1、六病区护理查房,ICU王琳清,相关知识：,冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病。它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。本病多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者较多。,病因：,血脂异常；高血压；吸烟；肥胖；糖尿病；缺少活动；家族史。,临床表现：,先兆症状：发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦燥、心绞痛等前驱症状。症状：持久的胸骨后剧烈疼痛，血清心肌酶增高，心电图进行性改变，可发生心律失常、休克或心力衰竭。,一般情况和主诉：,患者 李玉香 女 61岁 201
2、0-05-15 21:40分入院主诉：突发气喘，呼吸困难一小时,简要病史：,患者因一小时前晚餐后，洗漱时突然出现胸闷、气喘、呼吸困难，不能平躺。偶咳嗽痰少。主诉头晕，无胸痛、咯血，无抽搐及意识丧失，无头痛、无恶心、呕吐。后被家人急送至我院急诊。予以吸氧速尿20mg静推，氨茶碱0.25g静脉滴注平喘、降低心脏负荷等治疗后，症状稍改善，急喘减轻、仍不能平卧。为加强监测治疗收住于ICU。,既往史,患者高血压史10余年，最高180/100mmHg，平时服用尼福达，倍他乐克等药控制血压，血压控制不详。有肺结核病史20余年两年前有活动后急喘等发作,入院诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病 慢性心功能不全急性发作
3、 心功能级肺部感染高血压三级,入院查体：,神志清，精神差，喘息貌，端坐呼吸，T：36.5BP：150/93mmHgR：25次/分P：97次/分。口唇无发绀，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，肝颈静脉反流征阴性，颈静脉无怒张，双下肺闻喘鸣音及细湿罗音，心律齐，心音低钝，心尖部可闻及2/6收缩杂音，腹平软，肝肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢重度水肿，双足背动脉搏动存。,实验室检查：,血常规：（5-15）WBC:9.96109/L，N：62.14%HB：130g/L PL：9.96109/L GLU:11.7mmol/L心电图：（5-15）窦性心律,T波低(V3-V5)心梗三项：CKMB:阳性 TnI:
4、阴性 Myo:阳性核杆菌抗体：阴性,戈登形态,1.健康认识-健康管理型态 患者无吸烟史，饮洒史。2.营养-代谢型态 患者平素胃纳一般,无偏食，体形正常3.排泄型态 患者平素大小便均正常4.活动-运动型态 患者平素感活动后肢体乏力明显,戈登形态,5.睡眠-休息型态 患者夜间睡眠一般6.认知-感知型态 患者听力、视力、记忆力减弱，对疾病认识较少。7.角色-关系型态 医患,护患沟通正常,家庭和睦,邻里关系良好。,戈登形态,8.自我感觉-自我概念型态 患者小学学历,自觉记忆力差，学习疾病知识有少许障碍。9.性-生殖型态 患者已婚，育有2女。10.应对-应激耐受型态 患者比较担心疾病预后情况11.价值-
5、信仰型态 患者信仰佛教,护理诊断,P1气体交换受损P2心输出量减少P3活动无耐力P4恐惧P5生活自理缺陷P6有皮肤完整性受损的危险P7知识缺乏P8潜在的并发症：心脏停搏、各种栓塞、心律失常等,P1气体交换受损,相关因素：与肺淤血、肺部感染有关护理护理措施：1)保持病室空气新鲜 2)给患者取半卧位休息、持续高流量吸氧（面罩+鼻塞）3)鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促 进痰液排出 4）于心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气 5）按医嘱给于化痰药,P2心输出量减少,相关因素：与心功能下降有关护理措施：1）病情观察：如有无呼吸困难，肺部啰音变化。2）严格控制输液量，饮水量。3）药物的护理：利尿剂注意电解质
6、变化，有无乏力腹胀，肠鸣音减弱等低钾血症表现。4）宣教限制钠盐摄入，避免重体力劳动，注意保暖，防止感冒。,P3活动无耐力,相关因素：与氧的供需失调有关护理措施：1)绝对卧床 2)协助做好生活护理 3)制定活动计划，指导患者进 行能够耐受的活动,P4 焦虑,相关因素：与担心疾病预后、介入治疗有关护理措施:1）评估患者焦虑的原因、程度 2）向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，配合治疗及护理的必要性。3）多与患者交流，进行心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。,P4 焦虑,相关因素：与担心疾病预后、介入治疗有关护理措施：4）必要时按医嘱使用镇静剂。5）合理安排护理操作的时间，以
7、减少对病人的打扰。,P5生活自理缺陷,相关因素：与疾病限制绝对卧床、乏力有关护理措施：1）加强生活护理和基础护理 2）将呼叫器放于病人伸手可及之处 3）经常巡视病房及时解决病人生所需,P6有皮肤完整性受损的危险,相关因素：与绝对卧床有关护理措施：1）保持床单位整洁无皱褶，保持皮 肤清洁干燥 2）被动翻身、按摩受压部位 3）勤观察,P7知识缺乏,相关因素：与缺乏疾病相关知识有关护理措施：1)向患者解释疾病产生原因，发生发展及现今的治疗水平 2)解释常用药物的作用，副作用 3)各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作 4)经常与病人交换对疾病的看法,P8潜在的并发症：心脏停搏、各种栓塞、心律失常等,相关因素：与心功能下降、冠状动脉粥样硬化、心肌缺氧有关护理措施：1）严密监测心电监护、生命体征的变化 2）密切监测病情变化，定时监测心功能血气分析、肾功能、血常规、血电解质等 3）按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物 4）准备好急救药物及设备,
