1、1 能自己坐下，但坐下来的过程中无法将身体（坐下速度）控制好0 需要协助才能坐下5.床-椅转移。准备数张椅子以供转位。要求受试者转位至一 有扶手及一无扶手的位子。可能需要用到两张椅子（一张有扶手， 一张无扶手）或一张床及一张椅子。（床 椅子）4 能在手的些微帮助下安全地转位3 需用手帮忙始能安全地转位2 需在言语的引导或监督下始能转位1 需一人帮忙始能转位0 需两人帮忙或指导始能转位6闭上眼睛并维持站姿不扶。请闭上眼睛并站好持续10秒钟4能安全地站好并持续10秒钟3能在监督下站好并持续10秒钟2能站好3秒钟1无法保持闭眼3秒钟，但可站稳0需要帮忙以避免跌倒7.双脚并拢并维持站姿不扶。请将双脚并
2、拢，不扶任何东西站好4 能独自并拢双脚，安全地站一分钟3在监督下能独自并拢双脚，站一分钟2能独自并拢双脚但无法维持30秒钟1需协助始能并拢双脚但可站15秒钟_ 0 需协助始能并拢双脚且无法维持_15秒钟 _ _8:-站姿手前伸指令：抬起手臂至90度，将手臂与手指伸直并尽量 往前伸。（受试者手臂抬至90度时，施测者将尺规置于受试者手指 末端。当受试者手臂往前伸展时，手指不可触碰尺规。记录受试者 往前伸展之最远距离。可能的话请受试者使用双臂，以避免受试者 转动身体。）4能自信地往前伸展25公分以上3能安全地往前伸展12公分以上2能安全地往前伸展5公分以上1需在监督下始能往前伸展0 伸展时失去平衡或
3、需外力支持9.由站姿捡起地上的东西。捡起置于脚前的鞋子或拖鞋。4能安全轻易地捡起拖鞋3需在监督下才能捡起拖鞋2无法捡起拖鞋，但可弯腰几乎可以碰到拖鞋（2.5-5cm 左右）， 且可自己保持平衡1无法捡起拖鞋且在尝试时需要监督0 无法尝试或需协助以免失去平衡或跌倒10.站着转头向后看。把头转向你的左边，往你的正后方看。然后向右边重复一次。测试者可在受试者正后方举起一物供其注视，以鼓励其转头的动作更流畅。4能够往两侧向后看并且重心转移的很好3只能往一侧回头向后看，往另一侧看时重心转移得较少2只能转头至侧面但能维持平衡1 转头时需要监督0 需要扶持以防止失去平衡或跌倒11.转圈走360度。转一圈走3
4、60度。停下来。换另一个方向再转一圈走360度。4每侧皆能够在4秒内安全地转360度3在4秒内只能安全地往一侧转360度2 能够安全地转360度但非常缓慢1 转圈时需要密切地监督或口头提醒0 转圈时需要协助12.于站姿两脚交替踩放在阶梯或凳子上。两脚交替放在阶梯或凳子上，继续直到两脚都踏到阶梯或凳子四次为止。 4 能够独自且安全地站立，并在 20秒内完成八步3 能够独自站立，但需超过20秒始能完成八步2 可在监督下完成四步而不需要协助1 在稍微协助下能够完成两步以上0 需要协助以防止跌倒或无法尝试13.两脚前后站。（向受试者示范）将一只脚放在另一只脚的 正前方。假如您觉得无法将一脚放在另一脚正
5、前方， 试着把一脚尽 量往前踏，让你的前脚跟超过后脚脚趾。（步伐长度如果超过另一 只脚的长度而且步宽接近受试者的正常步宽，就记为 3分。4 能够独自把一脚放在另一脚的正前方并维持 30秒3 能够独自把一脚放在另一脚前面并维持 30秒2 能够独自踏出一小步走并维持 30秒1 踏步时需要帮忙但可维持15秒0 往前踏或站立时失去平衡14.单脚站。不要扶东西用单脚站，愈久愈好。4 能够独自把腿抬起超过10秒以上3 能够独自把腿抬起并维持5-10秒2 能够独自把腿抬起，并维持3秒或3秒以上1 能尝试抬腿少于3秒但仍能维持独自站立0 无法尝试或需要协助以防止跌倒总分/最高分数/56评定日期:【在不使用辅具
6、情况下，取较低分数计分】平衡量表 住院号:序号评定项目评定标准分数I无支撑坐位能保持平衡，超过5分钟2能保持平衡，但时间短，少于 5 分钟1不能保持平衡n健侧展翅反应反应正常健肢有不完全反应被推动时，无肩外展及伸肘川患侧展翅反应患肢有正常反应患肢有不完全反应被推动时，患肢无外展级伸肘IV支撑下站立由他人稍给支撑即能站立1分钟在他人的最大支撑下可站立不能站立V无支撑站立能平衡站立1分钟以上不能站立1分钟以上切健肢站立维持平衡多于9秒维持平衡4-9秒维持平衡少于1-2秒VD患肢站立总 分地址:简式Fugl-Meyer运动功能评定法0分1分2分I 上肢 坐位1.有无反射活动（1）肱二 头肌不引起反射
7、活 动能引起反射活 动（2）肱三 头肌2.屈肌协同运动（3）肩上提完全不能进行部分完成无停顿地充分 完成（4）肩后缩（5）肩外展90度（6）肩外 旋（7）肘屈曲（8）前臂旋后3伸肌协同运动（9）肩内 收、内旋（10）肘伸展（11）前臂 旋前4.伴有协同运动的活动（12）手触腰椎没有明显活动手仅可向后越 过髂前上棘能顺利进行（13）肩关 节屈曲90度， 肘关节伸直开始时手臂立 即外展或肘关 节屈曲在接近规定位 置时肩关节外 展或肘关节屈 曲能顺利充分完 成（14）肩 0 度，肘屈90 度，前臂旋前、 旋后不能屈肘或前 臂不能旋前肩、肘位正确， 基本上能旋 前、旋后顺利完成5.脱离协同运动的活动（
8、15）肩关 节外展90度， 肘伸直，前臂 旋前开始时肘就屈 曲，前臂偏离 方向，不能旋 刖可部分完成此 动作或在活动 时肘关节屈曲 或前臂不能旋 刖（16）肩关节 前屈举臂过 头，肘伸直， 前臂中立位开始时肘关节 屈曲或肩关节 发生外展肩屈曲中途、 肘关节屈曲、 肩关节外展（17）肩屈曲 30度-90度， 肘伸直，前臂 旋刖旋后前臂旋前旋后 完全不能进行 或肩肘位不正 确肩、肘位置正 确，基本上能 元成旋刖旋后6.反射亢进（18）检查肱 二头肌、肱三 头肌和指屈肌 三种反射至少2-3个 反射明显亢进一个反射明显 亢进或至少二 个反射活跃活跃反射W1 个，且无反射 亢进7.腕稳定性（19）肩 0
9、 度,肘屈90度 时，腕背屈不能背屈腕关 节达15度可完成腕背 屈，但不能抗 拒阻力施加轻微阻力 仍可保持腕背 屈（20）肩 0 度，肘屈90 度，腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节 范围内主动活 动腕关节能平滑地不停 顿地进行8.肘伸直，肩前屈30度时（21）腕背 屈不能背屈腕关节达15度（22）腕屈 伸（23）腕环形运动不能进行活动费力或不 完全正常完成9.手指（24）集团屈 曲不能屈曲能屈曲但不充 分能完全主动屈 曲（25）集团伸 展不能伸展能放松主动屈 曲的手指能完全主动伸 展（26）钩状 抓握不能保持要求 位置握力微弱能够抵抗相当 大的阻力（27）侧捏能用拇指捏住 一张纸，但不可牢牢捏住
10、纸能抵抗拉力（28）对捏 （拇食指可挟 住一根铅笔）完全不能捏力微弱能抵抗相当的 阻力（29）圆柱状抓握（30）球形 抓握10.协调能力与速总度（手指指鼻试验连续 5次）（31）震颤明显震颤轻度震颤无震颤（32）辨距 障碍明显的或不规 则的辨距障碍轻度的或规则的辨距障碍无辨距障碍（33）速度较健侧长6秒较健侧长2-5 秒两侧差别2秒n 下肢 仰卧位（1）跟腱反射无反射活动有反射活动（2）膝腱反射（3）髋关节屈 曲部分进行充分进行（4）膝关节屈 曲（5）踝关节背 屈（6）髋关节伸 展没有运动微弱运动几乎与对侧相 同（7）髋关节内 收（8）膝关节伸 展（9）踝关节跖 屈坐位（10）膝关节 屈曲无主
11、动运动膝关节能从微 伸位屈曲，但屈曲90度屈曲90度（11）踝关节背屈不能主动背屈主动背屈不完 全正常背屈站位（12）膝关节 屈曲在髋关节伸展 位时不能屈膝髋关节0度时 膝关节能屈曲，但90度， 或进行时髋关 节屈曲能自如运动（13）踝关节不能主动活动能部分背屈能充分背屈仰卧（14）查跟腱、 膝和膝屈肌三 种反射2- 3个明显亢 进1个反射亢进 或至少2个反 射活跃活跃的反射 1个且无反 射亢进7.协调能力和速度（跟-膝-胫试验，快速连续作5次）（15）震颤（16）辨距障碍明显不规则的 辨距障碍轻度规则的辨 距障碍（17）速度比健侧长6秒比健侧长2-5 秒比健侧长2秒评定者:电话:*功能独立性
12、评定（FIM）量表项 目W期B期运动功 能自理能力进食梳洗修饰3洗澡4穿裤子5穿上衣6上厕所括约肌控制7膀胱管理8直肠管理转移9床、椅、轮椅间10入厕11盆浴或淋浴行走12步行/轮椅13上下楼梯运动功能评分认知功台匕冃匕交流14理解15表达社会认知16社会交往17解决问题18记忆认知功能评分FIM总分释：FIM的最高分为126分（运动功能评分91分，认知功能评分35分），最低分18分。26 分=完全独立；108分125分=基本独立；90107分=有条件的独立或极轻度依赖； 7289分 轻度依赖；5471分中度依赖；3653分=重度依赖；1935分=极重度依赖；18分=完全依 赖。评定日期： 评
13、定者： 电话：L *w昏迷量表（GCS）姓名：项目评分刺激患者反应睁眼（E）自发自己睁眼语言大声提冋患者睁眼疼痛捏患者能睁眼捏患者不能睁眼运动反应口令能执行简单的口令捏痛时患者拨开医生的手捏痛时患者撤出被捏的部位捏痛时患者身体呈去大脑皮质强直对疼痛无反应语言反应能正确说话能回答医生的问题语言错乱，定向障碍说话能被理解，但已无意义:能发出声音但不能理解不发声 电话:简明精神状态检查表（MMSE ）性别：主诉:诊断:1今年的年份2现在是什么季节3今天是几号4今天是星期几5现在是几月份6.你现在在哪一省（市）7你现在在哪一县（区）8.你现在在哪一乡（镇、街道）9.你现在在哪一层楼上10- 这里是什么
14、地方复述：皮球12 复述：国旗13. 复述：树木14 100-715 辨认：铅笔16 复述：四十四只石狮子17 按卡片闭眼睛*18 用右手拿纸19 将纸对折20 放在大腿上21 说一句完整句子22 93-723 86-724 79-725 72-726 回忆：27 回忆：28. 回忆：29 辨认：手表* *30. 按样作图总份标准：文盲 17小学 20中学以上 24*按卡片喊；卡片上书写的指令动作（闭眼睛）*辨认：出示手表问是不是刚才让他看过的物品评分低于上述标准即可考虑痴呆L *抑郁自评量表（DSD）评测项目ABCD我觉得闷闷不乐，情绪低沉我觉得一天早晨取好我一阵阵地哭出来我晚上睡眠不好我吃
15、得和平常一样多我与异性接触和以往一样愉快我感觉体重在下降我有便秘的苦恼我心跳比平常快我无缘无故感到累我的头脑与平常一样清楚我觉的经常做的事情没有困难我觉得不安而平静不下来我对将来有希望我比平常容易生气我觉得做出的决定是容易的我觉得自己是有用的人我的生活过得有意思我认为我死了别人好过些平常感兴趣的事情我仍然感兴趣*焦虑自评量表（SAS）我觉得比平常容易紧张我无缘无故感到害怕我容易心里烦乱我觉得我可能快发疯我觉得一切都好我手脚发抖我因为头疼而古恼我觉得容易累我觉得心平气和我觉得心跳很快我有晕倒发作我呼气吸气很容易我的手脚麻木刺痛我因为胃疼而烦恼我常常要小便我的手脚经常干燥温热我脸红发热我容易入睡并
16、且一夜睡的很好我做噩梦日常生活活动（ADL）Barthel指数评分标准项目分类评分大便失禁偶尔失禁能控制小便修饰需要帮助独立洗脸/刷牙/剃须用厕依赖别人自理吃饭依赖完全自理完全依赖别人、不能坐需要大量帮助，不能坐需要少量帮助或者指导活动（步行）不能动在轮椅上独立行动需要一人帮助步行（体力或者语言指导）独自步行穿衣需要一半帮助上楼梯有能100ADL能力缺陷程度：020分极严重功能缺陷；2545分严重功能缺陷；5070分 中度功 能缺陷；7590分 轻度功能缺陷；100分 自理。ADL自理程度：035分 基本完全辅助；3580分 轮椅生活部分辅助；80分 轮椅自理水 平；80100分 ADL大部分
17、自理； 100分ADL完全自理。地址：汉语失语症检查表（ABC法）谈话（流畅度9 27分、信息量0 6分）1问答（录音）回答特征备注（1）您好些吗？（2）您以前来过这吗？（3 ）您叫什么名字？（4 ）您多大岁数了？（5）您家住在什么地方？（6）您做什么工作（或退休前做什么工作）？（7）您简单说说您的病是怎么得起来的？或您怎么不好？（8）让病人看图片，叙述。流畅度 /27分信息量 /6分2.系列语言实数数从1数到21总分 /21分一. 理解（1）是/否问题（共60 分）I问题、答案、表达方式与评分问题正 确 答 案表达方式言语特征言语手头闭眼（1 ）你的名字是张小红吗？否（2 ）你的名字是李华明吗？（3）你的名字是（真名）吗?是（4）你家住在前门/鼓楼吗？（5 ）你家住在（正确地名）吗？（6）你住在通县/延庆吗？ （7）你是大夫吗？
