1、6.帮患者整理衣物，交代注意事项。7。医疗垃圾处理穿刺针、注射器针头、镊子、空安瓿于锐器盒内,其他物品放于感染性医疗废物桶内.8。再次手消。9。注意事项：（1）操作时对所需穿刺的病灶进行薄层扫描,保证至少有3个以上的层面通过病灶。进针路线应该避开骨性胸廓、大血管和病灶坏死区.（2）操作后1-2d保持穿刺处敷料干燥，禁淋浴，防止外源性感染,防止感冒，注意休息保暖，避免剧烈咳嗽、打喷嚏及重体力工作.心包穿刺引流术操作规范5ml注射器、50ml注射器、22G套管针、胸穿包。如行持续心包液引流则需要准备：穿刺针、导丝、尖刀、扩皮器、外鞘管、猪尾型心包引流管、三通、肝素帽2个、纱布等。2利多卡因及各种抢
2、救药品.心电监护仪、除颤器.开放静脉通路。术前行超声心动图检查协助确定部位、进针方向与深度.同时测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度。2.评估环境安全及患者病情。原则上去治疗室进行操作，病情不允许的可床旁进行操作，注意操作前进行房间消毒,半小时内不要打扫房间。3。戴帽子、口罩。4。手消，同时核对患者身份。叫什么名字?5。知情告知并保护患者隐私。询问有无麻醉药物过敏,有药物过敏史者。6.操作步骤.（1）患者一般取坐位或半卧位,暴露前胸及上腹部,用清洁布巾盖住面部后,仔细叩出心浊音界，选好穿刺点。选积液量最多的部位，但应尽可能使穿刺部位离心包最近，同时尽量远离、避免损伤周围脏器。必要时可采
3、用心脏超声定位，以决定穿刺点、进针方向和进针的距离。穿刺点通常采用剑突与左肋弓缘夹角处或心尖部内侧。（2）术者及助手戴帽子口罩，常规消毒局部皮肤后,穿无菌手套，铺好无菌洞巾.根据穿刺点和穿刺方向，用2利多卡因从皮肤至心包壁层作逐层局部麻醉。（3）术者将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭,持穿刺针在选定且局麻后的部位穿刺,具体方法剑突下穿刺：剑突与左肋弓夹角处进针，针体与腹壁成3040角,向后、向上并稍向左侧，刺入心包腔下后部. 心尖部穿刺:如果选择心尖部进针，在左侧第5肋间心浊音界内2。0cm左右进针，穿刺针自下而上，向脊柱方向缓慢刺入心包腔。超声定位穿刺：沿超声确定的穿刺点、穿刺方向和穿刺深度进针。穿
4、刺过程中如果感觉到针尖抵抗感突然消失，提示穿刺针已穿过心包壁层，如果针尖同时感到心脏搏动，此时应退针少许，以免划伤心脏和血管,同时固定针体；若达到测量的深度，仍无液体流出可退针至皮下，略改变穿刺方向后再试。（4）术者确定穿刺针进入心包腔后，助手将注射器接于橡皮管上，放开钳夹处，缓慢抽液，当针管吸满后，取下针管前，应先用止血钳夹闭橡皮管,以防空气进入.记录抽液量,留标本送检。抽液完毕，拔出针头或套管，覆盖消毒纱布，压迫数分钟,并以胶布固定。（5） 若需行心包积液持续引流，术者确定穿刺针进入心包腔后，由助手沿穿刺针送入导丝,术者退出穿刺针，尖刀稍微切开穿刺点皮肤.然后，沿导丝置入扩张管，捻转前进,
5、以扩张穿刺部位皮肤及皮下组织,再退出扩张管。最后，沿导丝置入心包引流管后撤出导丝,观察引流效果，必要时可适当调整引流管深度及位置，保证引流通畅。固定引流管后接引流袋，缓慢引流并记录引流的液体量，同时取一定量的标本送检。引流管的保持时间根据病情需要决定。病情稳定后，可拔出引流管，盖消毒纱布并压迫数分钟，用胶布固定。垃圾的处理：穿刺针、导丝、尖刀、扩皮器、空安瓿置于锐器盒内,其他物品放于感染性医疗废物桶内。进行手消。注意事项:（1）严格掌握心包穿刺术的适应证。由于心包腔穿刺术有一定的危险性，应由有经验医师操作或指导，并在心电、血压监护下进行穿刺。穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征变化。（
6、2）心包穿刺术前须进行心脏超声检查，以确定积液量大小、穿刺部位、穿刺方向和进针距离，通常选择积液量最大、距体表最近点作为穿刺部位.如果能在超声显像引导下进行心包腔穿刺抽液，则更为准确、安全。（3）术前向患者作好解释工作，消除其顾虑，嘱患者在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽。（4）局部麻醉要充分，以免因穿刺时疼痛引起神经源性休克。（5）穿刺过程中若出现期前收缩,提示可能碰到了心肌；要及时外撤穿刺针,观察生命体征。（6）抽液速度要慢，首次抽液量不宜超过100200m1，重复抽液可增到300500m1。如果抽液速度过快、过多,短期内使大量血液回流入心脏有可能导致肺水肿。（7）如果穿刺时抽出血性液体，要注意
7、是否凝固，血性心包积液是不凝固的，如果抽出的液体很快凝固,则提示损伤了心肌或动脉，应立即停止抽液,严密观察有无心脏压塞症状出现,并采取相应的抢救措施。（8）取下引流管前必须夹闭引流管，以防空气进入。（9）心包穿刺术的术中、术后均需密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化。（10）为了防止合并感染，持续引流时间不宜过长。如果需要长期引流，应考虑行心包开窗术等外科处理，并酌情使用抗生素。血压（间接测量法）的操作规范1。准备血压计，是否完好，水银柱是否在0点。2。评估环境安全及患者病情，尽量在测量前患者处于安静状态。3.手消，同时核对患者身份。xx岁了是吧?对患者目前情况及操作目的进行告知,充分征得患者同意
8、.（1）.患者脱去上衣袖,肘部与心脏置于同一水平.即坐位时相当于第4肋软骨水平，卧位时相当于腋中线水平.（2）.手臂外展约45度，将袖带展平，气囊中部对着肱动脉，缚于上臂，松紧适中，其下缘在肘窝上约2-3cm，肱动脉水平。（3）.听诊器放于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。（4）.测量过程顺畅：向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高2030mmhg、缓慢放气,双眼观察汞柱,首次听到啪啪的声音时，压力表上的所显示的压力值为收缩压，继续放气，取动脉音消失时的压力值为收缩压,继续放气直到汞柱水银面表下降至零点为止，（5）.重复2-3次，取其最低值为测得的血压数值。进行手消. 胸膜腔
9、穿刺术操作规范胸穿穿刺包、手套、注射器、治疗盘（碘伏、乙醇、棉签、胶布、局麻药），椅子、成器。需胸腔内注药，应做好物品所需的药品。查看有无过期，有无破损。评估环境安全及患者病情.原则上去治疗室进行操作，病情不允许的可床旁进行操作，注意操作前进行房间消毒，半小时内不要打扫房间。如“XX床是吧?询问有无麻醉药物过敏，有药物过敏史者。6.操作步骤。（1）患者反向坐于靠背椅上,双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。重症患者可在病床上取斜卧位,病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。（2）穿刺部位宜取叩诊实音最明显处，一般常取肩胛线第79肋间；腋后线78肋间；有时也选腋中线第6-7肋间或由超声波定位确
10、定。（3）术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，检查穿刺针是否通畅。（4）穿刺部位依常规消毒：分别用碘伏、酒精在穿刺点部位，由内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。铺无菌洞巾。（5）局部麻醉：以5ml注射器取利多卡因5ml。在穿刺点肋骨上缘自皮肤到胸膜层的局部麻醉，注药前应回抽，观察有无气体，血液。胸腔积液后，方可推注麻醉药。（6）穿刺：如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧.左手食指与中指固定穿刺处皮肤,右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接50ml注射器,放开钳子即可抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防止空气进入胸腔。
11、取下注射器，将液体注入成器中，剂量并送化验检查.（7）胸腔内给药：在抽液完成后,将药液用注射器抽好，接在穿刺后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注入胸腔内。（8）气胸抽气减压治疗：在无特殊抽气设备市，可以按抽液方法，用注射器反复抽气，直至病人呼吸困难缓解为止。（9）抽液完毕，拔出穿刺针,盖以无菌纱布，胶布固定.（10）整理患者衣物，瞩患者卧床休息，交代注意事项.注意观察有无并发症发生，如气胸，肺气肿等。7.垃圾的处理：穿刺针、注射器针头、空安瓿置于锐器盒内，其他物品放于感染性医疗废物桶内。9.注意事项：（1）术前经卧位胸部X线、超声波和（或）CT检查、B超定位。应向患者阐明穿刺的目的和大致过程
12、，以消除其顾虑,取得配合.（2）穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。（3）抽液量。抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的者抽液50200ml，以减压为目的者，第一次不超过600ml,以后每次不超过1000ml。（4）穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至晕厥等胸膜反应,应即停止抽液，拔出穿刺针.让患者平卧,必要时皮下注射1:1000肾上腺素0.3-0.5ml.（5）需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器,将药液注入。（6）严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近
13、心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。（7）抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。胸膜腔闭式引流术操作规范1准备工作：（1）。准备物品：中心静脉导管穿刺包（中心静脉穿刺针1只,导丝1根，扩张器1个，中心静脉穿刺软管1根）1个,延长管1根,三通1个，水封瓶1个,无菌橡胶手套1付,10%利多卡因1支,500ml生理盐水1瓶，5ml注射器各1支。（2）人员准备：操作者1名，助手2名。2.评估环境安全及患者病情.原则上去治疗室进行操作，病情不允许的可床旁进行操作，注意操作前进行房间消毒，半小时内不要打扫房间。手消,同时核对患者身份。.5操作步骤（1）.操作者、助手1带
14、无菌口罩,帽子。 （2）.操作者根据胸片或胸部CT，体格检查选择穿刺部位。 （3）。助手1行穿刺部位局部消毒，铺洞巾.（4）.操作者持5ml针管从助手处抽取10%利多卡因5ml，并行局麻，同时根据针从胸膜腔抽出气泡所进入的深度估计穿刺深度。 （5）。操作者持穿刺针穿入一定深度，可抽出气体后使导丝进入胸膜腔约10cm，退出穿刺针，使扩张器进入胸膜腔至抵抗感消失。退出扩张器，使穿刺软管进入胸膜腔约10-12cm，退出导丝并夹闭软管，操作过程中助手1协助固定导丝及传递工作。 （6）。助手2准备水封瓶，连接延长管。 （7）.操作者连接延长管及穿刺软管，打开夹闭见有气泡从水封瓶逸出. （8）.局部固定.
15、6整理患者衣物，向患者交代注意事项。 穿刺针、注射器针头、空安瓿于锐器盒内，其他物品放于感染性医疗废物桶内。进行手消毒。（1）操作前必须进行辅助检查及体格检查。（2）操作过程需严格遵守无菌操作原则。（3）操作完毕应听诊对比两肺呼吸音。（4）观察水封瓶气泡逸出情况。（5）监测患者症状、体征，警惕复张性肺水肿，必要时复查胸片。 清创缝合术操作流程1准备物品，并查看是否过期、有无破损 （1）.材料无菌软毛刷、消毒肥皂水、无菌生理盐水、无菌纱布敷料、无菌治疗巾消毒用的碘酒、酒精、1新洁尔灭溶液、3过氧化氢溶液、0.5碘伏溶液. （2）.器械除基本的外科手术器械如手术刀、手术剪、血管钳、持针器、手术镊、
16、布巾钳、海绵钳、组织钳、缝合针、缝合线、不同类型牵开器（皮肤拉钩、肌肉拉钩、甲状腺拉钩等）及咬骨钳外,合并神经、血管、肌腱损伤者应备显微器械，合并骨折者，合理选用内固定器材。评估环境 是否安全,是否符合卫生标准？应在换药室或手术室行清创缝合，不允许在床旁换药.3.手消，同时核对患者身份至少同时使用两种患者身份识别方式（姓名，年龄）核对腕带内容，如“您是多少床，什么名字，今年多大年纪”4.知情告知并保护患者隐私5.技术操作 1。清洗（1）皮肤的清洗：第-助手先用无菌纱布覆盖伤口,脱去伤口周围皮肤毛发，更换覆盖伤口的无菌纱布，戴无菌手套，用无菌软毛刷及肥皂液刷洗伤口周围皮肤23次,每次用无菌生理盐
17、水冲洗.更换覆盖伤口的无菌纱布,注意勿让冲洗液流入伤口，以免加重伤口污染.（2）伤口的清洗：揭去覆盖伤口的纱布，用无菌生理盐水冲洗伤口,并用无菌棉球轻轻擦去伤口内的污物、煤炭渣及沙粒。分别用3的过氧化氢溶液或1新洁尔灭溶液浸泡伤口3分钟,以无菌生理盐水冲洗23次.擦干皮肤，用碘酒、酒精在伤口周围消毒后,铺无菌巾保护术野. 2.清创 （1）皮肤的清创:沿伤口边缘将不整齐、污染的皮肤呈条状切除约12mm,并彻底清除污染、失去血供的皮下组织. （2）清理伤口：由表及里彻底清除伤口内异物、血肿、失去活力污染的组织如筋膜、肌肉等；并仔细探查有无重要的神经、血管损伤、彻底止血。为处理伤口深部，可适当扩大伤
18、口。（3）再次冲洗：经彻底清创后，用1的新洁尔灭溶液浸泡伤口35分钟，以无菌生理盐水冲洗伤口23次,更换手术器械及手套，伤口周围重新消毒再铺一层无菌巾.3.伤口的缝合（1）结扎或缝扎活动性出血点。（2）1号丝线间断缝合深筋膜、皮下组织及皮肤，勿留死腔，闭合伤口.（3）伤口用无菌纱布覆盖并固定（纱布内层滑面接触伤口,超过5cm，用两条胶带按纵轴垂直方向固定）。6.医疗垃圾的处理手术刀、缝合针等一次性锐器置入锐器盒内，无菌软毛刷、治疗巾、纱布、切下组织等置于感染性医疗废物桶内.7.再次手消，并交代注意事项8.注意事项（1）严格遵守无菌操作原则，重视外科基本操作技术、彻底清洗伤口周围皮肤污垢及异物。
19、（2）由浅入深、仔细深查、认真操作，识别组织活力及血供，彻底清除伤口内血肿、异物及失去活力的组织，尽可能保留重要的血管、神经等重要组织。（3）合并神经、血管损伤者应予以妥善修复。（4）严密止血，逐层缝合，避免残留死腔。（5）污染严重的伤口应在低位放置橡皮片引流. 换药操作流程1.准备物品，并查看是否过期、有无破损（1）换药包：内置换药碗1个、弯盘1个、棉球、镊子2支、无菌治疗巾一块（2_治疗车：上层为清洁区,下层为污染区.下层配置感染性废物桶、生活性废物桶、利器盒各一个。（3）持物钳、碘伏、快速手消液、生理盐水、无菌纱布、敷料贴、胶带，感染伤口可准备剪刀、引流条（4）戴口罩、帽子是否安全？是否
20、符合卫生标准？原则上去换药室换药，病情不允许的可床旁换药，注意换药前半小时勿清扫房间。3.手消,同时核对患者身份“XX床是吧？4.告知并保护患者隐私。伤口外层敷料，将污染的敷料丢弃在治疗车下层的感染性医疗废物桶中.6。操作（1）开换药包（换药包外层塑料包装放于治疗车下层生活废物桶内）,铺治疗巾，换药碗置于清洁区（远离患者侧）,弯盘置于污染区（靠近患者侧）。不得将换药包放置在患者床上及床头桌上。一支镊子可直接接触伤口（作为污染镊），另一只镊子用于传递药碗中的无菌物品（作为无菌镊），两只镊子不得接触,不得混用.两只镊子传递物品过程尽量在清洁区与污染区交界处上方完成。（2用污染镊轻轻揭去内层敷料，如
21、分泌物干结粘着，可用生理盐水润湿后揭去,置于弯盘内。（3碘伏棉球清洁伤口，由内向外环形消毒周围皮肤2遍，边缘据伤口5cm，用过的碘伏棉球置于弯盘内。（感染性伤口消毒方向相反,用碘伏棉球由外向内消毒伤口周围皮肤，用生理盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物，高出皮肤或不健康的肉芽组织用剪刀剪平,然后用碘伏棉球由外向内消毒第二遍，必要时放置引流条）。（4）无菌敷料覆盖伤口并胶带固定。（使用纱布时，纱布内层滑面接触伤口,用两条胶带按纵轴垂直方向固定）5.垃圾的处理：镊子放于锐器盒内，治疗巾、换药碗、弯盘及棉球放于感染性医疗废物桶内.6.第三消，并交代注意事项7.注意：多个患者换药或多部位换药，应根据伤口的
22、污染程度进行排序，先进行清洁伤口换药，后进行污染伤口换药，严格执行手卫生。拆线操作流程1准备物品,并查看是否过期、有无破损（1）无菌换药包，小镊子2把，拆线剪刀及无菌敷料等。（2）治疗车：上层为清洁区,下层为污染区。下层配置感染性废物桶、生活性废物桶、利器盒各一个.（3）碘伏、快速手消毒液、生理盐水、胶带。2.评估环境 是否安全，是否符合卫生标准？原则上去换药室拆线，病情不允许的可床旁拆线，注意拆线前半小时勿清扫房间.3手消，同时核对患者身份至少同时使用两种患者身份识别方式（姓名，年龄）核对腕带内容，如“您是多少床，什么名字,今年多大年纪4知情告知并保护患者隐私5揭去伤口外层辅料,将污染的辅料
23、丢弃在治疗车下层的感染性医疗废物桶内。6再次手消7无菌操作（1）取下切口上的敷料，用酒精由切口向周围消毒皮肤一遍。（2）用镊子将线头提起,将埋在皮内的线段拉出针眼之外少许,在该处用剪刀剪断，以镊子向剪线侧拉出缝线。（3）再用酒精消毒皮肤一遍后覆盖纱布，胶布固定（纱布内层滑面接触伤口,超过5cm，用两条胶带按纵轴垂直方向固定）。医疗垃圾的处理小镊子置入锐器盒内,无菌换药包、剪下线头等置于感染性医疗废物桶内。9再次手消,并交代注意事项10。注意事项（6）严格遵守无菌操作原则，重视外科基本操作技术。（7）遇有下列情况，应延迟拆线：1.严重贫血、消瘦，轻度恶病质者。2.严重失水或水电解质紊乱尚未纠正者
24、。老年患者及婴幼儿.咳嗽没有控制时，胸、腹部切口应延迟拆线。心肺复苏操作流程物品准备:电除颤，简易呼吸器，抢救药品、2.评估环境,确认环境安全。 摆放体位：患者取仰卧位，置于地面或硬板上，应注意避免导电；靠近患者跪地，双膝与肩同宽，头侧膝部外缘与患者肩头平齐。4.评估患者意识,拍双肩，呼唤患者，观察患者口鼻，观察胸廓起伏，判断时间510秒,确认患者意识丧失无呼吸。5.启动应急反应系统，请他人帮助获取除颤仪、简易呼吸器及急救设备。建立人工循环：（1）检查有无颈动脉搏动，判断时间5-10秒.解开衣领，松腰带，暴露皮肤。（方法：食指、中指从下颏中点滑至甲状软骨后旁开1-2厘米，在胸锁乳突肌与喉结中间
25、凹陷处检查.如无脉搏，立即进行胸外心脏按压。按压时观察患者面部反应。（2）胸外心脏按压的方法：双手扣手,两肘关节伸直。（肩肘腕关节呈一条直线）以身体的力量垂直下压，压力均匀,不可使用瞬间力量.快速用力按压胸骨中下三分之一交界处，按压频率每分钟100120次,深度至少5，每次按压后让胸廓完全回弹，保证按压与松开的比例为1：1，尽量减少按压中断（中断时间少于10秒钟）。开放气道与人工通气：（1）两名施救者：抢救者下指令,助手连接球囊、面罩，清理口腔异物，用仰头提颏法开放气道，双手EC手法固定面罩.30次按压后2次球囊面罩辅助呼吸，挤压球囊时间超过1秒钟，每次须使胸部隆起。两名施救者均应观察患者胸廓
26、是否隆起,避免过度通气。（2）一名施救者：抢救者链接连接球囊、面罩,清理口腔异物，用仰头提颏法开放气道，双手EC手法固定面罩.30次按压后2次球囊面罩辅助呼吸,挤压球囊时间超过1秒钟，每次须使胸部隆起。8.除颤:胸外按压过程中，除颤仪就位，由助手确定环境安全继续按压，抢救者立即开启除颤仪，开机至监护位，指示助手暂停按压，监护显示心律为“室颤”，需紧急除颤。助手迅速擦干患者胸部皮肤，电极板涂导电胶，继续按压。（电极板安放位置：前电极板放在胸骨外缘上胸部、右侧锁骨下方；外侧电极板上缘放在左下胸、乳头外侧，电极板不超过腋中线。）抢救者指示助手停止按压，术者选择能量双向波200J,再次确认“室颤”， 口述并观察周围“旁人请离开”（确认周围无人员直接或间接与患者接触），充电。除颤仪显示充电完成，再次口述并观察周围“旁人请离开”,除颤。无助手情况下,由抢救者一人完成。除颤结束，抢救者立即进行5轮30：2的胸外心脏按压（按压与通气比为30:2），历时约2分钟。5轮CPR结束后，再次判断病人呼吸脉博。10.按压有效的标志：按压时能扪及大动脉搏动,收缩压8.0.kpa病人面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红。扩大的瞳孔再度缩小出现自主呼吸神志恢复，可有眼球活
