1、1、建立统一、科学、规范的居民健康档案，实现居民健康档案信息化管理_%。以健康档案为载体，为全体居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。2、所有村优先为老年人、慢性病患者、孕产妇、_岁儿童等重点，重点人群建立居民健康档案率大于_%，其它一般人群大于_%。3、年内_岁以上老年人群，高血压、糖尿病等慢性病人群规范建档率达_%。所有建档人群电子档案录入率_%;健康档案真实率达_%;电子化健康档案合格率达_%以上，健康档案使用率_%;健康档案及时更新维护达到_%以上。二、主要工作内容1、完善纸质与电子化健康档案内容。健康档案的基本内容应主要包含个人基本信息和主要卫生服务记录两部分。包括个人基
2、本信息、健康体检记录、重点人群健康管理和其它卫生服务记录，今年重点做好个人的电话与疾病史的录入。2、完善未建档人群补建档。通过日常门诊、疾病筛查、健康体检服务，医务人员网格化入户服务等多途径，采集到没有建立档案的人员的信息，遵循自愿与引导相结合的原则，由中心或村卫生室的医务人员为他们居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录，录入电子档案系统，提高建档率。3、完善档案使用。中心或村卫生室要在居民诊疗、医护人员网格化入户服务时，调取、查阅健康档案，由接诊医生或入户服务的人员根据居民健康状况，及时更新、补充健康档案相应内容。其它工作人员在居民外出就诊、转诊、会诊等服务记录，通
3、过不定期进行信息沟通，及时将资料录入系统，保持资料的连续性。所有服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。4、完善健康档案归档。纸质健康档案以家庭为单位，统一放在一起，以自然村为单元，统一存放于村卫生室。对死亡或外出人员的健康档案，及时进行归档处置，每月报中心汇报上报。5、完善健康问题干预和效果评价。中心或村卫生室要有计划有重点地采取相应的适宜技术和措施，_实施辖区健康问题干预，开展多种形式的健康教育与咨询、预防、保健、医疗和康复等健康管理服务，并及时实施干预效果评价。6、完善居民健康档案与新型农村合作医疗工作相结合。利用新型农村合作医疗居民发病报销情况信息，进行居民健康问题分析
4、和干预等健康管理;利用居民健康档案管理项目整理分析的居民主要疾病发生状况，指导合作医疗报销范围和比例等政策的制定，逐步提高疾病干预能力和医疗保障水平。7、完善健康档案理，人员要符合有关法律法规规定，接受本项目的培训，且有一定的专业基础和责任心。管理人员为居民终身保存健康档案，要遵守档案安全制度，不得造成健康档案的损毁、丢失，不得擅自泄露健康档案中的居民个人信息以及涉及居民健康的隐私信息。除法律规定必须出示或出于保护居民健康目的，居民健康档案不得转让、出卖给其他人员或机构，不能用于商业的。村卫生室因故发生变更时，应当将所建立的居民健康档案完整移交给中心或承接卫生室延续其职能的机构管理，拒不执行并
5、造成档案流失、损毁的，依法追究责任。所街乡卫生院_年_月居民健康档案考核方案为切实做好我区居民健康档案建立工作，规范全区居民健康档案的建立与管理，保障人民群众身体健康，促进经济和社会协调发展，根据国家基本公共卫生服务规范的要求，结合我区实际，特制定本方案。一、工作目标通过规范建立居民健康档案，并实施动态（范本）管理，全面掌握全区居民的健康状况，为实施健康管理和开展医疗保健服务创造条件，进一步增强居民健康意识，提高全民健康水平。二、考核原则根据城乡居民健康档案管理服务规范要求，负责开展辖区内居民建档工作，将根据各单位建档完成情况，考核采取现场查看资料和走访建档居民评分相结合。三、考核办法（一）规
6、范化健康档案的认定1.按照家庭健康档案统一格式建立，档案内容齐全完整，真实准确，书写规范的，视为规范化家庭健康档案。2.按照居民健康档案统一格式建立，档案内容齐全完整，真实准确，书写规范，各类体检资料填入健康体检表，重点人群健康管理动态（范本）记录连续、完整的，视为规范化居民健康档案。纸质健康体检表及各类检查报告单存档保管。（二）考核方法1.居民健康档案建档率2.计算方法。居民健康档案建档率=规范化居民健康档案数/当地户籍人口数_%。3.检查方法。随机抽查_份居民健康档案，通过电话调查和入户随访等方式，核实真实性和规范性。4.重点人群健康档案建档率查阅和或入户随访重点人群健康管理记录情况，包括
7、0-_岁儿童、孕产妇、_岁以上老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录和真实性。四、工作要求（一）要高度重视，加强领导，明确责任，认真_实施。要定期进行自评，善于发现问题和解决问题，不断完善建档工作制度。每月_日前将月报表建档进度上报科区卫生局农卫科邮箱。（二）严禁编造档案资料等弄虚作假行为。对弄虚作假的单位和个人，一经发现，要予以通报，追究责任。（三）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。1353、个人信息主要内容有哪些。答。（1）性别、出生日期、根据居民_的出生日期、按照年（_位）月（_位）日（_位）的顺序填写。（2）工作
8、单位、应填写目前所在单位的全称，下岗待业或无工作经历者须具体注明。（3）联系人姓名、应填写其家长或亲友姓名。（4）血型应填写abo血型对应编号的数字，如不清楚填不详。（5）药物过敏史：对青霉素、磺胺或链霉素过敏等。（6）既往史：包括疾病史，如手术史、外伤史和输血史。（7）家族史，指直系（父母、兄弟姐妹、子女）中是否患过遗传性或遗传倾向的疾病，可以多选。54、健康体检方面主要内容有哪些。（1）一般情况，体温、脉率、呼吸、血压等生命体征，以及升高、体重、老年人应检测认识功能。（2）生活方式、饮食习惯、体育锻炼、有无烟酒嗜好。（3）脏器功能，检查包括口腔、视力、听力、运动功能。（4）查体，内容包括。
9、皮肤、巩膜、淋巴结、肺、心、肝、肾、四肢、妇科应检查_、生殖器等。（5）辅助检查，内容包括。血常规、尿常规、大便潜血、空腹血糖、肝功能、肾功能、血脂、心电图、胸部_线片、b超。（6）现存主要问题：脑血管、肾脏、心脏、血管、眼部、神经系统有无病变。（7）住院治疗情况：有无住院，用药名称。55、高血压患者随访服务记录具体内容是什么。（1）症状，如头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止，四肢发麻、下肢浮肿等。（2）体征，查血压、体重。（3）生活方式，有无烟酒嗜好，运动、饮食习惯。（4）用药情况，有无药物过敏。56、糖尿病患者随访主要内容是什么。答：（1）症状：有无三多一少情况
10、，视力模糊感染、手脚麻木、下肢浮肿。（2）查血压，体重。（3）生活方式，有无烟酒嗜好，运动饮食情况。（4）实验室检查情况。空腹血糖、餐后血糖、用药情况、以及其它检查。57、重性精神病患者随访主要内容是什么。（1）目前症状：是否交流困难、猜疑、喜怒无常、行为怪异、兴奋话多，伤人毁物、无故出走。（2）自知力：是否完全、不完全或缺失。（3）睡眠情况：可以、一般或差。（4）社会功能情况。能否生活自理、家务劳动、学习能力、社会人际交往等。（5）危险行为评估，以级别、具体表现而定。（6）服药。是否自行服药、家属监督下服药、间断服药、拒绝服药等情况。58、重性精神病患者评估主要内容是什么。（1）应填写患者监
11、护人姓名、住址，与患者关系、电话以及辖区村委会联系人电话。（2）精神疾患家族史，是否曾经患过类似精神病。（3）既往诊断情况，治疗情况以及治疗结果。（4）既往主要症状。有无、行为怪异、兴奋烦躁、自语自笑等。（5）发病时对家庭社会的影响，如攻击他人、毁物、追逐异性、自伤自杀等。（6）了解生活和劳动能力情况。（7）目前主要症状，如交流、行为、睡眠、饮食等情况。（8）社会功能情况。个人生活、家务劳动、学习能力、社会人际交往等情况。（9）今后治疗康复意见、治疗形式、服用药物等。十四、老年人健康管理、慢性病管理、重性精神病管理59、老年人健康管理管理目标是什么。通过实施老年人健康管理服务项目，对老年人进行
12、健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。1360、老年人健康管理服务内容包括哪些。（1）每年进行_次老年人健康管理；（2）生活方式和健康状况评估；（3）体格检查；（4）辅助检查：每年检查_次空腹血糖；（5）告知居民健康体检结果并进行相应干预；（6）对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等方面的健康指导。1361、什么叫老年人健康管理率。老年人健康管理率接受健康管理人数/年内辖区内_岁及以上常住居民数_%1362、老年
13、人健康管理服务要求有哪些。（1）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。（2）加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。（3）预约_岁及以上居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。（4）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案，具体内容详见城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。（5）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。3、什么叫基本公共卫生服务均等化。基本公共卫生服务均等化就是每个居民，无论其性别、年龄、种族、居住地、执业、收入水平，都能平等地获得基本公共卫
14、生服务。4、基本公共卫生服务均等化的目标是什么。促进卫生服务的公平性，缩小城乡差距；落实预防为主卫生工作方针。5、基本公共卫生服务均等化的内容包括哪些。（1）、基本公共卫生服务项目：建立居民健康档案；健康教育；预防接种；传染病防治；儿童保健；孕产妇保健；老年人保健；慢性病管理；重性精神疾病管理（2）、重大公共卫生服务项目：新增的重大项目：_岁以下人群补种乙肝疫苗项目、农村妇女乳腺癌、宫颈癌检查项目、增补叶酸预防神经管缺陷项目、“百万贫困白内障患者复明工程”、消除燃煤型氟中毒危害项目、农村改水改厕项目。继续实施的重大项目。结核病、艾滋病等重大疾病防控、国家免疫规划、农村孕产妇住院分娩。6、基本公
15、共卫生服务项目、重大公共卫生服务项目的实施主体分别是什么。基本公共卫生服务项目主要通过城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等城乡基层医疗卫生机构免费为全体居民提供，其他医疗卫生机构也可提供。重大公共卫生服务项目主要通过专业公共卫生机构_实施。专业公共卫生机构主要包括疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生防治、应急救治、采供血、卫生监督、计划生育等机构。7、慢性病管理服务内容包括哪些。（1）、对_岁以上人群实行首诊测血压；（2）、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记管理（3）、定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食运动、心理等健康指导；（4）、糖尿病患者每季度检测
16、_次指血血糖；（5）、对心脑血管病、糖尿病等疾病的高危人群开展健康干预。8、高血压患者健康管理服务的服务要求有哪些。（1）、高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（2）、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等。（3）、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130_mmhg/85_mmhg的正常高值人群，建议每半年测量_次血压。（4）、积极应用中医药方法开展高血压患者健康管
17、理服务。（5）、加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（6）、每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。9、什么叫高血压患者健康管理覆盖率。管理覆盖率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数_12、什么叫高血压患者健康规范管理率。规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数_13、2型糖尿病患者健康管理服务内容包括哪些。（1）、2型糖尿病筛查：对2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量_次空腹血糖和_次餐后_小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。（2）、每年要提供至少_次面对面的随访。测量空腹血糖和血压并评估是否存
18、在危急症状，须在处理后紧急转诊，并在_周内主动随访转诊情况。若不需转诊，询问症状。测量体重、心率。询问患者症状和生活方式。了解患者服药情况。（3）、每年应至少进行_次较全面健康检查。可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查。14、什么叫糖尿病患者健康管理率。糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数_。1370、什么叫糖尿病患者规范健康管理率。糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数_。1371、重性精神疾病管理服务内容包括哪些。（1）、建立健康档案：除个人基本信
19、息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。（2）、随访：对于纳入管理的患者，每年至少随访_次。随访的主要目的主要是提督导患者服药，指导康复，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并协助进行紧急处理。具体内容如下：a.危重情况紧急处理：询问和检查有无出现_、自杀自伤等危险行为，以及急_物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，_周内随访转诊情况。b.分类干预：对病情稳定的患者_个月时随访;对病情基本稳定（处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者：若无其他异常，与患者
20、原主管医生取得联系，调整剂量。调整过剂量后，可连续观察4_周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，_个月时随访;（3）对病情不稳定（精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病）的患者：建议转诊到上级医院，_周内随访转诊情况。c.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。d.重性精神疾病患者每年应至少进行_次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血常规、尿
21、常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查。e.建议有条件的地区增加对患者的随访次数。2、重性精神疾病管理服务要求有哪些。（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。3、什么叫重性精神疾病患者管理率。重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内_岁及以上人口总数_患病率）_。1374什么叫重性精神疾病
22、患者规范管理率。重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数_。1375什么叫重性精神疾病患者显好率。重性精神疾病患者显好率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数_。6、县级疾病预防控制机构在营养工作中承担什么职责。（1）、在县卫生行政部门领导下，负责全县的营养工作。（2）、负责辖区内（包括乡（镇）/社区、医疗机构、学校、幼儿园及敬老院等相关机构）营养领域的技术管理、业务指导和专业人员的培训工作。（3）、根据国家和省居民营养与健康状况调查的工作任务，负责本县调查点的工作。（4）、落实上级
23、营养监测计划与方案的具体实施，按照监测样本与质量要求完成监测任务。（5）、_对当地居民的营养教育与指导工作。（6）、负责本地区营养缺乏与营养失衡的预防与控制工作。（7）、负责本地区与营养相关的重大事件的调查，并及时向上级部门报告相关情况。（8）、承担本县营养工作中的相关实验检测工作，完成上级下达的营养检测工作任务。（9）、配合国家营养工作网络平台，建立县级营养领域的信息系统。（10）、总结年度营养工作的经验和问题，向同级卫生行政部门和上级疾病预防控制机构报告，并提出营养问题的改善建议。7、县级疾病预防控制机构营养专业人员培训工作数量和频数是多少。县级疾病预防控制机构营养专业人员要求年培训率不低
24、于_%，三年轮训率达_%23、县级疾病预防控制机构营养专业人员专业技能培训包括哪些内容。专业技能培训包括调查方法、体格测量、营养状况评价、食谱编制及营养教育方法等。8、县级疾病预防控制机构营养与健康调查工作内容和方法有哪些。（一）工作内容（1）、一般资料收集。主要收集调查点和_人群的有关资料。调查点的有关资料包括人口（结构和密度）、地理环境、卫生状况、医疗水平、疾病统计资料、经济结构和水平、人均收入等；_者个人基本信息，如姓名、性别、年龄、民族、职业、个人病史、家族史、个人生活史（吸烟、饮酒、运动、膳食习惯等）、受教育程度、家庭人口、经济收入等。（2）、营养与健康状况资料收集。包括膳食调查，了
25、解_者各类食物与营养素摄入量、膳食结构变化以及身体活动情况；通过体格及临床检查可获得身高、体重、腰围、疾病状况等资料；通过询问可获得_对象的身体活动水平，锻炼的频率与强度；以及实验室检查，如血红蛋白的测定分析等，以便及早掌握和发现人群中的营养问题及变化的趋势。（3）、资料的汇总整理。对原始资料进行汇总和整理，分类归档保存，用规定的计算机文本格式按期上报电子版调查资料和调查工作报告。（二）方法（1）、营养调查信息资料的收集可参阅当地人口、疾病死亡、农业种植及食物生产、居民食物消费等资料。（2）、膳食调查。可采用_小时回忆法（或_日_小时回忆法），称量记帐法，食物频度法等。（3）、体格测量。采用专
26、门的测量仪器和称量设备，并按测量要求做好质量保证，获得准确的身高、体重和腰围等测量指标数据。（4）、临床检查。主要进行体征检查，对疾病患者或曾患有某种疾病者可直接收集其病例资料，建议健康检查可在当地医疗机构进行或可请当地临床医生配合。（5）、身体活动状况。体力活动水平（以千步记）、锻炼的频率和强度。（6）、实验室检查。根据工作要求和需要可选择一些有代表性指标进行分析检测，如血红蛋白等，如有要求需检测其他营养生化指标需要送上级业务部门或专门机构进行检测的，县级疾病预防控制机构应按要求收集样品并及时送达。9、县级疾病预防控制机构营养与健康调查工作流程和步骤有哪些。（1）、制定实施方案和工作计划：包
27、括调查工作的_机构、调查人群和调查点分布等。（2）、技术培训。_本辖区内专业人员参加国家级培训，并按培训教材负责_本级培训。（3）、落实调查的准备工作：组建营养调查工作队伍，安排工作用车、仪器设备等。（4）、_实施调查的现场工作：_落实本辖区内的全国居民营养与健康状况调查的现场调查工作的实施。（5）、_收集生物学样品，并实施实验室检测，需要送国家级检测的生物样品则妥善保存，用冷链送达。（6）、调查资料的汇总和整理。通过各级审核后，将调查表格按统一格式录入计算机，形成数据文件。（7）、分析调查资料，报告结果。负责向国家疾病预防控制中心、上级卫生行政部门和调查点反馈结果。（8）、撰写工作总结报告。1380、县级疾病预防控制机构营养工作督导与考核工作流程和步骤有哪些。（1）、制定督导方案：根据营养工作督导目的，制定督导计划。计划要素应包括督导目标，督导内容，督导时间进度安排，保证督导工作完成得措施等。（2
