1、疾病防制策略正是突出了这一特点，要求针对不断变化的流行形势迅速调整其工作重点，设计出综合性的、与形势变化相适应的策略与措施。4. 战略规划的制定必须客观地考虑现有可利用的资源，寻求如何合理有效地利用现有资源。二、制定策略和措施的依据1. 基线研究 是以国家或地区的社会、经济、文化和居民健康状况为背景来分析疾病的流行特征和流行因素，为制定规划提供背景资料，包括：人口学、地理学、自然环境、卫生保健（如疾病的流行资料）、社会环境和行为特点（如宗教、民族、性行为、吸毒等）、政治经济和法律问题、社会服务体系等方面的情况等。基线调查是制定疾病防制策略规划的第一步。2. 应对分析 通过应对分析，可以全面地描
2、述一个国家或地区疾病防制工作的整体格局。应对分析主要集中在疾病防制方面，它关注的是一个国家或地区对疾病预防与控制的总的对策，重点放在那些对疾病的流行起重要作用的领域。对这些领域开展的项目或活动进行全面分析与评价，重点回答以下问题：疾病的防制工作是否抓住了重点领域（如在艾滋病的防制中促进安全性行为、控制性病、保证血液供应安全、对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人提供关怀等情况）；在重点领域已经和正在开展哪些项目或活动；已开展的项目或活动中哪些是成功的、哪些是失败的，成功或失败的原因；防制工作是否与当前的形势相适应、防制工作效果如何、防制工作方法是否科学合理，以及能否持续发展等。在应对分析报告中还应明确
3、哪些工作可以继续开展，哪些做法应改进，还应开展哪些新的工作等。三、我国预防工作的总策略以社区为基础的干预行动作为预防和控制疾病的重要手段，愈来愈多地得到各国政府、非政府组织以及有关医学、社会学和预防医学工作者们的重视。世界各国由于在政治、经济、文化上的差异，采取了不同的干预策略、政策和措施。在西方发达国家，以健康促进理论和实践为标志的新公共卫生运动正方兴未艾。大量社区干预项目的实施有效地控制了当地威胁健康和生命的主要疾病。而广大的发展中国家，也在逐步顺应医学模式转变的潮流，发展符合自己国家国情的社区行动计划。我国卫生工作是以党和国家的路线、方针、政策为依据，针对社会主义社会发展的不同历史阶段制
4、定的。随着改革步伐的加大，在1997年根据我国社会和经济发展的现状，中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定提出了新时期的卫生工作方针为：“以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技与教育，动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务。” 这是我国新时期疾病预防与控制工作的基本指导思想。以农村为重点，是我国卫生工作的特点。在2002年10月29日全国农村卫生工作会议制定的中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定中指出，农村卫生工作关系到保护农村生产力、关系到我经济和社会发展目标的实现，对提高全民族素质具有重大意义。农村卫生工作的指导思想是：从农村经济社会发展实际出发，深化农
5、村卫生体制改革，加大农村卫生投入，发挥市场机制作用，加强宏观调控，优化卫生资源配置，逐步缩小城乡卫生差距，坚持因地制宜，分类指导，全面落实初级卫生保健发展纲要，满足农民不同层次的医疗卫生需求，从整体上提高农民的健康水平和生活质量。农村卫生工作的目标为：根据全面建设小康社会和社会主义现代化建设第三步战略目标的总体要求，到2010年，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。主要包括：建立基本设施齐全的农村卫生服务网络，建立具有较高专业素质的农村卫生服务队伍，建立精干高效的农村卫生管理体制，建立以大病统筹为主的新型合作医疗制度和医疗
6、救助制度，使农民人人享有初级卫生保健，主要健康指标达到发展中国家的先进水平。沿海经济发达地区要率先实现上述目标。决定还对加强农村公共卫生工作、推进农村卫生服务体系建设、加大农村卫生投入力度、建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度、依法加强农村医药卫生监管和加强对农村卫生工作的领导等共七个方面的25个问题做出了明确的规定和要求。这是指导我国今后农村卫生工作乃至全国的卫生工作的基本方针。四、制定疾病预防和控制的策略和措施的宏观思想（一）医学模式医学的发展方向要从研究疾病到研究健康。生物-心理-社会医学模式是为了适应医学环境的变化，它要求整合生物医学、行为科学和社会医学等方面的研究成果，用三维或多
7、维的思维方式去观察和解决人类健康问题。这不是一个简单的整合，而是需要医务人员改变思维方式和服务模式。现代医学模式为宏观决策提供了最佳的思维方式，以预防为导向的服务模式是符合现代医学模式的最佳服务模式。现代的健康观念由1948年世界卫生组织（World Health Organization, WHO）提出的定义可以体现：“健康（health）是身体、心理和社会适应的完好状态（well-being），而不仅是没有疾病和虚弱”。健康是群众和政府的共同目标，卫生工作要与社会和经济的发展同步。因此，卫生工作必须动员和依靠全社会的力量，政府领导，多部门协作，全社会参与来推进。否则是很难达到预防和控制疾病
8、的目标的。（二）影响健康的因素1974年，加拿大政府发表了加拿大人民健康的新前景一文。其中将影响健康的众多因素归为4大类：（1） 不健康的行为因素和生活方式；（2） 环境因素；（3） 生物遗传因素；（4） 现有卫生保健系统的缺陷。文中阐明了环境和个人生活方式的改善将是降低死亡率及患病率的最有效途径。随后，加拿大制定了改善生活方式的行动计划，即把卫生工作的侧重点由疾病的治疗转移到疾病的预防。这个观点已经得到大家的认同。 1. 不健康的行为因素和生活方式 包括嗜好（吸烟、饮酒等）、性行为、营养、风俗习惯、体育锻炼、生活节奏以及心理压力等。2. 环境因素 包括自然环境、社会环境和心理环境，即除了生物
9、学因素外，同时有物理、化学、社会、经济、文化等因素。3. 生物遗传因素 包括生物、遗传、生理，免疫等。4. 现有卫生保健系统的缺陷（三）宏观流行病学的思想长期以来，人们普遍认为流行病学是一门宏观研究的学科。首先，宏观流行病学研究中以群体水平分析为主，来研究特定人群中疾病或健康状况的宏观决定因素与规律，以及预防和控制疾病、增进群体的健康；其次，从预防的角度看，宏观流行病学主要研究针对群体的宏观策略和措施。现实中的医学问题常常不仅是一个自然科学问题，同时也是一个极其复杂的社会科学问题。人群的健康水平与社会的可持续发展是相互依存的，一方面社会的发展不能以损害人的整体健康为代价，另一方面人群的卫生保健
10、需求又需要社会的发展提供相应的经济基础。正是基于上述原因，近年来出现了生态意识的健康探讨，提出了生态大众健康的观念。Hancock等人早在1985就提出了具有生态意义的人类健康模式（图11-1）。Green也对此做过探讨（图11-2）。图11-1 人类健康的生态系统模式图11-2 人类健康的生态学模型第二节 我国公共卫生领域面临的形势了解我国卫生领域面临的形势是制定策略和措施的依据。我们常用死因顺位来说明不同疾病的重要性。1994年以来，国际上开始逐渐重视评价疾病负担的一些指标的意义，如DALYs等。心血管疾病、肿瘤、糖尿病等慢性非传染性疾病是众所周知的影响人民健康的重要疾病。然而，下面几个问
11、题也是不容忽视的。（一）人类健康面临多方面的威胁进入20世纪8090年代，传染病依然是危害人类健康的严重疾病。而全球化趋势、自然生态系统的破坏、滥用抗生素等又使预防和控制这些传染病具有相当的复杂性。美国“911”事件和炭疽事件等一系列事件使人们意识到，生物恐怖的威胁离我们并不遥远。而同时，我们又缺少一支可以应对这种局面的专业队伍。2000年，心理或精神疾患占全球疾病负担的12%。而且这一疾患正在威胁着越来越多的青少年。其中，抑郁、酗酒和药物滥用等将成为主要的公共卫生问题。而社会的快速变化与压力、贫穷、人口老龄化等短期内难以改善的因素使得这种威胁会越来越大。与此同时，精神卫生问题并没有引起足够的
12、重视，相关资源严重短缺。（二）全球化对公共卫生领域的挑战全球化（globalization）的加快及WTO的建立已经并将继续对公共卫生构成巨大的挑战。全球化指国家间物品、服务、资金、人、理念及信息的跨界流动及其在全球水平的相互作用，它由3个相互联系的层面组成：经济开放、跨界流动及管理跨界流动的组织和规则。WTO是主宰全球化过程的主要国际机构，WTO协定是国际间贸易的基本规则，WTO基本宗旨是推动符合其基本规则的贸易自由化。国际贸易可通过一个复杂过程对公共卫生产生重要影响。（三）把伤害纳入疾病控制刻不容缓一个重要的但长期被忽略的公共卫生问题是全世界每年有700万人死于伤害和暴力。WHO前总干事B
13、rundtland在1999年世界卫生大会上的年度工作报告中指出：在未来10年中，人类的主要挑战是抑郁症、缺血性心脏病、肺癌、伤害和酗酒，抑郁症又是伤残的主要原因，包括伤害在内的非传染性疾病的疾病负担，将由1990年的55%上升到2020年的73%。我国伤害死亡率为65/10万，每年大约有80万人死于各类伤害。伤害并非“意外”，是和疾病一样可以被认识、预测和控制的。伤害是有因可究、有源可寻、可以预知和能够控制的。（四）食品安全不容忽视近年来，国际上食品安全恶性事件不断发生。继二恶英（欧洲）和大肠杆菌O157 : H7（日本、欧洲、美国）后，又出现了牛海绵状脑病（疯牛病，欧洲和日本）等影响食品安
14、全的全球性恶性事件。其中有的引起众多消费者急性发病乃至死亡，如大肠杆菌O157 : H7引起近万人食物中毒；有的引起的病例虽然不多，但病死率高、社会影响大，如疯牛病引起人克-雅氏病；也有的化学污染物造成广泛的食品污染，对人体健康具有长期和严重的潜在健康危害，如二恶英、农药和兽药残留的污染等。食品安全事件造成的经济损失十分可观。随着全球经济的一体化，世界各国间的贸易往来会日益增加，食品安全已变得没有国界，世界某一地区的食品安全问题很可能会波及全球。上述问题不可避免地对我国食品安全带来巨大影响。我国存在着不少亟待解决的不安全因素以及潜在的食源性危害。1. 微生物污染造成的食源性疾病问题仍十分突出；
15、2. 化肥、农药、兽药、生长调节剂等农用化学品的大量使用，近海等水源的污染，饲料中非法添加激素和生长促进剂等，造成作物和农畜产品的农、兽药残留超标。抗微生物制剂的使用引起细菌耐药性的可能也引起了广泛关注；3. “菜篮子”的化学安全性问题以农药和兽药残留、环境污染物和真菌毒素等的污染较为突出。（五）生物恐怖及其应对“9.11”后，生物恐怖受到全世界的广泛关注。生物恐怖袭击影响面积大，制剂具有传染性，危害时间长，生产容易，成本低廉；难以防护、便于进行突然袭击等特点。常用于生物恐怖的制剂包括：炭疽杆菌、鼠疫杆菌、天花病毒、引起脑炎与出血热的病毒、肉毒毒素、葡萄球菌肠毒素等。其中炭疽常常成为首选。（六
16、）突发公共卫生事件及其应对2002年11月在中国沿海地区出现的传染性非典型肺炎（atypical pneumonia, AP），简称“非典”，WHO将其称为严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndromes, SARS），是近年来发生的诸多突发公共卫生事件之一。2003年5月，卫生部根据我国现阶段的国情，制定并发布了突发公共卫生事件应急条例。就如何提高应对能力，建立突发公共卫生事件应急处理机制，建立有效的预警系统，有效应对新的传染病的出现，防止事件的传播，提供了相应的策略和措施。并在我国各级卫生机构成立了“突发事件应急处理办公室”。在突发公共卫生事件预警机
17、制方面可供法律支持的文件主要有：中华人民共和国传染病防治法，中华人民共和国食品卫生法，中华人民共和国国境卫生检疫法，中华人民共和国职业病防治法，中华人民共和国环境保护法，（七）新世纪青春期卫生面临的挑战青春期的年龄范围一般定为1019、20岁（或到24岁）。青春期长期以来一直被认为是人一生中最健康时期，但事实上这一时期的青少年除了经历在身体发育方面的突飞猛进和一系列复杂的生长发青过程外，同时还伴随着社会心理发展（psychosocial development）。青少年要面临几个关键问题：接受身体在形态和功能上的明显变化，确定和完善自己的性别身份，了解自己性生理和心理发展，使之向健康正常的成熟
18、目标发展，明白性人际关系的意义，既善于和同性相处，也要学会与异性友好往来，建立社会认同（social identity）能力，为将来的独立做好准备等。当代青少年获得的信息大大超过了以往任何时候，这些重大变化对当代青少年的影响也是巨大的。在迅速发展的新世纪，如何帮助青少年健康、顺利的度过青春发育期将是青春期卫生面临的挑战。（八）老龄化老龄问题是关系国计民生和国家长治久安的重大战略性社会问题，必须从改革、发展、稳定的大局出发，总揽全局，提出相应对策，做出战略性选择。1999年，联合国经济和社会部人口司统计老年人的年龄以60岁及以上为标准，我国己于1999年进入人口年龄结构老龄化阶段。目前60岁及其
19、以上老年人口已达1.26亿，占全国总人口的10.2%（65岁以上老年人口为8687万，占7%），并以年均3.32%的速度持续增长。更为突出的是，我国80岁以上老年人口己达1100万，并以年均5.4%的速度递增。2025年，60岁老年人口可达2.8亿，占总人口的18.4%左右；2050年，将达到4亿左右，占总人口的四分之一以上。在人口老龄化发展的不同阶段将出现老年人口快速增长期、高龄老年人口快速增长期、农村老龄化加速期，这必将对全球人口老龄化带来巨大影响，也必将对我国经济、政治、社会、文化发展带来深刻的影响。（九）艾滋病与结核病中国自1985年首次在境内报告艾滋病病人以来，在吸毒人群、有偿供血者
20、、性病患者、暗娼、流动人口中艾滋病病毒感染人数增长快速，并威胁到一般人群。截至2005年9月底，全国累计报告艾滋病病毒感染者135,630例，其中艾滋病患者31,143例，累计死亡7,773例。注射吸毒占40.8%，既往采供血占23.0%，性传播占9.0%；传播途径不详者占23.4%，估计其中多以性传播为主。2004年，全国艾滋病防治工作会议召开以后，在党中央、国务院的领导下，各级党委、政府高度重视艾滋病防治工作，各有关部门紧密配合，动员社会各界广泛参与，制定并落实“四免一关怀”等一系列防治政策，为全面遏制艾滋病的蔓延奠定了坚实的基础，取得了明显的成效。结核病一直是危害人类健康的公共卫生问题和
21、社会问题。WHO报告，我国属于全球22个结核病高负担国家之一，结核病人数位于世界第二位。第三节 全球卫生策略和初级卫生保健一、卫生保健策略1977年，世界卫生大会通过的全球卫生策略“2000年人人享有卫生保健”（health for all by the year 2000, HFA/2000）已成为WHO和各国政府的主要卫生目标。1978年，WHO和联合国儿童基金会（UNICEF）联合召开会议明确提出：“初级卫生保健”（primary health care, PHC）是实现上述目标的基本策略和途径。1988年41届世界卫生大会再次声明，人人享有卫生保健将作为2000年以前及以后年代的一项永
22、久性目标。人人享有卫生保健并不意味着医护人员能治愈所有疾病，或不再有人患病或成残疾。它是指：（1） 人们在工作和生活场所都能保持健康；（2） 人们将运用更有效的办法去预防疾病，减轻疾病或伤残带来的痛苦，并且通过更好的途径进入成年、老年，最后安乐地死去；（3） 在全体社会成员中均匀地分配一切卫生资源；（4） 所有个人和家庭，通过自身充分地参与，将享受到初级卫生保健；（5） 人们将懂得自己有力量摆脱可以避免的疾病，赢得健康，并且明白疾病不是不可避免的。二、初级卫生保健与社区卫生服务初级卫生保健是应用切实可行、学术可靠又受社会欢迎的方法和技术，并通过社区的个人和家庭积极参与而达到普及，其费用也是社区
23、和国家依靠自力更生原则精神能够负担的一种基本的卫生保健形式。初级卫生保健的任务包括以下四大内容：1. 健康教育和健康促进 通过健康教育促使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，促进健康和提高生活质量。2. 疾病预防和保健服务 采取积极有效的措施，预防各种疾病的发生、发展和流行。3. 基本治疗 以一级医院为中心，面向社会，通过设点、开设家庭病床、巡诊、转诊相结合，为社区提供及早有效的医疗服务。4. 社区康复 通过设立家庭病床或社区康复点，对丧失正常功能或残疾者，采取医学和社会综合措施，促使康复。三、新公共卫生运动1986年，第一届健康促进国际大会在加拿大渥太华召
24、开并发表了渥太华宣言，指出：“健康是日常生活的资源而不是目标”，“健康促进是指促进人们控制和改善他们自身健康的过程”。宣言还明确指出健康促进涉及的5个主要领域：（1） 制定健康的公共政策；（2） 创建支持的环境；（3） 加强社区的行动；（4） 发展个人的技能：（5） 调整保健服务方向。当今国际社会把健康促进提高到前所未有的高度，号召各国把这些原则和概念转化为行动，特别强调健康促进规划的各种方法必须基于多部门多学科共同参与的原则，并按其紧迫性、可变性和可行性做出抉择，通过健康教育和卫生立法等手段引导人们改变不良的生活方式。这种以健康促进和初级卫生保健为标志的全球性健康行动又被称为新公共卫生运动。
25、其中，以社区为基础的干预项目作为健康促进的重要组成部分愈来愈多地在各国得以开展，并形成了社区项目设计、实施和评估的基本理论和方法。第四节 疾病的三级预防进入21世纪，我国以控制传染病为主的第一次卫生革命的任务尚未完成，以控制慢性病为主的第二次卫生革命提前到来。我们正面临着防制传染病和防治慢性病的双重任务。生活方式疾病已成为人类健康的头号杀手。根据2002年全国营养调查的结果，估计我国18岁及以上的人群中高血压患者接近1.7亿，而知道自己患病的人不足1/4，其中服药的不足10%，控制的只有2.9%。糖尿病人4000多万，90%以上都是与不良的生活方式有关的2型糖尿病。选择适当可行的预防和干预措施
26、，对于慢性病的预防有举足轻重的作用。全国疾病预防控制工作规范中指出，探讨以人为本的新型预防医学健康促进诊疗管理服务模式，以提高与生活方式相关的亚健康人群和慢病患者对慢性非传染性疾病的科学认知水平，增强自我保健意识，有效预防、控制慢病的发生、发展，增进健康水平，提高生命质量，延长健康寿命，有效降低医疗费用。慢性病的预防是根据目前对疾病病因的认识、机体的调节功能和代偿状况、以及对疾病自然史的了解进行的。因此，慢性病的预防工作可根据疾病自然史的不同阶段，采取不同的相应措施，来阻止疾病的发生、发展或恶化，即疾病的三级预防措施（图11-3）。图11-3 三级预防与疾病自然史的关系示意图一、一级预防一级预
27、防（primary prevention）又称病因预防，是在疾病尚未发生时针对致病因素（或危险因素）采取措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施。WHO提出的人类健康四大基石“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”是一级预防的基本原则，它包括两方面内容。（一）健康促进健康促进是通过创造促进健康的环境使人们避免或减少对致病因子的暴露，改变机体的易感性，保护健康人免于发病。可采取以下方式达到健康促进的目的。1健康教育 健康教育是一项通过传播媒介和行为干预，促使人们自愿采取有益于健康的行为和生活方式，避免影响健康的危险因素，达到促进健康目的。大量资料证明，从心脑血管疾病、恶性肿瘤到呼吸道感染等，都与
28、行为和生活方式密切相关，可以通过改变行为和生活方式而达到预防的目的。20世纪60年代以来，美国医务界在政府的支持下对导致心血管疾病的吸烟、饮烈性酒和食用高脂肪饮食等不良嗜好和生活方式采取健康教育和社会干预措施，取得了明显的效果。1980年与1963年相比，居民的吸烟率下降了27%，白酒和食用动物油的消费量分别下降了33%和39%，参加体育锻炼的人数增加了25%，而同期的冠心病和脑血管病的死亡率分别下降了近40%和50%。有些疾病，如艾滋病，在目前尚无有效疫苗预防的情况下，健康教育是唯一有效的预防办法。目前健康教育已成为各国实现人人享有卫生保健这个战略目标的一个重要支柱，也是当前许多国家正在设法
29、摆脱难以承受的扶摇直上的医药费巨额财政开支的一条有效出路。2自我保健 自我保健是指个人在发病前就进行干预以促进健康，增强机体的生理、心理素质和社会适应能力。一般说，自我保健是个人为其本人或家庭利益所采取的大量有利于健康的行为。此外，不性乱、远离毒品等也很重要。1994年，美国疾病控制中心（CDC）所作的评价显示，仅减少吸烟每年就可减少40万人死于肿瘤、心脏病、中风和肺病，而健康的饮食和体育锻炼每年可防止30万人死于心脏病、中风、糖尿病和肿瘤等。3环境保护和监测 环境保护是健康促进的重要措施，旨在保证人们生活和生产环境的空气、水、土壤不受“工业三废”即废气、废水、废渣和“生活三废”即粪便、污水、垃圾，以及农药、化肥等的污染。避免环境污染和职业暴露对健康造成的危害。可通过合理发展工农业生产、改造现有工矿企业，以降低和消除生产和生活过程中的各种有害物质对环境的污染。保护环境应做好环境监测工作，以国家颁布的标准如大气卫生标准、三废排放标准、饮水及饮食卫生标准、农产品农药残留限量标准等为依据，监测有害物质含量是否超过国家的标准，以期作为改
