1、临床上早期无症状，至症状期才有多食、多饮、多尿、烦渴、善饥、消瘦或肥胖、疲乏无力等症群，久病者常伴发心脑血管、肾、眼及神经等病变。严重病例或应激时可发生酮症酸中毒、高渗昏迷、乳酸性酸中毒而威胁生命，常易并发化脓性感染、尿路感染、肺结核等。 我国首次糖尿病调查于19781979年在上海10万人口中发现患病率为10.12），19801981年在全国14省市30万人口中患病率为6.09（标化患病率6.74），当时我国约有700万糖尿病患者。本病多见于中老年，患病率随年龄而增长，自45岁后明显上升，至60岁达高峰。中国作为糖尿病患者最多的国家，其中90%以上为2型糖尿病，在血糖控制上以口服抗糖尿病药物
2、为主，且口服抗糖尿病药物的使用呈逐年上升趋势1。 当今世界，随着经济的高速发展和工业化进程的加速，非传染性疾病对人类健康的威胁正日益加剧，糖尿病患者数量急剧上升，糖尿病及其并发症给人类健康和社会发展带来沉重负担。根据国际糖尿病联盟（IDF）统计，2000年全球糖尿病患者为1.51亿，而目前已达2.85亿，按目前的增长速度，预计到2030年全球将有近5亿人罹患糖尿病。值得注意的是，糖尿病已不仅仅是发达国家的“富贵病”，包括中国在内的发展中国家也已成为糖尿病的重灾区。由于中国是世界上人口最多的国家，庞大的人口基数使其承受着沉重的糖尿病负担，中国糖尿病患者数占全球糖尿病患者总数的1/3。据世界卫生组
3、织（WHO）估计，2005至2015年中国由糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元。而糖尿病复杂的发病过程使人们至今尚未找到根治方法，这就意味着患者需要终身接受治疗；但遗憾的是，即使在发达国家，也有约2/3的患者得不到有效管理。在发展中国家，糖尿病的控制状况更不容乐观，我国2003、2004、2006年大中城市门诊的调查表明，仅有1/4的糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）达标（6.5%）。2007至2008年，在CDS组织下，在我国14个省市进行了糖尿病的流行病学调查。通过加权分析，在考虑性别、年龄、城乡分布和地区差别的因素后，估计我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，
4、成人糖尿病患者总数达9240万。我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。 第一章 胰岛素的不良反应 1.1低血糖反应 最常见。多见于型中脆性型或型中重型，特别是消瘦者。一般由于体力活动运动太多，偶或饮食太少、减量、失时或剂量过大。症状有饥饿感、头晕、软弱、出汗、出悸，甚而出现神经症状，如定向失常、烦躁不安、语无伦次、哭笑无常，有时可更严重，甚而昏厥、抽搦、状似癫痫，昏迷不醒，以致死亡。治程中应教会病人熟知此反应而随时提高警惕，及早摄食糕饼糖食或糖水以缓解，较重者应立即静脉注射50%葡萄糖40ml以上，继以静脉滴注10%葡萄糖水直至清醒状态；有时可先注胰高血糖素，每次皮下或肌肉1mg，如低血糖反
5、应历时较久而严重者还可采用氢化可的松，每次100300mg于5%10%葡萄糖水中静滴。当低血糖反应恢复后必须谨慎估计下次剂量，分析病情，以防再发。在多次低血糖症后由于刺激胰岛细胞及肾上腺可发生反应性高血糖（Somogyi效应），由此常导致脆性型，必须尽量避免。1.2胰岛素过敏反应 少数病人有过敏反应，如荨麻疹、血管神经性水肿、紫癜，极个别有过敏性休克。此种反应大致由于制剂中有杂质所致。轻者可治以抗组胺类药物，重者须调换高纯度制剂如单组分人胰岛素，由于其氨基酸序列与内源性胰岛素相同，且所含杂质极少，引起过敏极罕见，或可改用口服药。必需时还可采用小剂量多镒胰岛素皮下注射脱敏处理。1.3屈光变化 胰
6、岛素治程中有时病人感视力模糊，由于治疗时血糖迅速下降，影响晶状体及玻璃体内渗透压，使晶状体内水分逸出而屈光率下降，发生远视。但此属暂时性变化，一般随血糖浓度恢复正常而迅速消失，不致发生永久性改变。此种屈光突变多见于血糖波动较大的幼年型病者。1.4胰岛素水肿 当胰岛素治疗使高血糖得到控制时，病人多有水肿，可能原因如下：糖尿病尚未控制时，多尿引起钠的丢失，糖尿病有效控制后，肾素醛固酮系统仍较活跃，使钠潴留；糖尿病未控制时，血浆高血糖素增高，促进钠的排出，糖尿病有效控制后，高血糖水平降低，引起钠潴留，在有心血管疾病或糖尿病心血管并发症者，钠潴留可引起急性心功能不全。1.5胰岛素抵抗 胰岛素 多次皮下
7、注射，在同一部位出现脂肪萎缩或肿块形成两种反应。儿童或成年妇女皮下注射，往往引起无痛性皮下脂肪萎缩；成年男性则出现注射部位肿胀。此由于多次注射后局部纤维组织增生，形成血供不足的肿块。一般对胰岛素抵抗作如下定义：在无酮症酸中毒、感染及其他疾病的影响下，每日胰岛素需要量超过200单位，至少历时48小时以上者。其实每日需要用100单位以上者都应列为抵抗。胰岛素抵抗包括免疫性抵抗和非免疫性抵抗：长期注射胰岛素（猪或牛胰岛素）会产生抗体，结合大量胰岛素，使之应用量增大，此为免疫性抵抗；非免疫性抵抗常见于肥胖型糖尿病病人，其对胰岛素不敏感的机制尚未完全阐明，但降低体重可以纠正胰岛素抵抗。第二章 口服降糖药
8、物分析目前,2型糖尿病的临床治疗在饮食疗法和运动疗法无效的情况下仍以药物治疗为主,口服降糖药是目前控制糖尿病患者高血糖的重要手段之一。充分掌握口服降糖药的作用特点，科学合理的应用，将有助于提高降糖效果，保护心、脑、肾等重要脏器，最大限度地改善糖尿病患者的生存质量。2.1 磺脲类胰岛素促泌药2.1.1 作用机制磺脲类胰岛素促泌药是强有力的经典胰岛素促泌剂，通过与胰岛细胞膜上磺酰脲类受体结合，从而促使胰岛素分泌，故降糖作用有赖于尚存在相当数量有功能的胰岛细胞。长期服用磺酰脲类，会出现胰岛素下降到药前水平，但降糖作用仍存在，这种现象可能与其增加靶细胞膜上胰岛素受体的数目和亲和力，从而增加了周围组织对
9、胰岛素的敏感性和胰岛素作用有关。2.1.2 常用药物及特点磺脲类胰岛素促泌药种类繁多，应用时间最长，第一代有甲苯磺丁脲、氯磺丙脲，因用药剂量大和不良反应多而很少使用;第二代有格列本脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达、瑞易宁）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）等，与第一代相比，其作用强，耐受性好;第三代格列美脲（亚莫利）是一种新型口服降糖药，其刺激胰岛素分泌作用受血糖调解，高血糖时刺激胰岛素分泌作用增加，低血糖时作用降低，因此发生低血糖危险性比格列本脲低。使用格列美脲治疗后，患者体质量下降，与传统的磺脲类降糖药增加患者体质量有明显区别。2.1.3 适应证磺脲类药物主要适用于轻中度2型糖尿病患者
10、，尤其是偏瘦的胰岛素分泌不足较明显的患者，即尚有一定胰岛素功能，经饮食及运动治疗不满意的2型糖尿病患者。长期使用磺脲类降糖药，刺激胰岛细胞超负荷分泌，内源性胰岛素将分泌减少，可导致胰岛细胞功能衰竭，发生磺脲类药物继发失效。第3代药物格列美脲还可用于其他磺脲类降糖药继发性失效患者的治疗。2.1.4 不良反应磺脲类药物的不良反应包括代谢和营养代谢障碍、神经系统损害、精神紊乱以及胃肠道反应，甚至肝损害，需定期检查肝功能。格列苯脲为第二代磺酰脲类降糖药，降血糖强度大，半衰期长，若使用不当可引起严重和持久的低血糖反应2。对患有心血管疾病的患者，此类药物尽可能用小剂量、短效制剂。2.2 非磺脲类胰岛素促泌
11、药2.2.1 作用机制及特点主要有瑞格列奈（诺和龙）和那格列奈（唐力）。这种新型的胰岛素促泌药最大的特点就是主要通过关闭胰腺细胞中ATP依赖性钾通道，从而刺激胰腺释放胰岛素，特异性地恢复胰岛素早期分泌时相，降低餐后血糖高峰。该类药物与磺脲类的作用极为相似，但在细胞上的结合点位不同，且不进入细胞，不抑制细胞内蛋白质的合成，不刺激营养不良的的胰岛细胞释放胰岛素，因此与磺脲类相比，治疗后不导致细胞功能衰竭。有研究发现，这种药物在葡萄糖存在的情况下比葡萄糖缺乏时更能发挥作用，即在高血糖环境比低血糖环境能更好地刺激胰岛素分泌，同时减少了高胰岛素血症和低血糖的风险，还阻止了对细胞的过度刺激，对胰岛功能有保
12、护作用。另外，瑞格列奈不但可以良好控制血糖，还可以降低机体氧化应激水平，从而可长期有效治疗2型糖尿病，并有效预防和减少心血管并发症的发生。2.2.2该类药物临床上适用于饮食控制、降低体质量及运动治疗尚不能有效控制血糖的2型糖尿病患者。瑞格列奈92%经大便、胆汁途径排出，不加重肾脏负担，无因肾功能不全引起的药物蓄积，是2型糖尿病并发肾功能不全患者的首选用药。2.2.3这类药物引起的不良反应以低血糖和消化道反应为主，该类药物主要在肝脏中代谢，绝大部分由粪便排出，且由于有较高的蛋白结合率，不会在组织中蓄积，有较好的安全性。2.3 双胍类降糖药2.3.1双胍类降糖药是一类历史悠久的口服降糖药，主要有二
13、甲双胍和苯乙双胍。二甲双胍作为抗糖尿病药物，临床应用50年。主要是胰外作用，它不刺激胰岛细胞分泌胰岛素，主要是增加基础状态下葡萄糖无氧酵解和利用，增加骨骼肌和脂肪组织葡萄糖氧化和代谢，抑制餐后小肠对糖的吸收，抑制肝葡萄糖的氧化、代谢和输出。因此它对正常人无降血糖作用，而对血糖升高的糖尿病患者有降血糖作用。有研究表明，口服二甲双胍可以降低循环中的游离脂肪酸的水平,通过调节糖脂代谢改善胰岛素敏感性。2.3.2二甲双胍半衰期短，一般不会引起低血糖，对正常人无降血糖作用，这是不同于磺脲类药物的一大优点，是目前治疗2型糖尿病的首选药物，特别对肥胖超体重并伴有高胰岛素血症的患者疗效更好。因其有明显减轻患者
14、的体质量、降低血脂的作用,对糖尿病并发高血脂、高血压患者尤为适合。此外，无论身体重指数如何，二甲双胍具有多重代谢益处，故推荐作为糖尿病的始用药，可单独或组合使用。2.3.3主要是消化道反应、肝肾功能受损以及乳酸中毒。20%30%的患者应用二甲双胍能引起腹部不适及腹泻、口腔金属味、食欲不振、恶心呕吐。改为餐时服用或从小剂量开始应用，能减轻这一不良反应。有严重肝、肾、心、肺功能不全的糖尿病患者不宜使用本药3。2.4 -葡萄糖苷酶抑制剂2.4.1 机制及特点该类药于20世纪80年代初用于临床，90年代开始在我国使用，临床应用的主要有阿卡波糖（拜糖苹）、米格列醇和伏格列波糖（倍欣）。主要应用在降低餐后
15、血糖。此类药的作用机制主要是通过可逆性竞争抑制小肠绒毛中的葡萄糖苷酶活性，延缓葡萄糖的分解和消化，延迟并减少在小肠上段内葡萄糖的吸收，达到降血糖的目的。临床上对磺脲类药物治疗效果欠佳的难治性2型糖尿病患者，是较为理想的口服降糖药。2.4.2少见不良反应有乏力、头痛、眩晕及皮肤瘙痒、荨麻疹等过敏反应4。阿卡波糖最常见的不良反应是胃肠道反应，主要有腹胀、肠鸣音亢进、排气增加，少数患者有腹泻，单用不易引起低血糖，但与其他降糖药物合用时，可能出现低血糖。2.5 胰岛素增敏药2.5.1此类药物降低胰岛素抵抗，而不是刺激胰岛素分泌，它通过增强肌肉和脂肪组织对胰岛素的敏感性，抑制肝脏的糖异生作用，最终降低胰
16、岛素抵抗。噻唑烷二酮类衍生物是近年发现的具有直接增加胰岛素敏感性的药物，成为胰岛素增敏药。目前在临床上使用的有罗格列酮（文迪亚）和吡格列酮（艾汀），由于这两种药物对2型糖尿病患者的胰岛素抵抗改善明显。其作用机制是通过选择性结合并激活过氧化物酶体增殖物活化受体（PPAR）。罗格列酮通过减少细胞死亡来阻止胰岛细胞的衰退，并可增加胰腺胰岛的面积、密度和胰岛中胰岛素含量。PPAR主要在脂肪组织中表达，通过增加脂肪组织对游离脂肪酸的摄入和储存，使肌肉、肝脏和胰岛细胞免受高浓度游离脂肪酸的影响，游离脂肪酸水平升高对胰腺有毒性作用，因此降低游离脂肪酸水平对细胞功能有保护作用。增加胰岛素敏感性，同时抑制甘油三
17、酯吸收，降低血浆脂肪、肿瘤坏死因子、细胞黏附分子水平，有助于防治糖尿病血管病并发症。护作用。2.5.2主要用于以胰岛素抵抗为主的2型糖尿病患者，对肥胖者效果更佳。单独应用或与其他口服降糖药合用均可改善糖代谢，治疗后空腹血糖、餐后血糖、糖化血蛋白和空腹胰岛素水平均有一定程度的下降。2.5.3该药物有良好的安全性和耐受性，低血糖发生率低。该药尽管无严重肝损害作用（罗格列酮尤为安全），肝功能不全的患者仍应慎用，此外还有头痛、水肿、乏力等不良反应，可能与噻唑烷二酮类药物具有轻度的血管扩张作用和体内潴留有关。越来越多的数据表明，噻唑烷二酮类药物可诱导骨质疏松发生，增加骨折风险，特别在女性人群中这种作用尤
18、为显著5。以上5类口服降糖药联用以双胍类+磺脲类、双胍类+葡萄糖苷酶抑制剂、磺脲类+葡萄糖苷酶抑制剂为主，大多数联用利用两类药物的协同作用，以降低血糖，减少血糖波动，保证用药安全有效。双胍类+葡萄糖苷酶抑制剂联合应用，因两类药物都有胃肠道反应，使用时应注意。临床上治疗2型糖尿病要结合患者自然病程，综合考虑其用药的安全性、有效性、经济性和依从性，达到糖尿病的个体化治疗。表一口服降糖药物分析 第三章 糖尿病的防治及治疗 当口服降糖药物不能有效地控制血糖时需加用胰岛素治疗。对于选用何种胰岛素制剂，近几年进行了大量的研究，主要是选择基础胰岛素还是预混胰岛素。选择基础胰岛素的优点是简单易行，患者依从性好
19、，对空腹血糖控制较好，低血糖相对较少。预混胰岛素，包括预混胰岛素类似物，可选择每日1次、2次注射的方案。每日1次的方案也是比较方便的起始治疗选择，每日2次注射疗效较1次注射为好，但低血糖的发生率相对较高。强化治疗（每日34次胰岛素注射或应用胰岛素泵）仍是最后的选择。因此，正确分析患者的特点和熟悉各种胰岛素的特性是实施胰岛素治疗所必需的。对于肥胖2型糖尿病患者，手术治疗具有良好的疗效，短期疗效甚至超过了各种药物。目前，肥胖2型糖尿病的手术疗法已被国际糖尿病联盟（IDF）和ADA接受为治疗糖尿病的手段之一。我国也已开展这方面的治疗，并在糖尿病界和外科界达成共识。3.1宣传教育 由于约有半数以上的早
20、期患者并无症状或症状轻微，常不能及时确诊和得到防治，因而要大力开展糖尿病宣传教育，让已确诊的患者了解糖尿病并逐渐熟悉饮食，运动，用药和尿糖、血糖监测等基本措施的综合治疗原则，配合医务人员提高控制质量；让50岁的对象，尤其是前述高危对象，每年做一次餐后2小时的血糖筛选检查，使无症状的患者尽多尽早得到确诊和防治。 教育内容中尚需包括长期坚持饮食治疗的重要意义，尿糖和血糖仪检测方法，必须注意胰岛素治疗者，还应学会无菌注射法，低血糖反应及初步处理等。教育活动可采用开学习班，座谈会，观看幻灯片，录像带，科技电影或甚而个别谈心。3.2饮食治疗 适当节制饮食可减轻细胞负担，对于年长、体胖而无症状或少症状的轻
21、型病例，尤其是血浆胰岛素空腹时及餐后不低者，往往为治疗本病的主要疗法。对于重症或幼年型（型）、或脆性型病者，除药物治疗外，更宜严格控制饮食。饮食中必须含有足够营养料及适当的糖、蛋白质和脂肪的分配比例。 标准体重（kg）=身高（cm）-105 2.根据标准体重及工作性质，估计每日所需总热量：休息者每日每公斤体重给予热量0.10.13MJ（2530kcal）、轻体力劳动者0.130.15MJ（3035kcal）、中度体力劳动者0.150.17MJ（3540kcal）、重度体力劳动者0.17MJ（40kcal）以上。儿童（04岁，每日每公斤体重0.2MJ（50kcal）、孕妇、乳母、营养不良者及消耗
22、性疾病者应酌情增加，肥胖者酌减（可减至每日5MJ（1200kcal）以mw），使病人体重下降到正常标准5%以下，常可使本病得到满意控制。 3.食物中糖、蛋白质、脂肪分配比例（按热量计）蛋白质按成人每日每公斤标准体重0.81.2g（平均1.0g）计算，约占总热量的15%20%。孕妇、乳母、营养不良及有消耗性疾病者可酌加至1.5g左右，视需要而定。 从总热量减去蛋白质所供热量为糖及脂肪的热量，脂肪量可根据体征、血脂高低及饮食习惯等需要而定，约每日每kg标准体重0.61.0g，占总热量的30%35%以下。其余为糖类，占总热量的50%65%。按我国人民生活习惯，常用的主食量（碳水化合物）250400g
23、/d，糖尿病人可进食200350g或更多，脂肪量约为4060g。如肥胖病人，尤其有血脂蛋白过高者，或有冠心病等动脉粥样硬化者，脂肪摄入量宜适当控制于总热量的30%以下。如血胆固醇过高或为高脂蛋白血症型，每日胆固醇摄入量应低于300mg，如甘油三酯过高或为高脂蛋白血症型者则宜限总热量及糖和脂肪摄入量。如有乳糜微粒血症者（第、型）亦宜限制总热量及脂肪摄入量。使体重缓慢下降到正常标准5%上下。所用脂肪以不饱和脂肪酸为宜。完全休息的病人第d主食200250g（米饭或面食）、轻体力劳动者250300g，中体力劳动者300400g，重体力劳动者400500g以上。 4.热量分布三餐热量分布大概为1/5、2
24、/5、2/5，或分成四餐，1/7、2/7、2/7、2/7，可按病人生活习惯及病情控制情况调整，如用药后有饥饿感或濒于发生低血糖者可按病情稍进食或减少药量。5.随访时调整在长期疗程中宜根据尿糖、血糖、HbA1c、体重及症状等控制具体病情随访观察疗效，且按具体情况调节饮食量。肥胖者经限制进食最后体重渐下降，组织对胰岛素的敏感性恢复而血糖及血脂均可下降，故对于肥胖的型病者饮食控制常为较有效治法，常常不需药物治疗便可控制血糖。消瘦病人则可根据体重等情况于随访中适当增加进食量。6.粗纤维饮食可减慢糖等吸收，减低血糖血脂等。国外采用Guar、果胶（Pectin）等，国内试用海生植物、玉米梗叶等，初见成效。且可通便，减轻便秘等。3.3运动锻炼 参加适当的文娱活动、体育运动和体力劳动，可促进糖的利用、减轻胰岛负担，为本病有效疗法之一。除非病人有酮症酸中毒、活动性肺结核、严重心血管病等并发症，否则糖尿病患者不必过多休息。对型肥胖病人，尤宜鼓励运动与适当体力劳动。但须避免过度疲劳和神经紧张的体育比赛，以免兴奋交感神经及胰岛细胞等，引起糖原分解和糖异生，导致血糖升高。 经医师鉴定，可以进行运动锻炼的患者每周至少锻炼56次，每次约半小时左右，锻炼时合适的心率每分钟约为170减去年龄的余数。锻炼后应有舒畅的感觉。结论：糖尿病患者应遵从医生处方，按时服药，定时进食，不可信任增减药量或变换药物，更
