1、中医执业医师资格考试病案-中风一、案例分析题（本大题2小题每题20.0分，共40.0分。）第1题卢某某，男，48岁，职员，2003.1.28入院，有饮酒，吸烟史。患者有高血压病史3年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。昨天下午回家突感左侧肢体麻木无力，伴头痛眩晕，口苦咽干，恶心，休息后无好转。第二天感左侧肢体无力加重，且出现言语不清，来我院就诊。整个发病过程神清，无呕吐、四肢抽搐、两便失禁。查体：T：37.0C，P：98次/分，R：20次/分，BP：160.0/80.0mmHg.神志清，面红耳赤，两肺呼吸音稍粗，HR98次/分，律齐，腹软，无压痛，反跳痛。双下肢无浮肿。舌红，苔黄
2、腻，脉弦有力。构音障碍，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌张力减低，左侧腱反射+，右侧腱反射+，左上肢肌力0-1度，左侧髂腰肌肌力4度，股四头肌肌力3度，胫前肌，腓肠肌肌力2度，左侧划跖无反应，全身皮肤针刺觉无异常。实验室检查：右基底节高密度灶。【正确答案】 ：答案：标准答案：住院病历姓名：卢某某性别：男年龄：48民族：汉婚况：已婚职业：职员主诉：左侧肢体麻木无力两天。现病史：患者昨天下午回家突感左侧肢体麻木无力，伴头痛眩晕，口苦咽干，恶心，休息后无好转。第二天感左侧肢体无力加重，且出现言语不清，来我院就诊。CT：右基底节高密度灶，为作进一步治疗，今被收治入院。整个发病过程神清，无呕吐、
3、四肢抽搐、两便失禁。刻下：左侧肢体麻木无力，言语不清，头痛眩晕，口苦咽干，恶心。既往史：有高血压病史3年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。否认有其他内科疾病史，预防接种史不详，无手术，输血，外伤，中毒史。个人史：出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好，有饮酒吸烟史。过敏史：否认药物及食物过敏史。婚育史：配偶体健，子女健康。家族史：无家族性，遗传性疾病史可提供。体格检查：T：37.0C，P：98次/分，R：20次/分，BP：160.0/80.0mmHg. 整体状况：神志清，精神可，面红耳赤，体态偏胖，语言清晰，声音高，舌红，苔黄腻，脉弦有力。皮肤粘膜及淋巴结：全身浅表淋巴结无肿
4、大，皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。头面部：头发无脱落，头皮无结节，眼，耳，鼻及口腔未见异常。颈部：无抵抗强直，压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率98次/分，律齐，未闻及杂音。血管：未见异常。腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无扣击痛。二便及排泄物：未见异常。脊柱四肢：脊柱无畸形，强直，扣击痛。专科检查：神情，构音障碍，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌张力减低，左侧腱反射+，右侧腱反射 +，左上肢肌力0-1度，左侧髂腰肌肌力4度，股四头肌肌力3度，胫前肌，腓肠肌肌力2度，左侧划跖无反应，全
5、身皮肤针刺觉无异常。实验室检查：右基底节高密度灶。中医辨病辨证依据：年近半百，失于调养，损及肝肾之阴，阴虚无以制阳，肝阳上亢，迫血妄行，上扰清窍，下阻筋脉，故见半身不遂，言语不利，其舌红，苔黄腻，脉数滑为肝阳上亢，脉络瘀阻之象，病位元神，与肝肾有关，属本虚标实。西医诊断依据：1.左侧肢体麻木无力两天。2.构音障碍，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌张力减低，左侧腱反射+，右侧腱反射+，左上肢肌力0-1度，左侧髂腰肌肌力4度，股四头肌肌力3度，胫前肌，腓肠肌肌力2度，左侧划跖无反应。3.CT：右基底节高密度灶。4.有高血压病史。初步诊断：西医诊断：脑出血中医诊断：中风肝阳上亢，脉络瘀阻治则
6、：平肝潜阳熄风方药：天麻钩藤饮加减天麻10g钩藤（后下）15g生石决明（先）30g夏枯草30g黄芩10g牛膝15g山栀10g菊花10g水煎服西医治则：1.脱水降颅压：甘露醇125ML IVGTTQ12H2.脑保护治疗：脑复康注射液250ML IVGTTQD3.平稳血压：蒙诺1# QDPO4.保护胃粘膜：NS20ML+信法丁20MG/IVGTTQD5.保持大便通畅。6.测神志，瞳孔，呼吸，脉搏，血压Q4H第2题李某某，男，65岁，退休，2003.1.28入院，有饮酒，吸烟史40年。患者有高血压病史10年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。昨天下午回家突感视物不清，伴纳差，腹胀便干，
7、痰多，休息后无好转。第二天感症状加重，伴恶心欲呕，来我院就诊。整个发病过程神清，无四肢抽搐、两便失禁。查体：T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：160.0/80.0mmHg。神志清，两肺呼吸音稍粗，HR78次/分，律齐，腹软，无压痛，反跳痛。双下肢无浮肿。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。粗试视野右侧偏盲，全身皮肤针刺觉无异常。实验室检查：头颅CT：左枕叶低密度灶。【正确答案】 ：答案：标准答案：住院病历姓名：李某某性别：男年龄：65民族：汉婚况：已婚职业：退休主诉：视物不清一天。现病史：患者昨天下午回家突感视物不清，伴纳差，腹胀便干，痰多，休息后无好转。第二天感症状加重，伴恶心欲呕，
8、来我院就诊。CT：左枕叶低密度灶。为作进一步治疗，今被收治入院。整个发病过程神清，无四肢抽搐及两便失禁，四肢活动可。刻下：视物不清，纳差，腹胀便干，痰多，恶心欲呕。既往史：有高血压病史10年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。否认有其他内科疾病史，预防接种史不详，无手术，输血，外伤，中毒史。胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率78次/分，律齐，未闻及杂音。血管：未见异常。腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无扣击痛。二便及排泄物：未见异常。脊柱四肢：脊柱无畸形，强直，扣击痛，运动不受限，四肢正常。专科检查：神志清，
9、言语清，瞳孔等大，等圆，光反存在，粗试视野右侧偏盲，鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5度，全身皮肤针刺觉无异常。实验室检查：头颅CT：左枕叶低密度灶。中医辨病辨证依据：胃主受纳，脾主运化。患者年过半百，有饮酒吸烟史40年，损及脾胃，脾胃渐亏，以致食欲不振，运化无力，水谷无以化津微，停滞内生痰湿，瘀久化热，停于腑内，故见腹胀便干。肝风内动，浊痰上扰清窍，下阻筋脉，以致气血运行不畅，痹阻脉络，故症见视物不清，其舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。为肝阳上亢,痰邪阻窍之象。西医诊断依据：1. 视物不清一天。2.粗试视野右侧偏盲，3.头颅CT：左枕叶低密度灶。4.有高血压病史10年。初步诊断：西医诊断：脑梗塞中医诊断：中风肝阳上亢，痰邪阻窍（肝肾阴虚,风阳上扰） 治则：平肝潜阳，化痰通窍方药：镇肝熄风饮加减龙骨（先）30g牡蛎（先）30g代赭石（先）30g龟版（先）30g白芍10g玄参15g天冬15g牛膝15g川楝子5g茵陈20g麦芽30g钩藤（后下）15g菊花5g黄芩10g山栀15g交藤15g珍珠母（先） 15g菖蒲15g远志15g胆南星15g水煎服西医治则：1.抗血小板聚集：肠溶阿司匹林25mgQD PO2.脑保护治疗：脑复康注射液250ML IV GTT QD
