1、其它具有城镇户籍的非从业城镇居民均应参保。各类用人单位职工和城镇个体工商户、灵活就业人员应按规定参加城镇职工基本医疗保险。已参加城镇职工基本医疗保险且继续参保确有困难的城镇灵活就业人员和失业人员，经社区、街道办（乡镇）报经办机构审核批准后，可暂参加城镇居民基本医疗保险。城镇居民在一个医疗保险年度内不得同时参加城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险。第五条 缴费期限 （一）正常参保。城镇居民应在规定的申报缴费期内办理参保登记和缴费手续，一次性缴纳一个医疗保险年度的医疗保险费。高中毕业班的学生，可缴纳毕业当年上半年的医疗保险费。 （二）起始参保。2008年启动实施当年，7月1日前符合参保条件的
2、城镇居民应一次性缴纳7-12月份的医疗保险费，6、7月份为申报缴费期，从缴费次月起享受基本医疗保险待遇。 新生儿等新出现的符合参保条件的城镇居民可在当年参保（符合参保条件日期为当年1月1日或7月1日），也可从下年开始参保（符合参保条件日期为下年1月1日）。在当年参保的，须按总筹资标准缴费，其中上半年参保的应缴纳全年的医疗保险费，下半年参保的应缴纳半年的医疗保险费，从缴费次月起享受基本医疗保险待遇。 （三）未办理户籍登记的人员须在办理户籍登记后方可参保。第六条 欠费限制 参保人员应自符合参保条件之日起在规定的申报缴费期内办理缴费手续。对未按时参保或未在申报缴费期缴费造成医疗保险待遇受限的，由个人
3、负责。符合参保条件的城镇居民未按规定参保，或参保后中断缴费的，以后参保或续保时须按总筹资标准补缴拖欠的基本医疗保险费，在缴费3个月（不含缴费当月）后开始享受基本医疗保险待遇，补缴欠费期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。第七条 有关支付标准 （一）参保人员按规定缴纳半年基本医疗保险费的，本医疗保险年度内大病医疗（住院和门诊大病）最高支付限额和普通门诊医疗报销限额减半，大病医疗支付比例不变。 （二）对于按一个医疗保险年度缴费并且在此医疗保险年度内未发生医疗费用（含大病和普通门诊医疗）的参保人员，下一医疗保险年度首次住院最高支付限额增加1000元，普通门诊报销限额增加10元，以此类推。 （三）住院
4、医疗费用支付标准按本人住院时应享受的待遇标准执行。对于在住院期间因连续缴费和节约医疗费用或改变身份而变更支付比例和最高支付限额的，从下次住院起执行。 （四）在一个医疗保险年度内，住院和门诊大病医疗费用达不到起付标准的，视为一次住院，低于起付标准的差额计入第二次住院起付标准。 （五）符合门诊大病条件的参保人员在一个医疗保险年度内自经办机构在信息系统办理登记之日起视为一次住院，下年继续享受门诊大病医疗的，自1月1日起视为一次住院。 （六）参保人员每次在定点社区门诊就医、购药发生的医疗费用，统筹基金按15%的标准报销，一个医疗保险年度内，成年居民报销总额不超过30元，未成年居民报销总额不超过20元。
5、 （七）医疗保险“三个目录”有关项目的支付暂按以下标准执行：住院和门诊大病医疗，使用药品目录中乙类药品所发生的费用先由本人自负5%后再按规定报销；对部分支付的诊疗项目标准和住院床位费限额，按照城镇职工基本医疗保险的规定执行。第八条 制度衔接 城镇居民实现就业后，应按规定参加城镇职工基本医疗保险。对于参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限，可按城镇职工基本医疗保险缴费比例（可不建个人账户）和补费时上年度全市在岗职工平均工资为基数补费，补费后的年限计算为城镇职工基本医疗保险缴费年限。其中老年城镇居民补费后达到城镇职工基本医疗保险最低缴费年限的，享受退休人员基本医疗保险待遇。参加城镇居民基本医疗保险的个
6、人缴费累计额可折抵城镇职工基本医疗保险补费金额。职工退休时，若参加城镇职工基本医疗保险缴费年限达不到退休人员最低缴费年限需要补费时，其参加城镇居民基本医疗保险的个人缴费累计额可折抵补费金额。第三章 登记与缴费第九条 登记管理 经办机构对各参保登记单位在信息系统进行编号和注册，参保人员按所属参保登记单位进行参保登记、确定医疗保险关系。中小学阶段学生由学校统一组织办理参保登记；其它城镇居民以家庭为单位在居住地街道办事处所属社区或乡镇劳动保障所办理参保登记。 参保登记单位应设立参保登记站（点），配备计算机、打印机和指纹采集仪，在申报缴费期集中力量进行宣传发动、政策咨询、参保登记和信息采集服务。对行动
7、不便的老弱病残人员，工作人员应上门服务。对人数较少的学校、托幼机构和乡镇，教育部门和经办机构可组织其合并办理登记手续和相应的管理服务工作。城镇居民在起始参保时办理登记手续，以后年份缴费时不再办理登记。如有登记信息变更，按变更登记的规定办理。建立数据安全控制制度。参保登记单位明确信息系统操作人员职责，经办机构对其操作权限进行合理设置。在申报缴费期集中登记过后，关闭参保登记单位工作人员登记信息维护权限，如需增加参保人员或对登记信息进行维护，报经办机构办理。第十条 登记手续和信息采集 办理参保登记，需由本人携带居民身份证（无身份证的可出示户籍证明）、户口薄原件及复印件、2张2寸近期彩色免冠照片，填写
8、滨州市城镇居民基本医疗保险参保人员登记表（以下简称参保人员登记表）。参保人员登记表也可由监护人或工作人员代填。享受本市最低生活保障的城镇居民和重度残疾人员须提供低保证和残疾人证及复印件。参保登记单位工作人员应指导和帮助参保人员办理登记手续，并在证件复印件签署经手人姓名、单位公章和受理日期。 参保人员登记表经参保登记单位负责人现场审核、签章后，工作人员进行登记信息录入，并对参保人员指纹信息进行采集。照片信息不现场采集，由经办机构将参保人员登记表（照片）批量报市劳动保障信息中心应用扫描技术进行采集和录入。第十一条 缴费标准和缴费期限的生成与维护 城镇居民按规定办理参保登记后，信息系统按参保人员身份
9、类别自动生成个人缴费和政府补助标准，由参保登记单位工作人员对缴费期限进行设置后，参保人员即可申报缴纳医疗保险费。以后，每年由经办机构在申报缴费期开始时进行缴费期限批量维护。经办机构在申报缴费期结束时对参保人员缴费情况进行检测和调度，对未在申报缴费期缴费的，将其个人缴费标准改为按总筹资标准缴纳。若在申报缴费期后3个月内仍未缴费，经办机构做“断保”处理。续保时，通过参保登记单位报经办机构办理接续手续。对未按规定办理登记手续或新出现的符合参保条件且在当年参保的城镇居民，通过参保登记单位报经办机构办理登记、录入和缴费期限维护，按总筹资标准设置个人缴费标准。第十二条 申报缴费 （一）社区的城镇居民在办理
10、参保登记后到工商银行营业点缴纳医疗保险费，并可在本市区域内任一营业点凭社会保障卡号码（身份证号码）办理缴费手续，也可委托他人缴费。银行营业点负责核对参保人员缴费标准，为参保人员提供政策咨询和信息查询，收费后向参保人员出具医疗保险费代收票据。经办机构与银行建立对账制度，定期进行对账处理。 （二）学校和乡镇的参保人员由参保登记单位代收医疗保险费，参保登记单位填写缴费申报表和花名册到经办机构办理缴费手续，经办机构向参保登记单位出具社会保险费专用票据。人数较少的学校和乡镇，也可将代收的医疗保险费到银行缴纳，或组织参保人员集体到银行缴费，学校和乡镇搞好组织管理，确保参保人员按规定及时缴费。 （三）对于申
11、请使用城镇职工基本医疗保险个人账户余额为家庭成员缴费的，通过参保登记单位报经办机构办理审核和资金划转手续。第十三条 登记资料和信息审核 （一）身份认定。在校学生身份以学籍为准，其它城镇居民身份以城镇户籍为准；低保对象和重度残疾人身份以相关证书为准。符合低保对象、重度残疾人双重身份的，按其中之一确定身份，并由参保登记单位填写公示表在显要位置公示3天，对无异议的进行身份确认。 参保登记单位和经办机构应结合教育、公安、民政和残联组织的有关档案资料对参保人员身份进行审核确认。对由于证件、证明丢失、缺损等原因发生参保人员身份难以确认或出现争议的，报有关部门进行认定。 （二）在集中登记、缴费期间，参保登记
12、单位每周向经办机构批量填报参保人员花名册及参保人员登记表和有关证件复印件。其中社区通过街道办事处审核后上报。经办机构及时对登记信息和有关资料进行检测、审核，发现不符合参保条件以及不符合低保对象和重度残疾人员标准的，责成参保登记单位予以纠正。 （三）参保登记单位应认真审核参保人员的户口簿、身份证以及低保对象、重度残疾人员的有关证件，严格掌握有关条件和标准，保证社会保障号码（身份证号码）、户籍和学籍、参保身份、符合参保条件日期、缴费标准以及指纹、照片等重要信息完整、真实、有效。 （四）参保人员登记表由经办机构审核签章后，经办机构和参保登记单位分别存档，各种证件、资料由经办机构存档。经办机构按参保登
13、记单位分别建立参保人员登记资料档案。第十四条 变更登记 （一）各参保登记单位应搞好各自区域内参保人员医疗保险关系管理，及时掌握参保人员登记信息变化情况，督促和指导参保人员及时办理变更登记。 （二）参保人员由于入学、升学、转学、居住地或户籍迁移等原因需变更参保区域（参保登记单位）的，由转入的参保登记单位填写滨州市城镇居民基本医疗保险关系变更登记表，经转出的参保登记单位备案后报经办机构办理转移手续。跨县区转移的，须经转出地经办机构办理转出手续后再由转入地经办机构办理转入手续。学生在毕业、升学期间的医疗保险关系转移手续由经办机构组织协调，集中办理。 （三）参保人员发生登记信息错误或身份变化的，通过参
14、保登记单位报经办机构审核和变更。 经办机构每年与有关部门核对低保对象和重度残疾人员资格。参保人员缴费后身份和缴费标准发生变化的，由参保缴费单位报经办机构审核，经办机构在年末集中办理身份变更登记，参保人员从下一医疗保险年度起按新标准缴费。 高中毕业班的学生，由学校在毕业当年（医疗保险年度）的申报缴费期到经办机构办理毕业生信息登记。 （四）参保人员出国定居、参军、死亡或就业后参加城镇职工基本医疗保险，即失去城镇居民基本医疗保险待遇资格，已缴纳的基本医疗保险费不予退费，各参保登记单位及时办理变更登记，终止（中断）医疗保险关系，封存参保缴费信息。 （五）参保人员就业后应参加城镇职工基本医疗保险，持有关
15、证明和社会保障卡向参保登记单位和经办机构申请办理转移手续，将其基本信息转入城镇职工基本医疗保险信息系统。第十五条 参保情况调度 经办机构对各参保登记单位的参保缴费信息定期检测、调度和汇总，将有关情况及时通报各参保登记单位。参保登记单位应及时查询、统计本区域内城镇居民参保登记和缴费信息，督促和指导城镇居民按规定参保缴费，努力提高参保率，并按要求填报统计报表。第十六条 发行社会保障卡 市劳动保障信息中心分批提取参保人员基本信息，报省整理全国统一标准的社会保障卡，然后由各县（区）通过参保登记单位发给参保人员个人保管，用于办理参保缴费、就医就诊、医疗费结算、信息查询等事宜。参保的城镇居民就业后，劳动保
16、障部门对社会保障卡进行就业和社会保险信息变更、补充登记后，转换为职工社会保障卡。第四章医疗服务管理第十七条 医疗服务“一卡通”及“统管统算” 城镇居民基本医疗保险医疗服务实行全市统一定点、统一联网、统一协议管理、统一医疗费用结算。参保人员持社会保障卡在全市统一定点的医疗机构网络内无障碍就诊就医。 市经办机构可委托县（区）负责辖区内定点医疗机构协议管理。按照“谁管理、谁结算”的原则，在定点医疗服务网络内发生的医疗费用，由负责协议管理的经办机构与定点医疗机构结算，然后各经办机构之间内部结算。 各经办机构对跨县（区）就诊就医的医疗服务搞好协查和联动服务。 定点医疗机构须配备计算机、打印机、读卡器等设
17、备，直接与医疗保险信息系统实时联网，并通过银联与医疗保险信息系统联网。定点医院须配置指纹识别系统（一级以下医院可逐步配置），并将内部管理系统与医疗保险信息系统无缝对接，取消医疗信息“二次录入”。第十八条 医疗服务范围管理 城镇居民基本医疗保险执行城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围“三个目录”。中小学阶段学生、少年儿童增加的目录范围按国家和省有关规定执行。第十九条 医疗服务定点管理 市劳动保障部门会同有关部门制定定点医疗机构（医院、社区门诊）管理办法，对医疗机构的医疗服务定点申请进行审查、批准。参保人员在定点医疗机构就医就诊发生的医疗费用，统筹基金按规定予以支付。第二十
18、条 医疗服务协议管理 经办机构对定点医疗机构实行协议管理，建立定点医疗机构日常监管制度和年检制度，并通过信用等级考核和目标规范化管理等措施，建立定点医疗机构的竞争激励机制。第二十一条 医疗费用结算管理 在完善按项目付费结算的基础上，积极推行按病种付费、按总额预付等结算管理办法，控制医疗费用过快增长，减轻城镇居民医疗负担。 参保人员在联网的定点医院和社区门诊就医的，只需支付个人应负担的医疗费用，应由统筹基金支付的医疗费用由定点医疗机构垫付，定期向经办机构申请结算。对定点医院按月结算，对定点社区门诊可按月或按季度结算。 第二十二条 医疗机构责任 定点医疗机构根据城镇居民医疗保险工作需要，成立领导小
19、组，配备专职管理人员，提供必要的办公场地、设施；建立健全相应的管理制度，制定参保人员门诊、住院、转诊转院等管理规定，建立院内监督检查制度，规范约束医护人员的医疗行为；认真执行定岗医师医疗服务规范，定期考核，把考核结果与工资分配、评优评先、医务人员任职（上岗）资格等挂钩；切实搞好医疗服务和咨询、查询，提供医疗费用一日清单，完善自费药品使用管理办法；落实有关优惠政策，自觉接受经办机构检查，如实提供有效医疗资料。第二十三条 质量保证金 经办机构对定点医疗机构实行预留质量保证金制度，按实际结算额的10%预留保证金。保证金与医疗服务质量挂钩，年末根据目标规范化管理考核结果兑付。第二十四条 执法检查 劳动
20、保障部门及经办机构会同物价、卫生、药监等有关部门，加强对各定点医疗机构进药渠道和药品价格的监督检查，对定点医疗机构的基础管理、医疗服务、医疗收费等情况进行监督考核。对定岗医师的医疗服务行为进行写实记录，建立信用档案，查处各种违法行为，保护参保人员的合法权益。对违反规定的定点医疗机构，可视情节分别给予通报批评、限期整改、暂停或取消定点资格等处罚。对冒名顶替、伪造医疗资料等骗取社保基金行为依法进行查处。第五章 就医管理第二十五条 住院医疗 （一）参保人员可在全市定点医院网络内自主选择就医医院，跨县（区）就医的须报参保地经办机构登记备案。住院时，由患者或亲属填写滨州市城镇居民基本医疗保险住院登记表（
21、以下简称住院登记表），经参保登记单位审核备案后，持社会保障卡到定点医院办理住院手续。定点医院经诊断确认符合住院条件后在住院登记表签署意见，并通过信息系统对社会保障卡和患者指纹进行验证，确认参保患者身份后在信息系统进行住院登记。暂未领取社会保障卡的参保人员，可持居民身份证和户口本办理住院手续，医院对参保患者身份进行重点审核确认。 （二）参保人员发生无责任人的意外伤害事故，或因计划内生育需要住院的，应填写滨州市城镇居意外伤害或生育住院登记表，持有关证明报参保登记单位审核后，由经办机构进行调查确认，然后办理住院手续。 （三）危重病人可先在定点医院住院并纳入医疗服务网络管理，在3个工作日内办理相关手续
22、。第二十六条 转院医疗 对于本市医院不能诊治和不能确诊的危重疑难病症，可申请向市外医院转诊。参保人员办理转院手续，由本市三级医院提出意见，通过参保登记单位填写滨州市城镇居民基本医疗保险转院审批表报参保地经办机构审批。第二十七条 急症和异地住院医疗 参保人员因突发急病到就近非定点医疗机构住院治疗，或外出期间突发疾病在市外就近住院的，须在3个工作日内通过医院和参保登记单位填写住院登记表报经办机构备案。待病情稳定后应及时转入定点医疗机构治疗。长期异地居住的参保人员，可选择一家当地医疗保险定点医院就医，并填写滨州市城镇居民基本医疗保险异地居住就医定点医院登记表，通过参保登记单位备案后报经办机构审核登记
23、。住院时，须在3个工作日内，将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等信息报参保地参保登记单位和经办机构备案。第二十八条 门诊大病医疗 参保人员患有恶性肿瘤放化疗、白血病放化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗等4种规定慢性病的，可通过参保登记单位填写滨州市城镇居民基本医疗保险门诊大病鉴定表，报经办机构进行鉴定、登记后颁发滨州市城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证，患者持社会保障卡和门诊大病医疗证到门诊大病定点医疗机构就诊和联网结算。第二十九条 普通门诊医疗 参保人员应就近选择一家定点社区门诊作为本人普通门诊定点医疗机构。学校（所、园）所办医疗机构被审批为定点社区门诊的，学生应选择其为定点社区门
24、诊。 定点社区门诊包括批准定点的基层医院、卫生院、社区卫生服务中心、门诊部、诊所、卫生室等。城镇居民在本人定点的社区门诊就医时，凭本人社会保障卡联网结算。第六章 医疗费用结算第三十条 结算申请 （一）定点医疗结算申请。 定点医疗机构填写滨州市城镇居民基本医疗保险医疗费用结算申报表（以下简称医疗费用结算申报表），打印结算申请单，附报医疗费用票据（原件）和有效医疗资料，向负责协议管理的经办机构提出结算申请。具体如下： 1.医院申请结算须应用医疗保险信息系统按县（区）分别打印滨州市城镇居民基本医疗保险出院人员花名册和每人滨州市城镇居民基本医疗保险参保人员出院结算申请单，并附报每人住院登记表、住院收费
25、专用票据、病历、费用清单等有效资料。 2.门诊大病医疗机构申请结算，须打印滨州市城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗费用结算申请单及花名册，附报每人处方单、医疗费用专用票据。 3.社区门诊申请结算须打印滨州市城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用结算申请单及花名册，附报总医疗费用票据。 （二）非定点医疗结算申请。参保人员经批准在非定点医院住院发生的医疗费用，由参保人员通过参保登记单位填写医疗费用结算申报表，并附转院审批表或住院登记表及医疗费用发票（原件）、费用清单、病历复印件、出院诊断证明等有效资料，持社会保障卡向参保地经办机构提出结算申请。第三十一条 审核与结算 （一）负责协议管理的经办机构受理定
26、点医疗机构医疗费用结算申请后，应用信息系统对照有效医疗资料进行审核，办理审核手续，按县（区）分别打印滨州市城镇居民基本医疗保险定点医院住院医疗费用结算单、滨州市城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用结算单、滨州市城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗费用结算单，然后办理复审、签批手续，在受理结算申请10至15日内完成结算支付。其中对其他县（区）参保人员发生的医疗费用，经办机构进行垫付。结算后，将病历和费用清单退回定点医院。 对在非定点医疗机构发生的医疗费用，经办机构履行审核、录入手续后打印滨州市城镇居民基本医疗保险非定点医院住院医疗费用结算单，办理结算手续，将结算资金通过社会保障卡直接支付给参保人员本
27、人。 （二）经办机构内部结算。负责协议管理的经办机构完成统一结算后，按县（区）分别填写滨州市城镇居民基本医疗保险经办机构内部结算单，连同 “结算申请单”、“花名册”、“结算单”、“票据”等结算资料，分别转有关县（区）经办机构进行内部结算。有关的经办机构对医疗费用结算情况进行复核后，凭结算资料向负责协议管理的经办机构办理支付手续。负责协议管理的经办机构为其他经办机构垫付的资金须在当月结清。第三十二条 内部控制制度 （一）结算流程控制。经办机构建立健全医疗费用结算业务流程和内部控制制度，明确岗位职责和操作权限，搞好“事前、事中、事后”环节控制，重点在医疗服务审批和监督、医疗费用审核和复审结算等环节
28、搞好控制和稽核，全面实行网上结算和会计电算化，搞好业务档案管理，确保基金安全运行。 对于非定点医疗机构医疗费用数据的审核、录入，按特殊业务进行管理，实行重点控制。 经办机构按照有关规定搞好医疗管理和医疗费用结算等档案资料管理，保证档案资料完整。 （二）结算办法控制。经办机构本着“控制医疗费用增长，减轻参保人员负担，方便参保人员就医”的原则，不断进行结算办法改革，完善结算管理制度。在完善按项目结算办法的基础上，积极创造条件，逐步实行按病种结算、按总额预付等结算方式，探索协议确定医疗费用标准的办法，控制医疗机构和参保人员过分医疗行为和医疗费用过快增长，引导参保人员到基层医疗机构就医。 第七章 市级
29、调剂金与政府补助资金管理第三十三条 计划管理 市对各县（区）的城镇居民基本医疗保险基金征缴实行计划管理，编制下达年度扩面、征缴和参保率计划。第三十四条 调剂金管理 建立城镇居民基本医疗保险市级调剂金制度，各县（区）于第一季度按上年保险费收入的15上解市级调剂金。 对完成基金征缴计划和调剂金上解任务的县（区），其收支差额资金缺口由市调剂金予以解决；对未完成基金征缴计划和调剂金上解任务的，其收支缺口资金由县（区）自行筹资解决。调剂金纳入社会保险基金预算管理，并实行考核下拨制度。市劳动保障部门会同财政部门对各县（区）的扩面、征缴、参保率、基金上解及管理服务等情况进行定期考核，根据各县（区）实际需要，每季度或半年调剂一次。第三十五条 政府补助资金管理 政府补助资金的申请与拨付
