1、工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件3除筹建资料中已提供人员外的其他药品从业人员身份证、毕业证的复印件4企业从业人员花名单5药品从业人员健康证、培训证的复印件6企业营业场所和仓库的平面布置图7房屋产权证明或租赁合同8企业质量管理制度目录9企业营业场所和仓库的设施、设备目录药品零售企业验收申请基本情况 筹建企业名 称注册地址邮政编码仓库地址联系电话经营方式经营类型注册资金经营范围法定代表人职务职称学历从事药品管理工作年限企业负责人质量负责人处方审核员联系人电话传真质量管理机构情况岗位姓名备注质量验收员质量养护员营业场所设施、设备情况仓库设施、设备情况营业场所电脑数量及用途仓库电脑数量及用途
2、法定代表人或负责人签字：年 月 日被委托人签字： 年 月 日 现场检查情况检查成员成员所在单位姓名（签字）检查项目组长：组员：检查情况及结论 检查组长签字：审批意见公示情况公示时间公示形式公示结果自：至：发证部门审批意见审查意见 经办人：审核意见 负责人： 审批人：许可证登记事项内容企业名称企业法定代表人负责人许可证编号许可证有效期 年 月 日至 年 月 日附件3编号：药品零售企业申请补正材料通知书 申请人：根据药品管理法、药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法的有关规定，经审查你们提交的开办药品零售企业申请表及材料不齐或者不符合法定形式，请予补正。需补正材料：1、2、3、4、5、6、特此
3、通知 长治市食品药品监督管理局附件4 药品零售企业筹建申请受理通知书根据药品管理法、药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法的有关规定，经审查你们申请筹建药品零售企业所提交的材料齐全，符合法定形式，同意受理。特此通知。附件5药品零售企业筹建申请不予受理通知书根据药品管理法、药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法的有关规定，经审查你们申请 的事项，不符合开办药品零售企业的条件，决定不予受理。主要理由：对该决定如有异议，可在60日内申请行政复议或3个月内提出行政诉讼。附件6同意筹建药品零售企业通知书你们于 年 月 日提交的药品零售企业筹建申请表（编号： ），申请开办药品零售企业，经审查符合筹
4、建药品零售企业条件，现同意你们筹建。筹建企业名称：法定代表人：负责人：质量负责人：经营范围：注册地址：仓库地址：请按照国家食品药品监督管理局药品经营许可证管理办法和山西省食品药品监督管理局开办药品零售企业验收标准进行筹建，筹建完毕向我局申请验收，并提交相关材料。附件7药品经营许可证（零售）变更申请表企业名称 （盖章）药品零售企业药品经营许可证变更申请材料药品经营许可证变更申请书企业所在地食品药品监督管理分局意见非法人企业应提供上级法人企业同意变更的文件药品经营许可证正副原件和复印件药品经营许可证变更申请表一变更企业法定代表人、负责人、质量负责人变更企业法定代表人、负责人、质量负责人的任职文件变
5、更企业法定代表人、负责人、质量负责人的学历、执业资格（培训证、健康证）、职称证明原件、复印件，质量负责人的不兼职证明二变更企业注册地址、仓库地址（包括增减仓库）变更企业变更后的位置图企业变更后的平面图企业变更后的房屋产权证明或房屋租赁合同与开办药品零售企业验收标准要求相符合的设施设备情况三变更企业经营范围与所变更经营范围相适应的药学技术人员的身份证、毕业证、职称证原件复印件与所变更经营范围相适应的设施设备情况说明四变更登记事项工商行政管理部门同意企业变更的证明文件及营业执照原件和复印件药品零售企业变更申请事项项目原核准事项申请变更事项法定代表人、负责人证号联系人电话发证日期有效期企业电话检查结
6、论附件8 编号:药品经营许可证变更核准通知书 :你单位于 年 月 日提交的药品经营许可证（零售）变更申请表（编号: ）,申请药品经营许可证变更事项,经审查符合药品零售企业变更条件,现同意变更,核准内容如下:变更注册地址、仓库地址、经营范围的，请按照原国家监督管理局药品经营质量管理规范和山西省食品药品监督管理局开办药品零售企业验收标准进行筹备，筹备完毕，向我局申请验收，并提交相关材料，经验收合格后办理变更登记。长治市食品药品监督管理局附件9药品经营许可证（零售）注销申请表药品零售企业药品经营许可证注销基本情况法定代表人或负责人许可证号附件10药品经营许可证注销核准通知书 ：你单位于 年 月 日提
7、交的药品经营许可证（零售）注销申请表（编号： ），申请注销药品经营许可证经审查符合药品零售企业注销条件，现同意注销，并收回药品经营许可证。附件11药品经营许可证（零售）换证申请表企业名称 换发药品经营许可证（零售）提交的材料、证件换发药品经营许可证（零售）申请书非法人企业应提供上级法人企业同意换证的文件对照换证标准的自查报告药品经营许可证原件及复印件营业执照复印件药品从业人员的花名单及人员的身份证、毕业证、职称证、资格证明（培训证、健康证）原件和复印件企业经营质量管理制度目录县城以上的计算机软件使用情况说明10营业场所、仓库的位置图、平面图11营业场所、仓库的房屋产权证明或租赁合同12企业营业场所、仓库的设施和设备目录药品零售企业换证申请基本情况药学技术人员（填写不下可另附页）专业从事岗位（或职务）营业面积 仓库面积常温库阴凉库冷库营业场所设施、设备情况（含电脑）药品零售企业从业人员情况表毕业学校所学专业是否执业药师工件年限自；隶属单位处方审查员
