1、 金匮要 略消渴小便利淋病脉证并治第十三 11.渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。 金匮要略消渴小便利淋病脉证并治第十三 【组成与用法】 猪苓十八铢，去皮 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂 枝半两，去皮 上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日 三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。 【功效】温阳化气，渗水利湿。 【医案】 1.经前肿胀 初诊： 2005 年10月6日。张某， 25岁，因痛经 9年、慢性盆腔炎（妇 科检查：宫体、两侧附件、两侧子宫骶骨韧带均触痛）于 9月2日开始就诊，痛经每次持续 2448小时，服止痛片无效。经过 1 个多月的调气血、清湿热方法治疗，月经于 9 月 9
2、日来潮，痛经依旧。此次就诊时患者诉说，近 4年来，每 于经前几天体重便会自然增加 1 2 千克，一夜之间即觉明 显发胖，伴恶心，身体发胀感，经后体重恢复到正常的 50.5 千克，小便无异常，今日体重 50.2 千克。舌淡红，苔薄白， 脉沉细。 西医诊断： 经期紧张综合征。 治法： 温阳益气，行气渗湿。 方剂：五苓散合五皮散加减。 桂枝 6g 茯苓皮 30g 白术 12g 泽泻 12g 猪苓 12g 大腹皮 12g 陈 皮 12g 桑白皮 10g 益母草 30g， 5剂。 二诊：2005 年11 月 11 日。月经 10月 8日来潮，痛经明显减轻，今日体重和血清热。五苓散合当归芍药散、薏苡附子败
3、酱 散。 桂枝 6g 茯苓皮 30g 白术 12g 泽泻 12g 猪苓 12g 当归 6g 川芎 6g 白芍 10g 薏苡仁 30g 淡附片 6g 败酱草 30g， 7 剂。 此后，用仙方活命饮（ 校注妇人良方）加味连续服用 14剂。 三诊： 2005年 11月 4日。 月经今日来潮，体重未增加，无恶心，无痛经，舌糜，舌脉 如上。温阳渗湿，和血清热。茵陈五 苓散合当归芍药散加味。 茵陈 12g 桂枝 6g 茯苓皮 30g 白术 12g 泽泻 12g 猪苓 12g 当归 6g 川芎 6g 白芍 10g 蒲黄 10g 五灵脂 10g 延胡索 10g 红藤 20g，5 剂。 经 后一直连续投服仙方活
4、命饮加味 19 剂。 此后连续观察 5 个月经周期， 经前体重稳定， 身体发胀现象消失。 2妊娠恶阻 初诊： 2006 年 2 月 16 日。吴某， 30 岁，因不排卵黄素化卵巢综合征引起继发不孕 4 年就诊，经治疗之后， 现已经妊娠 50 天，食后数小时即呕吐已经 3 天，吐出食物 及酸水、胆汁，饥不欲食，口干口淡，左侧腰痛。舌稍红， 苔薄白，脉细滑。温胃止呕。茯苓甘 草汤合半夏干姜散。 茯苓 12g 桂枝 6g 炙甘草 6g 生 姜5片 半夏12g 干姜5g, 4剂。2006年2月 20 日。呕吐口水，状如泡沫，口干口淡，带多微黄，舌脉如 上。温胃化饮，止呕。五苓散合半夏干姜散。 桂枝 6
5、g 茯苓 12g 炒白术 10g 泽泻 10g 猪 苓 12g 干姜 5g 半夏 15g，4 剂。 2006 年 2 月 28 日。服药之后，恶阻日减，乃至消失。 3妊娠恶阻初诊： 2006 年 9 月 7 日。范某， 28 岁，末次月经 7 月 10 日 来潮，尿妊娠试验阳性， 9 月 3 日曾见阴道少量出血，经过 安胎治疗之后， 出血已净。 恶心，呕吐清水、 酸水已经半月， 纳欠。舌尖稍红，苔薄白，脉细。温胃化饮，止 呕。五苓散合小半夏加茯苓汤、文蛤散。 猪 苓 10g 泽泻 10g 茯苓 10g 桂枝 6g 炒白术 10g 半夏 12g 生姜 5 片 文蛤 30g，4 剂。 2006 年
6、 9 月13 日。恶阻消失， 无呕吐清水及酸水， 胃纳改善， 舌脉如上。 中药守上方续进 5 剂。 4卵巢过度刺激综合征 初诊： 2003 年 11 月 4 日。林某， 29 岁，婚后半年未孕，月经 15 岁初潮，周期延后一周，或者需要黄体酮治疗后才来潮， 基础体温单向。 B 超检查，子宫正常大小，两侧卵巢正常大 小，见较多小卵泡发育。停经 3 个月，内分泌检查：雌二醇 186.6pmol/L （黄体期正常值 202.0774.0 pmol/L ），泌乳素 381.5ulU/mL，孕酮 0.75nmol/L （黄体期正常值 10.6281.28 nmol/L ）,睾酮 2.8nmol/L （正
7、常值 0.52.6 nmol/L ）,月经周 期第 3 天测促卵泡生成素 4.4mlU/mL （卵泡期正常值 2.5 10.2 mlU/mL ），促黄体生成素 18.7mlU/mL （卵泡期正常值 1.912.5 mIU/mL ）,促黄体生成素/促卵泡生成素 4。妇科检查提示子宫颈炎、两侧附件炎。经过2个月经周期的妈富 隆片口服和中药抗炎治疗之后，促卵泡生成素 3.6mIU/mL ， 促黄体生成素2.9mlU/mL ,睾酮v 0.35 nmol/L。8月份给予 中药助孕和注射绒毛膜促性腺激素针，未见卵泡发育， 9 月份给予枸橼酸氯米酚胶囊尿促性素针，仅见小卵泡发育。 末次月经 10月 24日来
8、潮。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊 断：（1）多囊卵巢综合征。 （ 2）子宫颈炎。（ 3）两侧附件炎。 （ 4）卵泡发育障碍。 使用促使卵泡发育和促使卵泡排出的枸橼酸氯米酚胶囊尿促性腺激素绒毛膜促性腺激 素方案后，出现下腹胀甚，尿意频短，尿检正常。 B 超显示： 子宫内膜厚度 11mm，左侧卵巢 59mm x 40mm，内见20mm x 19mm , 17mm x 14mm , 22mm x 15mm, 20mm x 14mm , 20mm x 16mm， 15mmx 13mm， 18mmx 13mm， 15mmx 11mm， 14mmx 13mm 囊性暗区，壁光滑，内透声佳。右侧 卵巢 65m
9、m x 44mm，内见 16mm x 14mm, 13mm x 12mm , 14mmx9mm，20mmx16mm，19mmx12mm，14mmx11mm， 17mmx 10mm， 17mmx 13mm， 13mmx10mm， 16mmx 14mm， 16mmx 15mm， 13mmx 13mm， 14mmx 13mm， 16mm x 10mm 囊性暗区，壁光滑，内透声佳。舌淡红，苔薄白， 脉细。西医诊断：卵巢过度刺激综合征。温阳化气， 利水渗湿。 五苓散合五皮散 （华氏中藏经 ）加减。 茯苓皮 30g 猪苓 20g 白术 30g 泽泻 10g 桂枝 6g 大腹皮 20g 陈皮 9g 桑白皮
10、10g 赤小豆 45g 车前子（包煎） 10g 槟榔 10g 天仙藤 10g，5 剂。2003年11月8日。B超检查：子宫内膜厚度14mm,左侧卵 巢见 28mm x 26mm , 26mm x 25mm, 23mm x 17mm, 32mm x 21mm , 29mm x 19mm , 20mm x 16mm, 23mm x 15mm 囊 性暗区，壁光滑，内透声佳。右侧卵巢见 32mmx 29mm， 29mm x 23mm， 30mmx 19mm， 30mmx 25mm， 23mmx 17mm， 19mmx 14mm， 21mmx 15mm， 21mmx13mm， 19mmx 14mm， 2
11、0mmx 17mm 囊性暗区，壁光滑，内透声佳，子宫 直肠凹见 11mm 液性暗区。 2003 年 11 月 10 日。 下腹胀减轻，小便转长。 B 超检查：子宫内膜厚度 16mm， 左侧卵巢 72mm x 54mm，可见 44mm x 38mm , 36mm x 24mm， 32mmx 23mm， 38mmx 34mm， 20mmx 16mm， 20mm x 16mm， 30mmx 25mm 囊性暗区，壁光滑，内透欠声佳。右侧卵巢 80mm x 51mm，可见 42mm x 30mm , 42mm x 43mm， 38mmx 33mm， 38mmx 31mm， 23mmx 18mm 囊性 暗
12、区， 壁光滑， 内透欠声佳。 子宫直肠凹见 19mm 液性暗区。 舌淡红，苔薄白，脉细。 中药守上方，加槟榔至 20g， 5剂。 四磨汤口服液每次 1 支，每日 2 次口服。 四诊： 2003 年 11 月 17 日。下腹胀除，偶觉隐痛，小便正常，舌脉 如上。和血行气，渗湿清热。当归芍 药散加味。 当归 9g 白芍 12g 川芎 6g 白术 12g 茯 苓皮 20g 泽泻 12g 蒲公英 15g 红藤 20g 大腹皮 15g延胡索 10g 川楝子 10g 赤小豆 45g，5 剂。 四磨汤口服液每次 1 支，每日 2 次口服。 五诊： 2003 年 11月 29 日。月经 11 月 21 日来潮
13、，净已 3 天，腹部已无不适。 B 超 检查：子宫51mm x 46mm x 49mm，子宫内膜厚度 6mm，左 侧卵巢50mm x 28mm，见30mm x 17mm囊性暗区，右侧卵 巢49mm x 37mm，见26mm x 17mm囊性暗区，子宫直肠凹 未见液性暗区。 5卵巢过度刺激综合征 初诊： 2004年 7 月 19 日。蔡某， 26 岁，因原发不孕 4 年、慢性盆腔炎、 子宫偏小前来就诊。性激素检测：雌二醇、泌乳素、睾酮均 在正常值范围，孕酮过低，促卵泡生成素 4.2mIU/ml ，促黄 体生成素16.3mlU/ml，促黄体生成素/促卵泡生成素 3。经 妈富隆治疗后检测，促卵泡生成
14、素 4.7mIU/ml ，促黄体生成 素 1.8mlU/ml 。此后采用枸橼酸氯米酚胶囊尿促性腺激素 +中药治疗，当子宫内膜厚度增殖至 8mm ,右侧卵泡发育至 20mmx 21mm 时， 给予口服中药排卵汤、 针刺促排卵、 静脉 滴注丹参针、肌内注射绒毛膜促性腺激素（第一、第二次每 日10000U，第三次5000U）,同时用B超监测排卵情况。 就诊时患者下腹胀满，明显不适，但无恶心呕吐。 左侧卵巢91mm x 57mm，见多个囊性暗区，大小 30mm x 21mm， 25mmx 22mm， 22mmx 14mm， 18mmx 15mm， 18mm x 14mm , 23mm x 19mm 等
15、等；右侧卵巢 95mm x 55mm，内见多个囊性暗区，大小36mm x 30mm, 23mm x 22mm , 28mmx 21mm , 28mm x 18mm , 22mm x 15mm 等等。舌淡红，苔薄白，脉细。 温阳化气，利水渗湿。五苓散合五皮散（ 华氏 中藏经）加减。 茯苓皮 30g 猪苓 20g 生白术 30g 泽 泻 10g 桂枝 6g 大腹皮 20g 陈皮 9g 桑白皮 10g 赤小 豆 45g 车前子 10g 路路通 10g 天仙藤 10g， 5 剂。 二 诊：2004年7月 23日。下腹胀今日稍减，纳可，舌脉如上。 中药守上方加益母草 30g， 5 剂。 服药后症状逐渐消
16、失。 6预防卵巢过度刺激综合征 初诊： 2007 年 1 月 29 日。张某， 27 岁，因继发不孕 2 年就诊，经过性激素检测，诊断 为多囊卵巢综合征，末次月经 1 月 18日来潮，周期第 5天 给予他莫昔酚片促使卵泡发育，今天 B 超监测，子宫内膜厚 度达8mm,最大卵泡7 x 6mm ,提示卵泡发育迟缓。舌淡红， 苔薄白，脉细。 尿促性素针每日150u，肌内注射，连续6 天。 2007 年 2 月 2 日。子宫内膜厚 度11mm，最大卵泡11mmx 10mm，舌脉如上。 尿促性素针每日150u，肌内注射，连续 3天。2007年2 月5日。子宫内膜厚度 11mm，左侧卵巢49mm x 42
17、mm ,最大卵泡 15mm x 11mm,右侧卵巢 49mm x 38mm , 最大卵泡15mm x 12mm，舌脉如上。 尿促性素针每日150u，肌内注射，连续 3天。2007年2月8日。子宫内膜厚度 11mm，左侧卵巢58mm x 50mm, 最大卵泡20mm x 17mm，右侧卵巢 66mm x 44mm，最大卵 泡22mm x 18mm,舌脉如上。 中药活血化瘀方剂+针刺复方丹参注射液静脉滴注促使排卵。 2007 年 2月9日。B超复查：子宫内膜厚度 11mm，左侧卵巢70mm x 58mm ，最大卵泡 23mmx 17mm ，右侧卵巢 82mmx 50mm ， 最大卵泡19mm x
18、17mm，舌脉如上。温阳化气，利水渗湿。五苓散合五皮散（ 华氏中藏经 ）加 减。 茯苓皮 30g 猪苓 20g 生白术 30g 泽泻 10g 桂 枝 6g 大腹皮 20g 陈皮 9g 桑白皮 10g 赤小豆 30g 车 前子 10g 天仙藤 10g， 4 剂。 四磨汤口服液每次 1 支， 每日 2 次口服。 六诊： 2007 年 2 月 14 日。自始至终患 者仅仅于今天出现下腹微胀现象，舌脉如上。 中药守上方续进 7 剂。 7腹泻 初诊： 2006 年 12 月 19 日。李某， 25 岁，月经周期规则，经量中等， 7 天净，素有经行 剧痛病史， 小腹发冷 2 年。 B 超检查子宫三径之和为
19、 10.4cm， 因要求助孕一直在治疗。 昨晚突发腹泻频频如水， 肠鸣不已， 生育史： 0-0-0-0 。妇科检查：外阴 无殊，阴道通畅，宫颈光滑，宫体后位，偏小，活动，质中， 压痛，两侧附件压痛。温阳渗湿， 行气助运。 方 剂：五苓散合平胃散（ 和剂局方 ）加味。 桂枝 6g 茯 苓 12g 炒白术 10g 猪苓 10g 泽泻 10g 苍术 10g 厚朴10g 陈皮 10g 炙甘草 5g 神曲 10g 炮姜 10g 炒谷芽10g 炒麦芽 10g 山楂 10g，4 剂。 2006 年 12 月 23 日。进药一剂，大便即正常，小腹转暖，舌脉如上。 【方剂比较】 茯苓泽泻汤与五苓散的比较： 方
20、剂 药 物 组 成 茯苓泽泻汤 茯 苓 泽泻 甘草 桂枝 白术 生姜 五苓散 茯苓 泽泻 桂枝 白术 猪苓 两方都含有茯苓、泽泻、桂枝、白术，因此均具有温化内饮的作 用，茯苓泽泻汤还有甘草和中，生姜温中散饮，故更适合于 中寒甚者，五苓散则有猪苓，渗湿作用更佳。茯苓泽泻汤中 桂枝具有温阳化气之用，五苓散中桂枝则兼解肌发表之效。 【按语】 五苓散具有温阳化气，健脾利水的作用，可以 治疗外有表证内停水湿，或者水湿内停水肿泄泻，或者痰饮 为患、或者水入即吐的水逆症。水湿痰饮为阴邪，可以停留 于人体的某一部位而产生疾病，此时治当温阳蠲饮。 案 1为经前肿胀，属于素问脉要精微论中的饮“易入肌 皮肠胃之外”
21、的“溢饮” 。患者体重骤增身胀，恶心，脉沉 细，此由于经期临近，阴气下聚，阳气不得敷布，脾失健运 引起的水湿停留所致。素问至真要大论有“诸湿肿满， 皆由于脾”之训，故其该病责在脾之阳。由于患者有慢性盆 腔炎病史，故平时以和血清湿热治疗为主，经前则以温阳行 气，健脾化湿为治。 初诊以五苓散合健脾渗湿的防己黄芪汤、五皮散治疗，犹初阳之出，阴霾自散，加用益母草 30g，意在可以活血止痛，是治疗痛经的良药。临床实验还证实，大 剂量益母草具有利尿作用，其作用与剂量成正比。以后经前 用五苓散合当归芍药散、薏苡附子败酱散以温阳行气，清热 化湿；口糜时则改为茵陈五苓散合当归芍药散加味治疗，经 前肿胀得到控制。
22、 案 2、案 3 均为妊娠恶阻。案 2 初诊时以温胃止呕的茯苓甘草汤合半夏干姜散治疗，虽然呕吐已 经控制，但仍见吐口水，状如泡沫，口干口淡，根据金匮 要略“吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”之旨，改用 五苓散合半夏干姜散治疗，恶阻向愈。案 3 为妊娠恶阻，出 现恶心，呕吐清水和酸水，这些症状与五苓散所治的“心下 痞”，“吐涎沫” 十分相似， 且机理亦近， 同为水饮停留所致。 故以五苓散合小半夏加茯苓汤以蠲饮和胃降逆，以文蛤散抑 酸和胃。药证相符，其效如鼓应桴。 案 4、案 5 均是卵巢过度刺激综合征，该综合征常在不孕症治疗过程中使用了 促使卵泡发育的枸橼酸罗米酚、尿促性素，以及促使卵泡排 出的
23、绒毛膜促性腺激素之后发生，出现腹胀、腹痛、腹水、 胸水、少尿、水肿、恶心、呕吐、卵巢肿大等症状与体征， 严重时会危及生命，因此需要重视和及时治疗。由于患者出 现腹水、胸水、水肿、少尿，同时还存在腹痛、腹胀、恶心、 呕吐、腹泻、头晕头痛、烦躁等症状，这些现象与水饮内停 的症状类似，其中与五苓散证的“小便不利” 、“水入则吐” 、 “痞不解”、“吐涎沫而癫眩” 、“烦躁不得眠”等吻合。因此 治疗时还应本着“病痰饮者，当以温药和之”的宗旨。临床 用五苓散配合五皮散为主，配合其他如赤小豆、车前子、路 路通、天仙藤等行气渗湿的药物，治疗卵巢过度刺激综合征 所引起的一系列症状，可以获得较理想的效果。需要注意的 是一旦发现卵巢过度刺激综合征征兆，就应停止使用尿促性 素和绒毛膜促性腺激素，并及时干预治疗。案 6 是对卵巢过 度刺激综合征的预防，经过用药之后，可以使得卵巢的刺激 程度大大降低，症状十分轻微。此符合灵枢逆顺中的 “上工治未病，不治已病”的精神。 案 7 为水泻，属于素问气交变大论中的“鹜溏”。由于患者平素就有痛经、小腹发冷病史，其下焦寒冷可知，而突发腹泻如水，肠 鸣，此乃外寒引发内部寒湿所致，故以五苓散加炮姜温阳渗 湿，平胃散行气燥湿，加神曲、炒谷麦芽、山楂助运，诸药 相合，药到病除。 五苓散对于水样腹泻具有卓效， 其本于“利 小便，实大便”的理论。
