1、（3）毒物排泄1）大多数毒物由肾排出。2）一部分经呼吸道排出。3）经粪便从消化道排出。4）经皮肤、乳汁排出。2.中毒机制：毒物种类繁多，其中毒机制不一。1）局部的刺激腐蚀作用。2）引起机体组织和器官缺氧。3）对机体麻醉作用。4）抑制酶的活性。5）干扰细胞膜或细胞器的生理功能。6）受体的竞争结合。【临床表现】1.皮肤粘膜症状：烧灼伤，皮肤颜色的改变： 发红、紫绀、黄染，各种皮炎。2.眼球表现：如黄疸，瞳孔缩小或扩大，视神经炎等。3.神经系统及精神症状：昏迷、谵妄、惊厥、肌纤维震颤、瘫痪、精神失常等。4.循环系统症状：心律失常、心脏骤停、休克。5.呼吸系统表现：异常呼吸气味、呼吸频率改变、呼吸增快
2、、呼吸减慢。上呼吸道炎症、肺炎、哮喘、肺水肿等。6.泌尿系统表现：尿色改变、尿道炎症状、肾小管坏死、肾小管堵塞、急性肾功能不全。7.消化系统症状：急性胃肠炎症状、肝大 黄疸 肝功异常。8.血液系统症状：溶血性贫血、再生障碍性贫血白细胞减少、出血、血液凝固障碍、白血病。【诊断与鉴别诊断】1中毒病史的采集，采集详尽的中毒病史是诊断的首要环节。包括毒物接触史和既往史。1）毒物接触史：毒物种类、如何中毒、中毒时间和中毒量、发病原因、呕吐物性状，特殊气味、生活情况、精神状况。发病地点、发病经过、病人职业、既往病史和服药情况、家中药品有无缺少。怀疑食物中毒询问进食的种类、来源和同餐人员发病情况。还须调查中
3、毒环境。2）既往史 对于中毒患者，应了解发病前职业史、健康状况、生活习惯、嗜好、情绪、行为改变，用药及经济情况等。2熟悉临床表现及针对性体格检查有助于中毒的诊断及判断毒物种类。中毒病人注意检查： 1）神志状态（清醒、矇眬、昏迷或谵妄）。2）患者衣物有无药（毒）渍、颜色和特殊气味。3）皮肤有无皮炎性损害、伤口及出血等，皮肤、口唇颜色有无改变（紫绀、樱红、苍白或灰白色等）。4）结膜有无充血，巩膜有无黄染，视力有无减退或突然失明。5）注意瞳孔大小，对光反应。6）注意呼吸速率、节律，有无呼吸困难，肺部有无罗音，呼气有无特殊气味。7）注意心率快慢，节律是否整齐，有无心律失常，以及血压高低情况。8）注意呕
4、吐物及排泄物（粪、尿）的颜色、气味，腹部有无疼痛。9）注意有无肌肉颤动及痉挛。3 病情监护和实验室检查 1）病情监测：主要包括心电、血压、血氧饱和度、血气分析、肝、肾功能、血尿常规、电解质、酸碱度、凝血功能、呼吸、神志等常规检查。2）毒物检验：当中毒不明何毒时，应及时采集剩余毒物以及病人的呕吐物、排泄物送检进行毒物定性定量分析。3）特异性检验：如疑有机磷中毒查胆碱酯酶、一氧化碳中毒查碳氧血红蛋白，亚硝酸盐中毒查高血红蛋白等。4 及时评估1）病情严重程度评估：有生命危险、严重且情况不稳定、有症状但尚稳定、症状较轻无症状。出现下列情况均表示病情危重：中枢神经系统抑制：出现昏迷、呼吸抑制、血压下降、
5、抽搐、惊厥。中毒性肺水肿。严重的心律失常。休克。急性溶血性贫血，血红蛋白尿。急性肾功能衰竭、少尿、尿毒症。中毒性肝病 2）中毒时期评估：同种毒物中毒患者，入院时可能处于中毒不同时期，分清中毒前期、中毒期、中毒恢复期。5 急性中毒预后判断： 影响预后的因素有中毒途径：血液呼吸道消化道皮肤。毒物剂量：越大越危险。潜伏期：越短越差。毒物损伤中枢及心、肺、肝、肾等器官和造血系统，预后差。中毒就诊时间越长越差。【治疗措施】（一）急救原则: 争分夺秒、时间=生命。立即终止毒物接触；紧急复苏和对症支持治疗；清除体内尚未吸收的毒物；尽早足量地使用特效解毒剂；对症支持治疗。 （二）治疗措施 1立即终止毒物接触：
6、 吸入性中毒 应立即撤离中毒现场，保持呼吸道通畅，呼吸新鲜空气，吸氧。 接触中毒 应立即脱去污染衣服，用清水洗净皮肤和毛发上的毒物。用清水彻底冲洗清除眼内的毒物，局部一般不用解毒药。注意冲洗皮肤不要用热水以免增加毒物的吸收；毒物如遇水能发生反应，应先用干布抹去沾染物，再用水冲洗。2.紧急复苏和对症支持治疗 治疗目的是保护和恢复患者重要器官功能，帮助危重病人度过危险期。对急性中毒昏迷患者，要保持呼吸道通畅、维持呼吸和循环功能；观察神志、体温、脉搏、呼吸和血压等情况。严重中毒出现心搏和呼吸停止的应迅速施行心肺复苏（CPR）；对休克、循环衰竭、肾功能衰竭、严重心律失常、中毒性肺水肿、呼吸衰竭、水电解
7、质和酸碱平衡紊乱等应及时对症救治，稳定生命体征。中毒性脑病救治重点是早防治脑水肿，保护脑细胞。脑水肿时应用甘露醇、速尿、地塞米松。出现抽搐、惊厥可用苯妥英钠，必要时用地西泮。3清除体内尚未吸收的毒物：经口中毒者，早期清除胃肠道尚未吸收的毒物可使病情明显改善，愈早，愈彻底愈好。1） 催吐：目前临床上已不常规使用。适用于病人神志清醒又能配合；胃内尚有毒物存在者可使用此法。昏迷、惊厥、休克、腐蚀性毒物摄入和无呕吐反射者禁用此法。 物理催吐：让病人快速饮入300500ml温清水或盐水，用压舌板、手指、筷子、匙柄等刺激咽喉部、舌根部诱发呕吐，反复进行，直到呕出液清亮为止。 药物催吐：0.2%0.5%硫酸
8、铜100250ml、1%硫酸锌200ml，或先饮水，然后用吐根糖浆口服或阿朴吗啡58mg皮下注射。2）洗胃：是经口中毒清除未吸收毒物的主要方法，减少毒物进一步吸收；取样对毒物进行鉴定；排空胃内食物残渣为切除术作准备； 洗胃以服毒6h以内最有效。对服毒6h以上也不应放弃洗胃。也有间断长时间洗胃者（有机磷中毒如有人主张保留胃管，每天洗胃2-3次）。洗胃的原则：早洗、反复洗、彻底洗。洗胃液多以清水或温开水为宜，忌用热水。每次注入量以2003 00mL为宜，洗胃液总量至少2-5L，甚至可达6-8 L或更多。洗胃时应注意防止吸人性肺炎、水中毒和脑水肿。对气道保护反射丧失的患者，洗胃时最好作气管插管.洗胃
9、禁忌：吞服强腐蚀性毒物、食管静脉曲张、惊厥或昏迷患者不宜洗胃。洗胃方法：洗胃一般由专门的洗胃器和负压吸引器完成。洗胃时，患者取左侧卧位，头稍低并转向一例。将一粗橡皮管插入胃内，将洗胃液体（200300ml）灌入胃内，然后利用负压吸引的方法将入液引出，反复进行，直到引出液清亮为止。 洗胃液选择 高锰酸钾：氧化剂120005000液，可用于生物碱中毒及有机物中毒， 如阿片、士的宁、烟碱、毒扁豆碱、氰化物、无机磷等。 活性炭：可吸附一切化学毒物。 碳酸氢钠：可用于有机磷等农药中毒及硫酸亚铁中毒。 生理盐水：对硝酸银中毒有效，毒物不明，推存此液洗胃。 鞣酸液：35%的鞣酸液可使大部分有机物及无机物沉淀
10、。 硫酸铜：0.2%0.5%可用于无机磷中毒。 氧化镁：23%可用于酸性毒物中毒，如阿斯匹林等。 双氧水：0.3%同高锰酸钾。 淀粉液：78%可用于碘中毒。 牛奶：可用于硫酸铜、巴豆、氯酸盐、汞等中毒。葡萄糖酸钙：1.53%可用于氟及草酸盐中毒。 碘化钠14%可用于铊中毒。 醋酸0.81.5%可用于甲醛中毒。 洗胃并发症：胃肠穿孔，吸入性肺炎，窒息等。洗胃液选择及注意事项洗胃液 常见毒物 注意事项牛奶、蛋清、植物油 腐蚀性毒物液体石蜡 汽油、煤油、甲醇等 口服液体石蜡后再用清水洗胃10%活性炭悬液 河豚、生物碱及其他多种毒物15000高锰酸钾 镇静催眠药、有机磷杀虫药、氰化物等 对硫磷中毒禁用
11、2%碳酸氢钠 有机磷杀虫药、苯、汞等 敌百虫及强酸中毒禁用10%氢氧化镁悬液 硝酸、盐酸、硫酸等3%5%醋酸、食醋 氢氧化钠、氢氧化钾等生理盐水 砷、硝酸银等石灰水上清液 氟化钠、氟乙酰胺等5%10%硫代硫酸钠 氰化物、汞、砷等0.3%过氧化氢 阿片类、氰化物、高锰酸钾等 3）导泻：传统方法导泻是用50%的硫酸钠和硫酸镁50ml，在洗胃完毕，胃管注入。这种方法疗效不确切，而且容易引起电解质不平衡，镁离子吸收过多对中枢神经系统有抑制作用，故有中枢抑制者，慎用硫酸镁；脂溶性毒物中毒者，慎用油类泻剂；严重脱水、腐蚀性毒物中毒者不宜导泻。4）灌肠：除腐蚀性毒物中毒外，用于口服中毒6小时以上，导泻无效及
12、抑制肠蠕动毒物（巴比妥类、阿片类）中毒者，应用1%温肥皂水连续多次灌肠。 4.促进已吸收毒物的排出（1）利尿排毒：大多毒物可由肾脏排泄，因此救治急性中毒注意保肾，有利于充分发挥迅速利尿来加速毒物排泄。积极补液是促使毒物随尿排出的最简单措施。碳酸氢纳与利尿剂合用：可碱化尿液（pH8）使有些化合物（如巴比妥酸盐，水杨酸盐及异烟肼等）不易在肾小管内重吸收。应用维生素C 8gd，使尿液pH5，促使有些毒物（苯丙氨等）加速排出。经补液与利尿剂后，水溶性与蛋白结合很弱。（2）供氧：CO中毒时，吸氧可促使碳氧血红蛋白解离，加速一氧化碳排出，高压氧治疗是一氧化碳中毒的特效疗法。（3）血液净化:一般用于血液中毒
13、物浓度明显增高、中毒严重、昏迷时间长、有并发症和经积极支持疗法病情日趋恶化者。 1） 血液透析：用于清除血液中分子量较小和非脂溶性的毒物（如苯巴比妥、水杨酸类、甲醇、茶碱、乙二醇和锂等）。一般中毒12小时内进行血液透析疗法效果较好。如中毒时间长，毒物与血浆蛋白结合，则不宜透出。2）血液灌流：血液流过装有活性炭或树脂的灌流物，毒物被吸附后，再将血液输回患者体内。此法能吸附脂溶性或与蛋白质结合的化合物，能清除血液中巴比妥类和百草枯等，是目前最常用的中毒抢救措施。应注意，血液灌流时，血液的正常成分如血小板、白细胞、凝血因子、葡萄糖，二价阳离子也能被吸附排出，因此需要认真监测和必要的补充。 3）血浆（
14、液）置换：本疗法用于清除游离或与蛋白结合的毒物，特别是生物毒及砷化物等溶血毒物中毒。一般需在数小时内置换3-5L血浆。 5.特殊解毒药的应用（1）金属中毒解毒药：氨羧螯合剂：依地酸钙钠是最常用的氨羧螯合剂，可与多种金属形成稳定而可溶的金属螯合物排出体外，主要治疗铅中毒；硫基螯合剂：常用药物有二巯丙醇、二巯丙磺钠、二巯丁二钠等。此类药物均含有活性巯基，进入人体后可与某些金属形成无毒、难解离的可溶性螯合物随尿排出。此外，还能夺取已与酶结合的重金属，使酶恢复活力。主要治疗砷、汞、铜、锑、铅等中毒。（2）高铁血红蛋白血症解毒药：常用亚甲蓝（美蓝）。小剂量亚甲蓝可使高铁血红蛋白还原为正常血红蛋白，使亚硝
15、酸盐、苯胺、硝基苯等高铁血红高蛋白生成性毒物中毒的特效解毒药。用法：1%亚甲蓝5-10ml（1-2mg/kg）稀释后静脉注射，2-4小时后可重复一次，以后视病情逐渐减量，直至发绀消失。24小时总量一般不超过600mg。注意大剂量（10mg/kg）亚甲蓝的效果刚好相反，可产生高铁血红蛋白血症，适用于氰化物中毒的治疗。（3）氰化物中毒解毒药：氰化物中毒一般采用亚硝酸盐-硫代硫酸钠疗法。中毒后立即给予亚硝酸盐，适量亚硝酸盐可使血红蛋白氧化，产生一定量高铁血红蛋白。高铁血红蛋白一方面能与血中氰化物结合，另一方面还能夺取已与氧化型细胞色素氧化酶结合的氰离子，形成氰化物高铁血红蛋白。后者与硫代硫酸钠作用，
16、可转化为毒性较低的硫氰酸盐排出体外，从而达到解毒的目的。方法：立即以亚硝酸异戊酯吸入，3%亚硝酸钠溶液10-15ml缓慢静脉注射，随即用50%硫代硫酸钠20-40ml缓慢静脉注射。（4）有机磷杀虫药中毒解毒药：主要有阿托品、长托宁、解磷定、氯磷定等。（5）中枢神经抑制中毒解毒药：纳洛酮：为阿片受体拮抗剂，对麻醉镇痛药所致的呼吸抑制有特异性拮抗作用，对急性酒精中毒和镇静催眠药中毒引起的意识障碍亦有较好的疗效。0.4-0.8mg静脉注射，酌情重复，总量可达10-20mg。氟马西尼：为苯二氮卓类中毒的特效解毒药。用法0.2mg静脉注射，酌情重复，总量可达2mg。6.对症治疗 多数中毒并无特殊解毒药物，只能通过积极的对症支持治疗，帮助危重患者渡过难关，为重要器官功能恢复创造条件。具体措施包括：保持呼吸道通畅，充分供氧（百草枯中毒除外）;输液或鼻饲供给营养；选用适当抗生素防治感染；应用巴比妥类、地西泮等药物抗惊厥治疗；对脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭休克、心律失常、肾功能衰竭、电解质及酸碱平衡紊乱等情况给予积极救治。
