1、办理质量安全监督手续相关表格建 设 工 程 质 量 监 督 注 册 表工程名称工程地址区 路工程造价工程规模结构类型建筑层数地上：地下：建设单位联系人电话联系单位名 称资质等级资质证号联系人电话监理单位勘察单位设计单位施工单位建设单位报送资料图纸审查批准书 份施工单位中标通知书 份施工图纸 套监理合同副本 份施工合同副本 份监理中标通知书 份备注五方责任主体的法定代表人授权书和工程质量终身责任承诺书建设单位：（公章） 监督单位：（公章）经 办 人：（签字） 经 办 人：（签字） 年 月 日 年 月 日注：此表一式三份（站存一份、建设单位一份、办理施工许可证交验一份）。法定代表人授权书（式样）
2、兹授权我单位 （姓名）担任 工程项目的(建设、勘察、设计、施工、监理)项目负责人，对该工程项目的(建设、勘察、设计、施工、监理)工作实施组织管理，依据国家有关法律法规及标准规范履行职责，并依法对设计使用年限内的工程质量承担相应终身责任。本授权书自授权之日起生效。被授权人基本情况姓 名身份证号注册执业资格注册执业证号 被授权人签字： 授权单位（盖章）： 法定代表人（签字盖章）： 授权日期： 年 月 日工程质量终身责任承诺书（式样）本人受 单位（法定代表人 ）授权，担任 工程项目的(建设、勘察、设计、施工、监理)项目负责人，对该工程项目的(建设、勘察、设计、施工、监理)工作实施组织管理。本人承诺严
3、格依据国家有关法律法规及标准规范履行职责，并对设计使用年限内的工程质量承担相应终身责任。 承诺人签字并加盖个人执业章： 身 份 证 号： 注册执业资格： 注册执业证号： 签 字 日 期： 年 月 日工程名称工程地址建设单位联系人及电 话合同工期20 年 月 日至 20 年 月 日建筑结构建筑面积建筑层数勘察单位设计单位施工单位监理单位建设单位安全负责人联系电话监理单位安全监理联系电话施工单位项目经理联系电话项目部专职安全员联系电话 办理安全监督手续提交的资料（一）工程概况； （二）建设、勘察、设计、施工、监理等单位及项目负责人等主要管理人员一览表；（三）危险性较大分部分项工程清单；（四）建设、
4、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；（五）施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划；（六）施工企业安全生产许可证查原件，留复印件一份。（加盖公章）（七）专职安全员授权委托书，安全员考核合格证及安全员证，查原件留复印件。（加盖公章）（八）扬尘治理方案。（附审批表）建设工程安全监督注册登记表建设单位（盖章）： 水磨沟区建设工程质量（安全）监督站（盖章）： 经办人： 经办人:20 年 月 日 20 年 月 日注：此表一式三份（站存一份、建设单位一份、办理施工许可证交验一份）。建设工程项目专职安全生产管理人员派驻授权委托书 项目部： 根据建设工程安全生产管理条例、建筑施工企业
5、安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法等关于配备专职安全管理人员的相关法律法规及文件通知要求，现决定委托（专职安全管理人员名字及证书号）_ 作为贵项目专职安全生产管理人员，承担在贵项目安全管理的相应职责，并接受_(部门)的日常管理。企业法人盖章：企业法定代表人签字： 被授权人签字：年 月 日 年 月 日 建设工程施工安全监督备案登记工程概况监督登记备案编号监督登记备案日期工程名称建设规模（总造价） （万元）工程类别及工程规模房建工程总面积m2单体个数 个装修工程市政工程专业类别道路桥梁隧道管线热力燃气构筑物其他： 长度 KM面积 m2 体积 m3其他类别工程单体明细单体名称面积（
6、m2）结构/层数造价（万元）建筑总高（m）合同工期计划开工日期计划竣工日期是否房地产是 否投资方式政府投资 社会投资工程地址区 路 号工程建设责任主体基本信息建设单位（盖章）资质证书编号资质等级监理单位（盖章）资质证书编号资质等级施工单位（盖章）资质证书编号资质等级安全生产许可证编号注：依据房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程建质2014154号文件的规定工程项目施工前，建设单位应当申请办理施工安全监督手续，并提交以下资料：（一）工程概况； （二）建设、勘察、设计、施工、监理等单位及项目负责人等主要管理人员一览表；（三）危险性较大分部分项工程清单；（四）建设、施工、监理单位法定代表人
7、及项目负责人安全生产承诺书；（五）施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划；（六）施工企业安全生产许可证查原件，留复印件一份。（加盖公章）（七）专职安全员授权委托书，安全员考核合格证及安全员证，查原件留复印件。（加盖公章）（八）扬尘治理方案。（附审批表）建设、施工、监理、勘察、设计等单位及项目主要管理人员一览表建设单位（盖章）： 工程名称： 日期： 年 月 日工程建设责任主体单位名称主要管理人员姓名职务联系电话（手机）执业资格证书或技术职称安全生产考核合格证号建设单位企业法定代表人项目负责人项目安全负责人施工总承包单位企业法定代表人企业技术负责人企业安全负责人项目经理项目技术负责人专
8、职安全员专职安全员专职安全员监理单位企业法定代表人企业技术负责人企业安全负责人项目总监理工程师项目安全监理工程师建设、施工、监理、勘察、设计等单位及项目主要管理人员一览表（续表）建设单位（盖章）： 工程名称： 日期： 年 月 日工程建设责任主体单位名称主要管理人员姓名职务联系电话（手机）执业资格证书或技术职称安全生产考核合格证号勘察单位企业法定代表人项目负责人设计单位企业法定代表人项目负责人专业分包单位企业法定代表人项目负责人项目安全负责人劳务分包单位企业法定代表人项目负责人项目安全负责人注：由建设单位填写，包含主要专业分包及劳务分包单位相关信息，附技术职称、安全生产考核合格证书、执业资格证书
9、等复印件。危险性较大的分部分项工程清单工程名称：如涉及请在括号里打，无此项请在括号里打危险性较大的分部分项工程清单一、基坑支护、降水工程（ ）开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。（ ）二、土方开挖工程（ ）开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。（ ）三、模板工程及支撑体系（ ）（一）各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。（ ）（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土
10、模板支撑工程。（ ）（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。（ ）四、起重吊装及安装拆卸工程（ ）（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。（ ）（二）采用起重机械进行安装的工程。（ ）（三）起重机械设备自身的安装、拆卸。（ ）五、脚手架工程（ ）（一）搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。（ ）（二）附着式整体和分片提升脚手架工程。（ ）（三）悬挑式脚手架工程。（ ）（四）吊篮脚手架工程。（ ）（五）自制卸料平台、移动操作平台工程。（ ）（六）新型及异型脚手架工程。（ ）六、拆除、爆破工程（ ）（一）建筑物、构筑物拆除工程。（ ）（二）采用
11、爆破拆除的工程。（ ）七、其它（ ）（一）建筑幕墙安装工程。（ ）（二）钢结构、网架和索膜结构安装工程。（ ）（三）人工挖扩孔桩工程。（ ）（四）地下暗挖、顶管及水下作业工程。（ ）（五）预应力工程。（ ）（六）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。（ ）超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单一、深基坑工程（ ）（一）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（ ）（二）开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（ ）二、模板工程及支撑体系（
12、 ）（一）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。（ ）（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上。（ ）（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上，搭设高度8m及以上。（ ）三、起重吊装及安装拆卸工程（ ）（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。（ ）（二）起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。（ ）四、脚手架工程（ ）（一）搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。（ ）（二）提升
13、高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。（ ）（三）架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。（ ）五、拆除、爆破工程（ ）（一）采用爆破拆除的工程。（ ）（二）码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。（ ）（三）可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。（ ）（四）文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。（ ） 六、其它（ ）（一）施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。（ ）（二）跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装
14、工程。（ ）（三）开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。（ ）（四）地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。（ ）（五）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。（ ）其他情况请附表书面说明我单位对该工程上述所报的危险性较大的分部分项工程清单完整性和准确性负责。在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我单位承诺将督促施工单位、监理单位按照建质200987号文件要求编制专项方案、组织专家论证、建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，并督促其按确定的方案施工。项目负责人（签字）：建设单位（盖章） 年 月 日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年 月 日项目经理（
15、签字）： 施工单位安全部门（盖章） 年 月 日建设单位法定代表人安全生产承诺书针对我单位建设的 工程，作为该工程建设单位法定代表人，按照中华人民共和国安全生产法、建筑法、建设工程安全生产管理条例以及国家相关安全生产法律法规、规章制度、安全生产强制性标准要求，将严格履行单位法定代表人安全生产职责。现将履行安全生产职责做出郑重承诺：一、认真贯彻落实有关安全生产的法律法规、标准规范及各有关部门相关规定。二、建立、健全本单位安全生产责任制和安全生产教育培训制度。三、组织制定安全生产规章制度。四、督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。五、及时如实报告生产安全事故。六、不对勘察、设计、施
16、工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，不压缩合同约定的工期。 七、在编制工程概算时，确定建设工程安全作业环境及安全施工措施所需费用。八、不明示或者暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。 九、落实建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）（建市【2014】118号）的相关要求。法定代表人基本信息：姓名： 职务： 联系电话： 营业执照地址： 建设单位（签章）：单位法定代表人（签字）： 年 月 日建设单位项目负责人安全生产承诺书针对我单位建设的 工程，作为该工程建设单位的项目负责
17、人，按照中华人民共和国安全生产法、建筑法、建设工程安全生产管理条例以及国家相关安全生产法律法规、规章制度、安全生产强制性标准要求，将严格履行单位项目负责人安全生产职责。现将履行安全生产职责做出郑重承诺：一、认真贯彻落实有关安全生产的法律法规、标准规范及各有关部门相关规定。二、向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料，并保证资料的真实、准确、完整。三、不明示或者暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。四、对建筑施工企业实施
18、的项目安全生产标准化工作进行监督检查，并对建筑施工企业的项目自评材料进行审核并签署意见。五、对被责令限期整改、停工整改的工程项目，在施工单位排除安全隐患，监理单位组织验收合格后，在形成的安全隐患整改报告上签字并加盖单位公章。六、对勘察、设计、施工、监理等单位进行安全履约管理。项目负责人基本信息：姓名： 职务： 联系电话： 单位地址： 建设单位（签章）：单位项目负责人（签字）： 年 月 日施工单位法定代表人安全生产承诺书针对我单位承建 工程，作为该工程承建单位法定代表人，按照中华人民共和国安全生产法、建筑法、建设工程安全生产管理条例以及国家相关安全生产法律法规、规章制度、安全生产强制性标准要求，
19、将严格履行单位法定代表人安全生产职责。现将履行安全生产职责做出郑重承诺：一、认真贯彻落实有关安全生产的法律法规、标准规范及各有关部门相关规定。二、建立、健全本单位安全生产责任制和安全生产教育培训制度。三、组织制定安全生产规章制度和操作规程。四、保证本单位安全生产条件所需资金的投入。五、督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录。六、组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。七、及时如实报告生产安全事故。八、组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。法定代表人基本信息：姓名： 职务： 联系电话： 营业执照地址： 施
20、工单位（签章）：单位法定代表人（签字）： 年 月 日施工单位项目负责人安全生产承诺书针对我单位承建 工程，作为该工程承建单位项目负责人，按照中华人民共和国安全生产法、建筑法、建设工程安全生产管理条例以及国家相关安全生产法律法规、规章制度、安全生产强制性标准要求，将严格履行项目负责人安全生产职责。现将履行安全生产职责做出郑重承诺：一、认真贯彻落实有关安全生产的法律法规、标准规范及各有关部门相关规定。二、作为本工程项目负责人，取得相应执业资格证书。三、作为本工程项目负责人，对该项目安全施工负责。四、落实安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程。五、确保安全生产费用的有效使用。六、根据本工程的特点
21、组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患。七、及时、如实上报生产安全事故。八、严格落实建筑施工项目经理质量安全责任事项规定（试行）（建质【2014】123号）和建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定（住建部17号令）的相关规定要求。九、严格落实建筑施工安全生产标准化考评暂行办法（建质【2014】111号）的相关规定要求。项目经理基本信息：姓名： 职务： 联系电话： 单位地址： 施工单位（签章）：项目经理（签字）： 年 月 日监理单位法定代表人安全生产承诺书针对我单位监理的 工程，作为该工程监理单位法定代表人，按照中华人民共和国安全生产法、建筑法、建设工程安全生产
22、管理条例以及国家相关安全生产法律法规、规章制度、安全生产强制性标准要求，将严格履行单位法定代表人安全生产职责。现将履行安全生产职责做出郑重承诺：一、认真贯彻落实有关安全生产的法律法规、标准规范及各有关部门相关规定。二、对本单位监理的工程项目落实安全生产监理工作全面负责。三、建立健全组织机构，制定各级管理人员安全生产责任制，制定各项安全生产管理制度。四、建立、健全本单位安全生产责任制和安全生产教育培训制度，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。五、对所监理的建设工程项目监理部安全监理工作进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录。六、严格落实建设工程监理规范(GB/T50319-2013)
23、、关于落实建设工程安全生产监理责任的若干意见（建市【2006】248号文）和建设工程施工安全监理规程（XJJ044-2010）的相关规定要求。法定代表人基本信息：姓名： 职务： 联系电话： 营业执照地址： 监理单位（签章）：监理单位法定代表人（签字）： 年 月 日监理单位项目负责人安全生产承诺书针对我单位监理的 工程，作为该工程监理单位项目负责人（总监理工程师），按照中华人民共和国安全生产法、建筑法、建设工程安全生产管理条例以及国家相关安全生产法律法规、规章制度、安全生产强制性标准要求，将严格履行单位项目负责人安全生产职责。现将履行安全生产职责做出郑重承诺：一、认真贯彻落实有关安全生产的法律法
24、规、标准规范及各有关部门相关规定。二、按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，对建设工程安全生产承担监理责任。 三、审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。四、在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，要求施工单位整改。五、在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，情况严重的，要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。六、发现存在安全事故隐患，对施工单位拒不整改或者不停止施工的，及时向有关主管部门报告。 七、在实施监理工作过程中，严格落实建设工程监理规范(GB/T50319-2013)、关于落实建设工程安全生产监理责任的若干意见（建市【2006】24
25、8号文）和建设工程施工安全监理规程（XJJ044-2010）的相关规定要求。总监理工程师基本信息：姓名： 职务： 联系电话： 单位地址： 监理单位（签章）：总监理工程师（签字）： 年 月 日建设工程项目专职安全生产管理人员派驻授权委托书 项目部： 根据建设工程安全生产管理条例、建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法等关于配备专职安全管理人员的相关法律法规及文件通知要求，现决定委托（专职安全管理人员名字及证书号）_ 作为贵项目专职安全生产管理人员，承担在贵项目安全管理的相应职责，并接受_(部门)的日常管理。企业法人盖章：企业法定代表人签字： 被授权人签字：年 月 日 年 月 日
