1、二、申报表一式两份，单独装订，包含电子文档；申报表宜采用打印稿，或用蓝黑墨水正楷字体填写；其他相关材料按标准规格装订成册，首页为目录。三、推荐意见表中的“中央管理的国有大型企业（总部）推荐意见”是央企自主推荐时需要填写的栏目，其他项目无需填写。一、项目基本情况工程项目名称项目建设地点申报单位及联系电话传真和Email立项批文文号及施工许可（开工）证实际开工时间交工时间申报时工程进度交工质量等级评定交工验收组织部门及验收报告（证书）名称项目批准概算项目安全生产费用本项目安全事故无（ ），有（ ），若有，请填写以下内容：责任事故（ ）起，死亡（ ）人，事故类型（ ）非责任事故（ ）起，死亡（ ）人
2、，事故类型（ ）提名为部级示范项目或省级示范项目（是/否） 年 月 日提名为部级（ ）或省级（ ）示范项目 年 月 日通过省级交通主管部门复核施工期内“平安工地”考核评价等级 年 月通过省级交通运输主管部门考核，等级（ ）项目建设规模及主要技术指标项目建设主要内容、主要施工工艺、施工安全风险特征 填报人签名：二、项目主要参建单位（一）项目建设单位（项目总承包单位）项目建设单位（项目总承包单位）名称项目法人代表或总承包单位负责人的姓名以及联系电话项目建设单位（项目总承包单位）的安全管理部门名称项目建设单位（项目总承包单位）的安全管理部门负责人姓名以及联系电话（二）项目主要监理单位序号主要监理单位
3、名称、监理资质等级以及证书编号项目总监理工程师姓名、执业资格证书号 二、项目主要参建单位 （续表）（三）项目主要施工单位主要施工单位名称、施工资质等级以及证书号、企业安全生产许可证号项目经理、副经理和总工的姓名、执业资格证书和安全生产考核证书号专职安全员姓名以及安全生产考核证书号三、项目安全生产业绩平安工地建设成效总结（申报项目的特点、先进的管理理念、管理成果及技术创新情况，如：采用保障质量安全的先进技术、工艺和管理方法，特种设备及特种作业人员的管理情况，危险性较大工程管理经验，安全教育培训情况，安全费用投入使用情况，安全防护的主要做法等）（内容要翔实，文字表述要简练，控制在1000字以内，不
4、足可附页。）安全生产奖惩情况说明（包含省级及以上交通运输主管部门或安全生产监督管理部门作出的表彰决定或通报批评、行政处罚，重大隐患挂牌督办，有相关证明文件应附后。本项目在施工期内曾发生的事故或险情情况补充说明（事故或险情发生时间、经过、类型、死亡人数、初步经济损失、事故性质，按事故发生的先后时间顺序逐一简述，有事故处理报告的应附后。 我在此慎重声明我单位所提供的申报材料都是真实、客观和有效的。 申报单位负责人签名： 申报单位（盖章） 年 月 日四、推荐审查意见 中央管理的国有大型企业（总部）推荐意见： 中央管理的国有大型企业（盖章） 年 月 日 项目所在地省级安全生产监督管理部门的审查意见：
5、省级安全生产监督管理部门（盖章） 年 月 日 项目所在地交通运输主管部门的推荐意见： 省级交通运输主管部门（盖章） 年 月 日五、评审意见 评审专家组评审意见：评审组负责人签名 年 月 日 现场复核抽查意见：（根据评审专家意见组织的现场复核） 交通运输部安全与质量监督管理司（盖章） 年 月 日 最终审定意见： 交通运输部安全与质量监督管理司（代章） 安全监管总局监管二司（代章） 年 月 日六、申报单位自查表文件名称主要检查内容与方法检查结果1项目立项审批文件以及交工验收报告（证书）了解项目建设是否符合基本建设管理程序。2工程项目施工许可证（或开工报告）核对施工许可证（或开工报告）中工程项目名称
6、、地点、规模、建设各方主体名称。3工程项目投标文件（施工、监理）核对标书中（分包合法性）施工、监理资质等级、营业执照。4工程项目施工、监理合同（含分包合同）检查合同内容（总、分包单位是否将安全生产、文明施工管理内容纳入合同）。5从业单位安全生产许可证检查总包单位、分包单位的安全生产许可证。6现场施工企业“三类人员”安全生产考核合格证书检查项目经理、副经理、总工和专职安全员是否持有效的安全生产考核合格证书，是否按时延期。7施工组织设计文件检查施工组织设计文件审批程序是否合法，是否包含安全保障措施，危险性较大的工程专项方案是否审查或经专家论证。8监理单位安全管理文件检查监理规划工作内容（监理单位对
7、安全生产、文明施工管理工作的落实情况），检查安全台帐、安全监理细则、监理日志、旁站记录、整改通知、会议记录等文件。9特种设备管理情况检查是否按规定办理安装告知、检验验收和使用登记等手续，检查设备管理台账。10特种作业人员管理情况检查特种作业人员台帐，是否按岗位配置，是否持有效的特种作业合格证书，是否有连续的继续教育记录。六、申报单位自查表 （续表）11施工安全风险管理情况检查施工安全技术交底和风险告知制度执行情况，桥梁、隧道、高边坡工程风险评估制度执行情况。12三级安全教育培训情况检查施工项目部三级安全教育培训台账是否真实、齐全，是否按岗位、专业分级培训。13总监理工程师以及安全监理工程师情况
8、检查总监理工程师执业资格证书。14安全防护、文明施工措施费使用情况检查是否落实企业安全生产费用提取和使用管理办法，安全费用使用审批程序是否合理，台账是否齐全，使用是否规范。15签订劳动合同，提供劳动保护条件情况检查现场施工企业用工合同、意外保险，以及劳动保护用品和消防用品的发放资料，施工驻地条件安全性情况。16项目施工期间年度安全生产达标考核评价情况根据交通运输主管部门考核评价文件检查核实。17项目生产安全事故情况核实事故统计报表、事故结案报告等。18项目安全生产奖惩情况核实是否获得省级及以上交通运输主管部门或安全监管部门的安全奖励、通报批评或行政处罚，施工、监理企业信用等级情况。说明：1.上表列出的18项检查内容为申报单位自查项目，不能缺项。检查通过的，在检查结果相应栏目中打，不通过的打并说明理由，可附页。该检查表结果应作为申报材料之一。2.各级评审工作可参考使用。
