6、患者接受输血治疗，必须签署知情同意书。经治医师必须向患者或家属讲明输血的目的、可能发生的反应和经血液途径感染疾病的可能性7、检验科建立严格的血液收领核查、发放核查、入库登记及冷藏储存制度，保证用血安全。临床科室应当有专人持配血单领取临床用血，对不符合要求的血液应当拒绝领用。检验科不得为领血单项目填写不全、未按规定申批的用血发放血液。 8、临床科室医务人员给患者输血前，应严格执行核对手续。由两人床旁核对无误签名后，方可进行输血，并将输血情况记入护理病历。 （如出现输血反应等情况，应详细记入病程记录）输血管理制度二0一二年八月
