1、 实测高程为： 检查井底 高程观测者：校 对：施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位验收结论监理工程师：沟槽开挖报验申请表 致： （监理单位）我单位已完成了 污水管道沟槽开挖W8W6（K0+280K0+212） 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： 1、沟槽（基坑）土方开挖检验批质量检验记录 1 份 2、工程基准线定位放样复核记录 1 份 3、水准测量成果表 1 份 4、隐蔽验收记录 1 份 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见 ：同意报验 不同意报验 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 沟槽（基坑）土方开挖检验批质量检验记录表B.0.1 工
2、程名称分部工程名称土方工程分项工程名称沟槽（基坑）土方开挖施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量68米验收部位W8W6（K0+280K0+212） DN500项目技术负责人交方班组接方班组检查日期 2014年7月18日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格合格率（%）主控项目原状地基土观察、检查原状地土不得扰动、受水浸泡或受冻全数原状地基未扰动，没有受水浸泡地基承载力满足设计要求压实度、厚度检查压实度、厚度满足设计要求一般项目槽底高程（mm）土方20两井
3、之间17192386石方20、-200槽底中线每侧宽度不小于规定9139159169129109028951283908沟槽边坡不陡于规定1:0.550.510.500.460.45平 均 合 格 率 （%）84%施工单位检查评定结论（签字） 年 月 日监 理 （ 建设） 单 位 意 见 监理工程师：（签字）（或建设单位项目专业技术负责人）: （签字） 年 月 日注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。2、检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），然后将
4、计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。作为本表的附页。工程基准线定位放样复核记录 城镇道路质检182 单位工程名称污水管道工程技术负责人施工工长沟槽开挖土方W8W6（K0+280K0+212） 沟槽主要工程数量验收规范及图号GB50268-2008放样记录图示及说明说明：1、本次放样使用全站仪及水准仪，依据已知K0+397焦点（纬三路与经二路）坐标及水平控制点；在沟槽底放出检查井中心位置、设计标高。2、放样内容为： w8、w7、w6 3、放样数量为：3座井位，长度 68米。复核记录及意见签证：复核人：检查意见测量员签名：监理单位验收结论监理工程师签名：雨水管道工程2014-7-1820mm
5、3.8570.017K0+2703.8723.8530.019K0+3603.8853.8663.9030.023K0+2403.9163.8960.020K0+2303.9323.9123.959 沟槽底 高程隐蔽工程验收记录编号C5-1-2隐检项目沟槽开挖隐检日期隐检部位W8w6沟槽 隐检内容及检查情况1.外观检查：槽底土基土无扰动、受水浸泡及受冻现象。2.槽底高程：经测量在允许偏差范围内。3.槽底中线每侧宽度：经量测符合设计要求。4.地基承载力：复合设计要求。 简图验收意见符合要求 不符合要求处理情况 同意进入下道工序 整改完毕，符合要求后进入下道工序签字栏专业技术负责人专业质检员监理或
6、建设单位专业工程师本表一式四份，由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。管道基础报验申请表我单位已完成了 污水管道基础W8W6（K0+280K0+212） 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 1、管道基础检验批质量检验记录 1 份 2、水准测量成果表 1 份 3、隐蔽验收记录 1 份审查意见： 同意报验 项目监理机构 总/专业监理工程师 开槽施工管道基础检验批质量检验记录 表B.0.1 编号：J1-YS202001管道主体工程管道基础W10W8-DN500 （K0+280K0+212）2014年7月18日偏差值）（mm）保证现状地基承载力符合设计要求检
7、查地基处理强度或（复合）承载力检验报告 符合设计要求混凝土强度标准养护及同条件养护应符合设计要求每工作班每100m3各1组砂石基础压实度符合设计要求或规范规定垫层中线每侧宽度不小于设计要求每个验收批每10m测1点，且不少于3点高程压力管道30无压管道0，-15厚度混凝土基础、管座平基+10，0肩宽+10，-5肩高土（砂及砂砾）基础-15-16-11-14-1387平基厚度11土弧基础腋角高度85%（或建设单位项目专业技术负责人）：W8W60，-15mm砂基础K0+2803.825-0.0153.8143.83-0.016K0+2603.849-0.011K0+2503.8653.882-0.0
8、143.899-0.013K0+2203.9133.927K0+2123.925 砂基础 高程污水管道基础W8W6管道基础 5.外观检查：原状地基、砂石基础与管道外壁间接触均匀，无空隙。6.砂石基础厚度及高程经检查符合设计要求。 污水管道铺设 报验申请表我单位已完成了 污水W8W6（K0+280K0+212）管道铺设 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 1、管道铺设检验批质量检验记录 1 份 2、柔性管道接口检验批质量检验记录 1 份 4、管道铺设隐蔽验收记录 1 份 5、接口连接隐蔽验收记录 1 份柔性管道铺设检验批质量检验记录表B.0.1 程名称柔性管道铺设埋设深度管道埋设深
9、度、轴线位置应符合设计要求，无压力管道严禁倒坡。检杳施工记录、测量记录经查测量记录，符合要求。合格管道外观刚性管道无结构贯通裂缝和明显缺损情况观察，查技术资料管道安装安装必须稳固，管道安装后应线形平直观察，查测量记录符合要求水平轴线（mm）15每管节1613100有压管道管底高程（mm）Di1000Di100093%柔性类管接口连接检验批质量检验记录 柔性管类接口连接材料产品质量管及管件、橡胶圈的产品质量符合本规范有关规定进场批次按规范柔性接口橡胶圈位置正确，无扭曲、外露现象，承口、插口无破损、开裂；双道橡胶圈的单口水压试验合格逐个观察、检查单口水压记录刚性接口接口砼强度符合设计要求，不得有开裂、空鼓、脱落现象查砂浆及混凝土试块抗压强度试验报告柔性接口纵向间隙柔性接口的安装位置正确，其纵向间隙应符合规范有关规定逐个检查，检查施工记录相邻接口错口（mm）Di700自检Di700100035曲线安装曲线段每个接口接口填缝管道接口填缝应符合设计要求,密实、光洁、平整；检查材料质量，检查施工配合比记录83% 2、检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。管道铺设W10W80.0123.8763.9053.922 管底 高程
