1、项目技术负责人熊忠明竣工日期序号项目验收记录验收结论1分部工程共3分部，经查3分部，符合标准及设计要求3分部2质量控制资料核查共11项，经审查符合要求11项，经核定符合标准要求 11 项3安全和主要使用功能核查及抽查结果共核查5项，符合要求5项，共抽查5项，符合要求5项，经返工处理符合要求0项4观感质量验收应得100分，实得98 分，得分率98 5综合验收结论验收单位建设单位监理单位设计单位（公章）单位（项目）负责人：年 月 日单位负责人：年 月日单位（子单位）工程质量控制资料核查记录 5资料名称份数监理（建设）单位检查意见检查人核查意见核查人一、出厂证件及试验资料原材料、半成品、设备出厂合格
2、证及进场检（试）验报告合格构件、配件、高强度螺栓连接副等制成品出厂证件/钢筋材质及焊接接头的试验报告二、主要技术资料及施工记录图纸会检、设计变更、洽商记录施工方案、作业指导书、技术交底记录测量放线记录及沉降观测记录绝缘、接地电阻测试记录设备开箱记录三、工程质量验收记录分项工程质量验收记录8分部工程质量验收记录五、工程质量事故及主要质量问题记录六、电气试验记录设备或系统带电试运签证25电缆试验记录箱变试验记录核查结论建设单位：项目负责人：（项目技术负责人） 年月日监理单位：年月日施工单位：项目经理：公司质量（技术）负责人：单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录 安全和功能检查
3、项目抽查结果核 查（抽查）人一、基础与结构定位及高程记录土方开挖记录26土方回填记录二、带电试运记录电缆试验箱变带电试运记录结论：单位（子单位）工程建筑物观感质量检查记录单位（子单位）项目名称标准分检查情况评分土石方工程定位及高程控制15优良土方开挖1211土方回填电缆敷设电缆管配置及敷设10直埋电缆敷设6电缆头制作电力电缆终端制作及安装7电力电缆中间头制作及安装14控制电缆终端制作及安装合计应得100分，实得98分，得分率98 %其他参加检查人员签字单位（子单位）工程质量等级评定记录单位工程名称评定标准自评结果复核意见单位工程验收质量及质量事故单位工程质量验收合格，且结构安全，满足使用功能要
4、求施工过程中未出现重大质量事故单位工程竣工资料单位工程资料齐全、内容完整、数据准确、签字齐全、可追溯性强齐全、完整电缆沟质量电缆沟顺直，轴线、标高符合要求，沟内无积水、无杂物，电缆沟的变形缝设置规范符合设计要求沟盖板色泽均匀、美观、铺设平整、缝隙均匀符合要求设备带电试运行电缆交流耐压试验合格。箱式变压器带电或试运应正常，并已签字验收。未因施工的原因，造成设备严重损坏。未发生过因接地或短路，造成设备严重损坏事故。构支架安装质量混凝土构支架表面光滑、无裂纹，色泽一致，焊缝均匀美观构架垂直度偏差不大于H2/1000mm，且不大于15mm，轴线偏差不大于5mm质量通病防止质量通病的各项技术措施均已落实
5、，工程主体不出现质量通病已落实单位工程观感质量单位工程观感质量好，总体的观感得分率不小于85%评定结论注：表中H1为钢结构整体高度，H2为构支架整体高度Da1 施工总包单位资格报审表工程名称编号致（监理单位）现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：上海市建设工程施工中标通知书企业营业执照、资质证书、安全生产许可证项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书其它：日期审查意见：安全监理人员审
6、核意见：项目监理机构总监理工程师说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。Da2 施工分包单位资格报审表工程名称 编号经我单位审查，拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须该项目的上级单位盖红章有效。Da3
7、施工单位特种作业人员报审表经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号有效期限工作单位特种作业操作证份特种作业人员身份证份工作单位应填写施工总分包单位或施工分包单位名称，审核应抽查证书原件。Da4 施工组织设计（方案）报审表我单位已完成了工程（施工组织设计的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。施工组织设计（质量计划）审批表施工组织设计修改审批表施工组织设计中的安全技术措施专项施工方案应急救援预案专家组论证审查报告专业工程师本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。Da5 危险
8、性较大工程确认报审表根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。危险性较大工程名称工程规范/数量部位计划施工日期是否需要专家组论证审查是否Da6 大型起重机械和自升式架设设施确认报审表根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。大型起重机械和自升式架设设施名称/型号工程规模/数量使用号房/部位自管或租凭Da7 大型起重机械和自升式架设设施验收
9、核查表根据专项施工方案，用于号房/部位的（大型起重机械/自升式架设设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。产品合格证设备监管卡和上海市建设机械编号牌上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证建筑机械安装质量检测报告建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料其它：Da8 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。安全防护、文明施工措施费用使用计划Da9 安全防护、文明施工措施费用支付申请表我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在年月日支付该措施费用共计人民币万元
10、，请予以审查。安全防护、文明施工措施费用使用明细单安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理纪录Da10 备案登记表现将报送，请予以备案。安全生产管理制度安保体系认证证书施工单位与建设单位签订的安全生产协议书施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书备案意见：Da11 监理工程师通知回复单我单位接到编号为的监理工程师通知单后，已按要求完成了工作，请予以复查。详细内容：复查意见：Da12 工程复工报审表我单位接到编号为的工程暂停令后，已按要求完成了工作，请予以复查并签发工程复工指令。Db1 监理工作联系单致（建设单位/施工总包单位）事由：内容：抄送：（施工总包单位）抄报：（建设单位）监理人员
11、Db2 监理工程师通知单致（施工总包单位）整改期限：Db3 工程暂停令现通知你单位必须于年月日时起，对本工程的（工程/部位/工序）实施暂停施工，并做好下列工作，Db4 安全监理工作月报工程名称第期工程形象进度（重点描述危险性较大工程施工进度）施工现场危险性较大工程作业和施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案实施情况以及存在的安全事故隐患施工单位安全生产管理情况安全监理工作、措施和效果签发的安全监理文件和指令下月安全监理工作计划其它总监理工程师安全监理人员日期Dc1 安全监理巡视检查记录巡视检查项目：抽查总包单位组织的安全生产检查项目监理机构组织的安全生产检查检查施工单位安全生产管理制度落实
12、情况抽查施工现场特种作业人员持证上岗情况检查施工单位安全防护、文明施工措施费用使用情况检查总包单位向分包单位支付安全防护、文明施工措施费用情况其它：巡视检查记录：存在问题：处理意见：Dc2 危险性较大工程巡视检查记录危险性较大工程名称及巡视检查项目：巡视检查情况：执行工程建设强制性标准条文按专项施工方案实施施工施工单位专职安全生产管理人员到岗工作其它：本表仅用于危险性较大工程巡视检查。Dc3 大型起重机械和自升式架设设施检查记录总包单位使用部位设备名称型号/编号安装单位拆除单位安装前检查内容：产品合格证：有无产品使用说明书：有无设备监管卡：有无上海市建设机械编号牌：专项施工方案：监理已审批监理
13、未审批进场设备与专项施工方案相符性：符合不符合分包单位资格报审：特种作业操作证：齐缺设备基础与专项施工方案相符性：安全技术交底：已未加节、升降前专项施工方案：设备附着点位置、强度与专项施工方案相符性：特种作业操作证：安全技术交底：拆除分包单位资格报审：特种作业人员操作证：安全技术交底：施工单位检查纪录：存在问题和处理意见：Dc4 施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录工程名称施工单位年月考核内容应得分施工单位自评分监理审核扣减分扣减分记录建筑施工安全检查标准安全管理文明施工脚手架基坑、模板“三宝”、“四口”施工用电物料提升机与施工升降机搭吊起重吊装施工机具40施工现场安保体系运行安全目
14、标危险源控制策划法规、标准安保计划组织机构、权限教育培训文件控制安全物资采购、验收分包控制施工过程控制事故应急救援安全检查纠正、预防措施内部审核安全评估安全记录30重大危险源监控监控方案、有效实施应急预案、操作性临时建（构）筑物验收20续表Dc4民工权益保护工人权益保护综合保险办理劳动用工管理维权告示牌公示安全资金投入安全设施、设备和安全技术的可靠性安全资金投入管理一票否决项安全监理人员总监理工程师日期分部工程验收质量结论核定报审表工程项目名称长沙县青山铺镇赛头河坝整治工程分部工程名称附属工程项目法人长沙县青山铺镇人民政府湖南华兴建设管理湘阴县水利水电勘测设计院湖南松雅建设工程长沙县水务工程质
15、量安全监督中心我单位已于2021年11月29日组织完成本分部工程验收，工程达到设计标准，档案资料 基本齐全 （齐全；基本齐全），验收遗留问题 无 （无；已落实处理方案），验收质量等级为合格，请予核备。 项目技术负责人： 项目法人： 年 月 日报审资料清单：* 1、分部工程验收鉴定书； *2、分部工程质量评定表； 3单元工程质量评定及相关档案资料； *4、质量缺陷备案表； *5、重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表； *6、监理单位对分部工程验收资料的审核意见表； *7、抽检报告。质监站签收 于年月日受理，将在20个工作日内反馈核备意见 受理人：1、本表一式两份，由项目法人负责，按每个分部工程分别填报； 2、资料中有“*”标注者，质监站将在核备时留存原件。单位工程验收质量结论核定报审表开工时间2021年2月1日完工时间2021年11月29日我单位已于2021年11月29日组织完成本单位工程验收，工程达到设计标准，外观质量得分率为87.6%，验收遗留问题 无 （无；已落实处理方案），档案资料基本齐全（齐全；基本齐全），验收质量等级为合格，请予核定。 单位负责人： 1、单位工程验收鉴定书； 2、单位工程质量评定表； 3、单位工程外观质量评定表； 4、单位工程施工质量检验资料核
