1、心血管内科学（正高）历年真题精选多项选择题1、下列哪几项符合肥厚型梗阻性心肌病听诊特点A.亚硝酸异戊酯可使杂音减弱B.胸骨左下缘级粗糙收缩期杂音C.第二心音逆分裂D.主动脉瓣区第二心音减弱E.心尖区收缩期杂音参考答案 ：B,C,E材料题2、患者女，43岁，以发作性心悸5年，再发1d就诊。5年前无明显诱因突发心悸，约30min自行缓解。其后类似症状时有发作，发作无规律，发作持续时间数分钟至数小时不等，每年发作13次，随时间推移，发作渐频繁。曾在发作时就诊于当地医院，行心电图检查示阵发性室上性心动过速。1d前再次发作心悸.持续不缓解，于当地医院行心电图检查仍为阵发性室上性心动过速，心室率188次分
2、，静脉注射普罗帕酮（心律平）70mg缓解。为进一步诊治，门诊以心律失常、阵发性室上性心动过速收住院。自发病来无胸痛、晕厥及夜间阵发性呼吸困难，饮食可，大小便正常，体重无明显变化。既往无高血压、糖尿病病史。查体：T36.5，P76次分，R18次分，BP12478mmHg;发育正常，营养中等，意识清楚，自动体位；皮肤黏膜未见发绀、出血点，眼球不突出，颈静脉无怒张；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心前区未见隆起及异常搏动，未触及震颤，心界不大，HR76次分，律齐，S，无减弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部未见明显阳性体征；下肢无水肿，各关节未见肿大，活动自如；生理反射对称存在，病理反射未引出。ECG：
3、窦性心律，72次分，电轴不偏，大致正常心电图。超声心动图：心内结构未见异常，心功能正常。案例分析1.体表心电图对窄QRS波心动过速的鉴别诊断要点包括（）A.刺激迷走神经或用三磷酸腺苷可使房室传导比例改变，有助于房性心动过速的诊断B.P波形态，接近窦性P波形态可排除AVRT或AVNRTC.、aVF导联P波直立可基本排除不典型AVNRTD.V导联出现假r波或、aVF导联出现假s波多提示AVRTE.有房室结跳跃性传导者不一定是AVNRTF.有预激综合征者多是AVRT参考答案 ：A,B,C,E,F 案例分析2. （提示：患者经食管心房调搏证实为房室结折返性心动过速（AVNRT）。） AVNRT的临床和
4、流行病学特点为（）A.男性略多于女性B.多见于年轻人C.多没有器质性心脏病D.多不会诱发心肌病E.不增加卒中风险F.通常不会合并心房颤动参考答案 ：B,C,D,E,F 案例分析3. 慢-快型AVNRT的腔内电生理检查特征包括（）A.房室传导呈跳跃现象B.最早的逆行心房激动位于希氏束附近C.心动过速时HA间期在希氏束电图上小于70msD.心动过速时希氏束电图上的A波提前于体表心电图QRS波E.心动过速时于希氏束不应期内引入室性期前刺激，心房不被激动F.心动过速时房室可呈2:1或文氏型传导参考答案 ：A,B,C,D,E,F 案例分析4.终止AVNRT急性发作的药物有（）A.毛花苷CB.艾司洛尔C.
5、腺苷D.维拉帕米E.美西律F.间羟胺参考答案 ：A,B,C,D,F案例分析5.导管射频消融的适应证包括（）A.预激综合征合并阵发性心房颤动和快速心室率B.反复发作的AVNRTC.反复发作的AVRTD.发作频繁、心室率不易控制的典型心房扑动E.发作频繁、心室率不易控制的非典型心房扑动F.不适当窦性心动过速合并心动过速心肌病参考答案 ：A,B,C,D,E,F参考解析 ：3.房室结双径路这一生理现象是房室结折返发生的基础。典型的AVNRT （慢一快型）占AVNRT的90%，折返环经慢径前传，快径逆传，其最早心房激动点通常在科赫三角（Koch triangle）的尖部。发生AVNRT时，心房和心室激动
6、几乎同时发生，AH间期相对较长而HA间期相对较短（低于70ms），因而产生短RP心动过速。AVNRT发作或终止时，AV关系可发生变异，可能是下部共同通道的递减传导所致。在诱导AVNRT发病时反复持续出现2:1的AV传导阻滞的发生率约10%。同理，由于上部共同通道的阻滞可产生VA阻滞，但很罕见。4.AVNRT急性发作时刺激迷走神经无效可考虑药物中止，首选药物为腺苷与钙通道阻滞药。目前洋地黄类药物已较少应用，但对伴有心功能不全者仍作为首选。合并低血压者可选用间羟胺升压，通过反射性兴奋迷走神经终止室上性心动过速。短效受体阻滞药艾司洛尔也能有效终止室上性心动过速。而美西律为b类抗心律失常药，主要针对室
7、性快速心律失常。材料题3、患者男，35岁，因咳嗽、咳痰、胸闷、气促伴盗汗、乏力2周就诊。查体：颈静脉怒张；心界向左右扩大，HR112次分，心音减弱，未闻及病理性杂音。案例分析1. 患者应考虑的诊断是（）A.急性心包炎B.右侧心力衰竭C.消化道肿瘤D.肝硬化E.结核性腹膜炎F.胸膜炎G.肺部感染H.支气管炎参考答案 ：A,B 案例分析2. 应进一步检查（）A.超声心动图B.右心导管C.核素心肌扫描D.血电解质E.心电图运动试验F.胸部X线片G.冠状动脉造影H.心电图参考答案 ：A,F,H 案例分析3. 以下属于心包积液重要体征的是（）A.毛细血管搏动征B.Quincke signC.点头征D.交
8、替脉E.水冲脉F.奇脉G.短绌脉H.枪击音参考答案 ：F 案例分析4. 以下不符合心包积液体征的有（）A.心音遥远B.肝大C.心界扩大D.呼吸困难E.心尖搏动明显F.心尖搏动减弱G.交替脉H.颈静脉怒张参考答案 ：E,G 案例分析5. 心包积液可靠的体征有（）A.心界扩大，坐位、卧位有变化B.心界扩大，与体位无关C.心尖搏动摸不到D.脉压减少E.心音低钝F.奇脉G.交替脉H.水冲脉参考答案 ：A,F 案例分析6. 大量心包积液时不会出现的体征有（）A.库斯莫尔征（Kussmaul sign）B.尤尔特征（Ewart sign）C.心包摩擦音D.肝大及压痛E.奇脉F.交替脉G.第2心音逆分裂H.
9、心尖搏动减弱参考答案 ：C,F,G案例分析7. （提示：患者超声心动图：右心室前壁和左心室后壁可见液性暗区2.0cm。）此时首选的治疗方法是（）A.激素静脉注射B.抗结核治疗C.心包切除术D.心包穿刺抽液E.抗生素F.血管扩张药G.倍他乐克H.ACEI参考答案 ：B,D 案例分析8. 患者心包抽液应注意（）A.术前做好解释，消除患者焦虑B.术前可肌内注射地西泮C.麻醉应完全，以防神经源性晕厥D.抽液量第1次不超过200mlE.抽液量第1次不超过300mlF.抽液量第1次不超过500mlG.术中、术后明确观察生命体征H.穿刺时应深呼吸参考答案 ：A,B,C,D,G参考解析 ：1.结合患者的临床表
10、现与体征，符合右侧心力衰竭的诊断。关于具体病因，考虑到患者为青年男性，病程2周，有盗汗、乏力的临床表现，由结核引起心包病变的可能性较大。5.心包积液时，心脏浊音界向两侧增大，皆为绝对浊音区，且会随体位改变。按积液时心脏压塞程度，脉搏可正常、减弱或出现奇脉。虽然心包积液时有可能摸不到心尖搏动、出现脉压变小、心音低而遥远，但这并不是心包积液的特异性体征，故予以排除。交替脉是指脉律正常而脉搏强弱交替出现的一种病理现象，以坐位时明显。与心室的收缩力强弱交替有关，往往提示左心功能不全。水冲脉是周围血管征的一种，脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落，故名水冲脉。6.呼吸困难是心包积液时最突出的症状，可能与支气管、肺
11、受压及肺淤血有关。呼吸困难严重时，患者呈端坐呼吸，身躯前倾、呼吸浅速、面色苍白，可有发绀。缩窄性心包炎或大量心包积液时，心室舒张期扩张受阻，心室舒张期充盈减少，使心排血量下降。吸气时周围静脉回流增多但心室失去适应性扩张的能力，致静脉压增高，引起吸气时颈静脉明显扩张，称为库斯莫尔征。在有大量心包积液时可在左肩胛骨下出现浊音及左肺受压迫所引起的支气管呼吸音，称尤尔特征（Ewart sign）。按积液时心脏压塞程度，脉搏可正常、减弱或出现奇脉。大量渗液可累及静脉回流，出现颈静脉怒张、肝大、腹腔积液及下肢水肿等。8.心包穿刺可通过检测心包腔中的液体了解心包积液的性质，并根据心包积液的性质来查明心包炎的
12、病因。此外，当心包有大量积液时，患者的血液循环受到严重干扰，静脉血不能顺利回到心脏，心脏的排血功能发生障碍，心包穿刺放出大量积液便可使患者症状减轻，甚至消失。心包穿刺前，要与患者做好充分的沟通，使患者消除顾虑，避免咳嗽和深呼吸，术前可口服地西泮（安定）和可待因。抽液速度宜缓慢，首次抽液量以100ml左右为宜，以后每次抽液300500ml，避免抽液过多导致心脏急性扩张。助手应注意随时夹闭胶管，防止空气进入心包腔。术中密切观察患者的脉搏、面色、心律、心率变化，如有虚脱等情况，应立即停止穿刺，将患者置于平卧位，并给予适当处理。材料题4、患者男，65岁，因胸痛、胸闷、气短1d，加重14h就诊。患者1d
13、前睡眠中无明显诱因突然出现胸骨后闷痛、胸闷、气短，同时伴有乏力、全身大汗、心悸，持续30min不缓解，于当地诊所输液治疗（具体不详），症状略有改善。14h前上述症状再次发作，伴有全身大汗、头晕、四肢厥冷，故转院就诊。高血压病史5年，血压最高180110mmHg，平时不规律服药，未规律监测血压。吸烟史30支/d30年，饮酒少量，否认药物过敏史。父亲60岁猝死，病因不详；母亲有冠心病病史。查体：T35.4，P118次分，R22次分，BP80/50mmHg;痛苦面容，意识清楚，精神差，皮肤、巩膜无黄染，脉搏细速，颈静脉无充盈，颈动脉搏动较弱；双肺可闻及明显湿啰音，心音低钝；双下肢无水肿。ECG:窦性
14、心动过速，V V导联ST段上抬0.050.2mV，大Q波，T波倒置。案例分析1.应该考虑的疾病有（）A.急性冠状动脉综合征B.心源性休克C.主动脉瓣狭窄D.肥厚型心肌病E.急性肺栓塞F.主动脉夹层G.急性心包炎参考答案 ：A,B,C,D 案例分析2. 为明确诊断，指导下一步治疗，应检查（）A.血、尿常规、凝血功能、肝功能、血糖、血脂等检查B.心肌血清标志物，心功能指标：cTnT、CK、CK-MB、BNP等C.复查ECG动态变化D.主动脉CTAE.冠状动脉造影及介入治疗F.超声心动图参考答案 ：B,C,E,F 案例分析3. （提示：心肌酶：cTnT明显升高。）下面应采取的治疗措施有（）A.抗血小
15、板B.抗凝C.调脂稳定斑块D.利尿药E.溶栓F.升压药物G.急诊PCIH.主动脉内球囊反搏（IABP）辅助循环参考答案 ：A,B,C,F,G,H案例分析4.对患者进行TIMI评分，应考虑的方面有（）A.年龄65岁B.3个或3个以上冠心病危险因素（冠心病家族史、高血压、高胆固醇血症、糖尿病或吸烟）C.已知有冠心病病史D.心电图ST段改变0.05mVE.近24h内有严重的心绞痛发作F.近7d内有口服阿司匹林史G.心肌损伤标志物（cTnl或cTnT）升高参考答案 ：A,B,C,D,E,F,G参考解析 ：1.患者老年男性，既往高血压病史；本次睡眠中突发胸骨后疼痛、胸闷、气短伴乏力、大汗，持续30min
16、不缓解；ECG示窦性心动过速，V V导联ST-T改变；故考虑急性冠状动脉综合征，但须进一步查心肌酶，并监测心电图动态变化以明确诊断。呼吸116次分，血压80/50mmHg，脉搏细速，双肺湿啰音，心音低钝，考虑存在心源性休克及心功能不全。主动脉瓣狭窄及肥厚型心肌病也可引起胸痛，并有ST-T改变，心脏彩色超声可鉴别诊断。肺栓塞多有手术、外伤、长期卧床、深静脉血栓形成等易患因素；可发生胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症和休克；心电图可无特异性表现，亦可出现；肺血管CT可明确诊断。主动脉夹层时胸痛一开始即达高峰，X线、CT或MRI有助于诊断。急性心包炎胸痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心下的抬
17、高，T波倒置。3.根据患者病史推测发生心肌梗死超过12h，但仍然是急诊PCI的适应证。IABP对于维持血压，维持冠状动脉灌注有益。多项选择题5、经皮冠状动脉支架植入能给稳定型心绞痛患者带来的治疗效果有（）A.改善症状B.提高运动耐量C.改善预后，降低死亡率D.提高生活质量E.对长期生存率无改变参考答案 ：A,B,D,E 材料题6、患者，女性，70岁，陈旧性前壁心肌梗死，散步后感气急，休息后减轻。案例分析1. 患者心功能为A.心功能级B.心功能级C.心功能级D.心功能级E.心功能正常参考答案 ：C 案例分析2. 患者心功能继续恶化，会出现A.端坐呼吸B.心律失常C.心肌再梗死D.肺栓塞E.电解质
18、紊乱参考答案 ：A 多项选择题7、下列哪些可以使肥厚型心肌病患者的心脏杂音减轻A.受体阻滞剂B.含服硝酸甘油C.体力运动D.下蹲位E.以上均正确参考答案 ：A,D 材料题8、男，55岁，糖尿病史8年，反复头晕近5年，2天来头晕加重，伴有恶心、无呕吐，送往急诊，检查神志清楚，血压230/130mmHg，血糖10mmol/L，尿蛋白 （+），尿糖（+），尿KET（-）。案例分析1. 最可能的诊断是 （ ）A.糖尿病酮症酸中毒B.高血压危症C.高血压急症D.肾性高血压E.高血压脑病参考答案 ：C案例分析2. 该患者入院治疗，此时控制血压应该 （ ）A.在24h内使血压逐渐降至150170/10011
19、0mmHgB.在24h内使血压逐渐降至130140/8090mmHgC.在6h内使血压逐渐降至150170/100110mmHgD.在2h内使血压迅速降至150170/100110mmHgE.在72h内使血压逐渐降至150170/100110mmHg参考答案 ：A 案例分析3. 该患者治疗平稳后，长期血压控制应在 （ ） A.150160/90100mmHgB.C.D.E.参考答案 ：C 材料题9、一不稳定型心绞痛患者，突感心悸、胸痛、出汗，BP80/50mmHg，脉搏触不清，心音弱，无杂音。心电图如图示。案例分析1. 该患者最可能的诊断是A.心房颤动伴室内差异性传导B.心房扑动伴室内差异性传
20、导C.阵发性室上速伴室内差异性传导D.阵发性室性心动过速E.窦性心动过速伴室内差异性传导参考答案 ：D 案例分析2. 此时治疗上述心律失常，应首选A.利多卡因B.普罗帕酮C.普鲁卡因胺D.腺苷E.胺碘酮参考答案 ：A 案例分析3. 如药物治疗无效而采用电复律，下列正确的是A.同步直流电复律，功率300JB.同步直流电复律，功率150JC.同步直流电复律，功率50JD.非同步直流电复律，功率150JE.非同步直流电复律，功率100J参考答案 ：D多项选择题10、治疗慢性心力衰竭时，哪种药物可能引发高血钾A.血管紧张素转换酶抑制剂B.螺内酯C.受体阻滞剂D.利尿剂E.洋地黄参考答案 ：A,B 多项
21、选择题11、妊娠高血压患者可以选择的降压药物有（）A.酚妥拉明B.硝苯地平C.拉贝洛尔D.替米沙坦E.甲基多巴参考答案 ：A,B,C,E 多项选择题12、肥厚性心肌病（梗阻型），能增强其收缩期喷射性杂音的因素是A.吸入亚硝酸异戊酯或口含硝酸甘油B.增强心肌收缩力，增大压力阶差，如服用洋地黄C.减少静脉回心血量，如站立位、呼气动作D.受体阻滞剂E.合心爽参考答案 ：A,B,C参考解析 ：凡能加重左心室流出道梗阻程度，加大心室腔与主动脉之间的压力阶差的任何因素都能增强肥厚性梗阻型心肌病的收缩期杂音。吸入亚硝酸异戊酯或口含硝酸甘油可使左心室舒张期容量减小，导致收缩期时流出道梗阻加重，使杂音增强（A项
22、）。使用洋地黄类制剂，使心肌收缩力增强，尤其是室间隔收缩加强，导致收缩期室间隔高度增厚，致使流出道进一步狭窄，可使杂音增强。但如流出道过分狭窄，使血流量过少，反可使杂音减弱（B项）。减少静脉回心量，也可使左心室舒张期容量减小，导致收缩期时流出道梗阻加重，使杂音增强，如临床上用以作鉴别的Valsalva动作（C项）。受体阻滞剂、钙拮抗剂（合心爽）等药物可抑制心肌的收缩力，减轻流出道的梗阻，故可减轻杂音。多项选择题13、多源性房性心动过速的心电图特点A.P波起源于窦房结、心房、房室交界区B.同一导联至少有3种不同形态的房性P波C.P-P之间等电位线消失D.缺少心房主导节律点E.心房率100250次
23、/min参考答案 ：B,D,E材料题14、患者男性，68岁。有较长时间反复出现活动后气促的症状，5年前曾经就诊行心脏超声检查提示有心脏瓣膜病，主动脉瓣轻，中度狭窄，后间断服用利尿剂等药物，最近轻微活动就可出现气促症状，同时伴有胸前区疼痛。案例分析1.如果5年前的诊断成立，关于主动脉瓣狭窄，下列叙述正确的有A.最常见的病因是先天性主动脉瓣畸形B.单纯的风湿性主动脉瓣狭窄居多，少数并二尖瓣病变C.患者出现气促症状多与活动相关D.心脏瓣膜病进展可导致胸痛症状E.体循环栓塞以脑栓塞最常见F.终末期右心衰多见参考答案 ：C,D,E案例分析2.问诊结果患者既往身体健康，无心血管疾病史。10年前开始常于活动
24、时出现气促症状，休息后能逐渐缓解，未出现过晕厥，夜间一直能平卧入睡，无端坐呼吸，双下肢水肿等其他心衰症状。病初症状较轻未介意，5年前，由于体力活动稍受限，到当地医院就诊发现心脏瓣膜病，主动脉瓣轻一中度狭窄，间断服用过利尿剂，受体阻滞剂等药物，症状缓解不明显，后自行停服。一周前轻微活动时就可出现气促不适，症状较前加重，并且伴有胸痛，为行进一步诊治来我院住院治疗。体检结果T 36.8，P 88次分，R 20次分，BP 130/90mmHg。神志清楚，呼吸急促，端坐位。口唇无发绀，气管居中，颈静脉充盈，胸廓对称，双肺呼吸音粗糙，双肺底听诊可闻及少量湿啰音。心界扩大，律齐，主动脉听诊区可闻及收缩期喷射
25、样杂音，双下肢轻度凹陷性水肿。腹部、神经系统检查未见异常。根据问诊和体检结果，进一步的辅助检查应选择A.心电图B.BNPC.ESR、ASO、CRPD.心脏超声E.胸部X线片F.冠脉造影参考答案 ：A,B,C,D,E,F案例分析3.辅助检查结果血常规：N 77%。BNP 850pg/ml。尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖、心肌酶+Tnl、ESR、ASO、CRP均在正常范围。心脏超声：主动脉瓣瓣缘回声增强、瓣叶变形、僵硬，瓣叶开放明显受限，左室增大，室壁增厚。胸部影像学：双肺轻度淤血，左心增大。冠状动脉造影：冠状动脉未见异常。根据目前的信息，应采取的临时急症处理措施包括A.无需
26、特殊治疗B.避免剧烈运动C.小剂量利尿剂D.小剂量硝酸甘油E.大剂量受体阻滞剂F.小动脉血管扩张剂参考答案 ：B,C,D参考解析 ：1.主动脉瓣狭窄最常见的病因是风湿性主动脉瓣狭窄、先天性主动脉瓣畸形和老年性主动脉瓣钙化，我国以风湿性多见。单纯的风湿性主动脉瓣狭窄极少见，多合并主动脉瓣关闭不全和二尖瓣病变。主动脉瓣狭窄患者出现气促症状多与活动相关，劳累、情绪激动、感冒等亦可诱发。主动脉瓣狭窄发展到严重程度时会引起冠脉血流灌注不足，从而导致心肌缺血，引起胸痛症状。体循环栓塞以脑栓塞最常见。50%70%的患者死于充血性心力衰竭。左心衰后自然病程明显缩短，因此终末期右心衰少见。2.通过问诊可明确，患
27、者既往无心血管其他疾病，本次发病气促伴胸痛，符合主动脉瓣狭窄发病的特点。肺部少量湿啰音，心界扩大，主动脉听诊区可闻及收缩期喷射样杂音，均支持心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄的诊断。无发热，肺部未闻及干啰音，不支持肺源性疾病诊断，根据杂音的性质考虑主动脉瓣狭窄的可能性最大。进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确瓣膜病变性质、并判断病情，以为治疗方案提供依据。血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖：一般的常规检查，评价基础状况，筛查合并其他疾病的危险因素。BNP：可以评价患者有无心衰及心衰的严重程度。心肌酶+Tnl、心电图：判断有无冠心病相关依据。凝血功能、血型、输血前检查：为心脏瓣
28、膜病拟行心外科手术治疗做准备。ESR、ASO、CRP：判断瓣膜病是否由风湿引起，以及风湿是否处于活动期。心脏超声：是判断有无主动脉瓣狭窄，主动脉瓣瓣叶情况及其狭窄严重程度的重要依据。胸部X线片：观察心脏形态结构改变及有无肺淤血，了解有无心衰及其程度。3.重要的检查结果有以下几项：BNP升高，提示患者心功能受损；心脏超声提示主动脉瓣狭窄，瓣叶开放明显受限；ESR、ASO、CRP正常说明非风湿所致或风湿处于非活动期。冠状动脉造影检查结果正常。结合患者的病史和体格检查结果，进一步支持心脏瓣膜病主动脉瓣重度狭窄的诊断。主动脉瓣重度狭窄，导致心脏扩大，出现心功能不全的表现，由于严重狭窄导致心排出量减少，冠状动脉供血不足而引起胸痛症状。进一步的处理以保护心功能，尽早安排外科手术
