1、上海市中医药事业发展三年行动计划附件1：上海市中医药事业发展三年行动计划上海市基层中医药适宜技术推广项目技术申请书技术编号 技术名称 技术负责人 手 机 E-Mail 起止年月 技术负责人所在单位 （盖章）单位负责人 通讯地址 联系电话 邮政编码 上 海 市 卫 生 局上海市中医药发展办公室二一一年制填 写 说 明一、本任务书系上海市中医药发展办公室为所组织的中医药三年行动计划项目而设计。二、本任务书是项目立项、论证、评审、考核评估的主要依据。请及数目申报单位如实填写。三、报送市中医药发展办公室的任务书一式三份和电子文本一份，请采用A4纸（正文字体“小四”）打印。技术负责人必须确保书面文本和电
2、子文本的一致性。四、申报内容必须与中医药事业发展密切相关，要有明确的直接或间接社会、经济效益。五、核准资助经费请根据实际需求详细填写。六、申请者须严格按照申报书各项内容的提纲、格式和要求填写，不得自行改变办事、取消和增加条目。七、本任务书填写时，要求各项内容实事求是，逻辑思路清晰，预期目标明确，实施步骤可行，预算真实合理。八、技术编号暂不填写，立项后由市中医药发展办公室统一编号。九、本任务书请使用A4纸双面印刷,请不要采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式，请采用普通纸质材料作为封面。一、技术基本情况技术名称技术负责人情况姓名性别出生年月职称职务联系电话负责人所在单位名 称通讯地址邮政编码技
3、术获奖情况何 年 何 月 奖 励 名 称奖励等级授 奖 部 门专利情况及配套产品报批情况已推广应用情况二、推广技术内容所推广项目的技术要点及指标，安全性、有效性分析，推广技术难度及存在的问题等。 （纸面不敷可加页）三、推广应用范围四、推广应用方式五、推广单位可提供的条件六、接受单位应具备的条件七、项目经费预算上海市中医药三年行动计划项目资助经费预算表技术名称：编号： 金额单位： 万元经费来源合计： 其中：1、从中央财政计划获得的资助5、从申报单位获得的资助2、从市级财政计划获得的资助6、从企业获得的资助3、市级部门预算已经获得的资助7、从其它渠道获得的资助4、从区县级财政计划获得的资助8、通过
4、国际合作获得的资助申请本次资助: 万元2012年2013年支出预算数量单价预算总额其中：本次资助额备注/计算依据一、直接费用1、人员费（1）项目责任人（负责人）（1）项目高级研究人员（2）项目参与人员2、设备费（1）购置（2）试制3、业务费（1）材料费（2）出版物文献信息传播知识产权事务费（3）会议费4、修缮费5、其他直接费用二、间接费用1、现有仪器设备使用费2、房屋占用费3、直接管理人员费用4、其他间接费用三、协作研究支出费用总计预算编制人（签名）项目负责人（签名）财务负责人（签名）项目单位负责人（签名）注：1、与本项目有关的前期研究（包括阶段性成果）支出的各项经费不得列入本预算；2、项目下
5、设的每个子项目（子合同）均需单独填报各自的项目预算表及其预算说明，并将子项目（子合同）预算汇总后计入课题经费预算相应栏内。八、参与推广人员及工作分工九、预期目标及社会、经济效益十、技术阶段评估、验收（结题）1. 评估（注：本技术将全程进行管理，根据研究进度计划，对每一阶段将进行评估，根据评估结果，由三年行动计划项目办公室确定下阶段的工作计划和经费使用要求。）第一阶段进展和总结：（自评）按计划完成部分按计划完成未按计划完成 项目负责人（签字）:年 月 日第一阶段进展和总结：（专家）根据本项目研究计划，经专家组对本阶段研究内容进行评估，研究情况评估结果：按计划继续实施同意计划调整建议暂缓下拨后续经
6、费建议项目终止按计划完成部分按计划完成未按计划完成 评估专家组长（签字）:年 月 日注：具体意见见中期评估报告市中医药发展办公室 年 月 日第二阶段进展和总结：（自评）按计划完成部分按计划完成未按计划完成 项目负责人（签字）：年 月 日第二阶段进展和总结：（专家）根据本项目研究计划，经专家组对本阶段研究内容进行评估，研究情况评估结果：按计划继续实施同意计划调整建议暂缓下拨后续经费建议项目终止按计划完成部分按计划完成未按计划完成 评估专家组长（签字）：年 月 日注：具体意见见中期评估报告市中医药发展办公室 年 月 日第三阶段进展和总结：（自评）按计划完成部分按计划完成未按计划完成 项目负责人（签
7、字）：年 月 日第三阶段进展和总结：（专家）根据本项目研究计划，经专家组对本阶段研究内容进行评估，研究情况评估结果：按计划继续实施同意计划调整建议暂缓下拨后续经费建议项目终止按计划完成部分按计划完成未按计划完成 评估专家组长（签字）：年 月 日注：具体意见见中期评估报告市中医药发展办公室 年 月 日第四阶段进展和总结：（自评）按计划完成部分按计划完成未按计划完成 项目负责人（签字）:年 月 日第四阶段进展和总结：（专家）根据本项目研究计划，经专家组对本阶段研究内容进行评估，研究情况评估结果：按计划继续实施同意计划调整建议暂缓下拨后续经费建议项目终止按计划完成部分按计划完成未按计划完成 评估专家
8、组长（签字）:年 月 日注：具体意见见中期评估报告市中医药发展办公室 年 月 日2. 验收（结题）验收总结：（自评）按计划完成部分按计划完成未按计划完成 项目负责人（签字）年 月 日验收总结：（专家）根据本项目研究计划，经专家组对本阶段研究内容进行评估，研究情况评估结果：同意结题同意按调整计划结题未通过项目结题验收按计划完成部分按计划完成未按计划完成 验收专家组长（签字）年 月 日注：具体意见见结题验收报告市中医药发展办公室 年 月 日十一、技术负责人及申报单位承诺（对自筹经费数及能否保证计划实施所需人力物力等提供相关工作条件的具体意见和承诺）技术负责人E-mail:通讯地址、邮编联系电话本人保证 项目内容真实，并遵守申报规定，按计划予立项项目资金匹配、基础设施配套以及人力物力提供必要的条件，保障项目顺利实施。 项目负责人（签字）： 年 月 日依托单位全称邮编通讯地址联系电话和传真本单位保证 项目内容真实，并遵守申报规定，按计划予立项技术资金匹配、基础设施配套以及人力物力提供必要的条件，保障项目顺利实施。 法人代表（负责人）签字： 盖章 年 月 日十二、推广项目所在单位上级主管部门意见负责人： 公 章 年 月 日十三、上海市基层中医药适宜技术推广项目专家指导委员会意见 年 月 日十四、上海市中医药发展办公室意见 公 章年 月 日
