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性别出生年月日民族籍贯血型健康状况家庭住址寄住住址生理缺陷兴趣与特长个人病史2、家庭情况称谓姓名年龄学历职业爱好与特长个性特点你对他（她）的喜爱程度喜爱较无所谓不父母继父继母养父养母是否独生子女居住环境好 一般 差 家庭气氛经济状况年家庭经济收入金额3、学习经历起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的喜爱程度喜欢一般不太4、自我评价很好较好较差很差人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力体育运动干部情况获奖情况影响学生个人生活重大事 件家庭成员死亡:父母离异与教师.同学关系紧生活条件改变影响生活的重大挫折:其它5、困惑与烦恼班级心理辅导记录辅导地点：辅导班主任：学生备注辅导缘由：初步分析：辅导过程：辅导效果：辅导感悟：团体心理咨询记录年月日自时分始，时分完毕。成员列表团体简介咨询次数第 次咨询缘由：咨询过程：咨询效果：咨询感悟：咨询员：心理咨询记录（面询）学生自述：预约下次咨询学校心理咨询室记录薄N：序号时间来访对象事由概述与教师沟通记录教师沟通事由：沟通过程：沟通效果：预约下次沟通沟通感悟：与家长沟通记录家长家长自述：