1、背后观察：无侧弯。 方法：患者站立位或坐位，检查者用示、中指或拇指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血痕，以此痕为标准，观察脊柱有无侧弯。正常人无侧弯。 （二） 病理性变形： 1. 脊柱后凸：脊柱过度后弯称为脊柱后凸（kyphosis），也称为驼背（gibbus ）。 脊柱后凸多发生于胸段脊柱。 脊柱后凸时前胸凹陷， 头颈部前倾。脊柱后凸常见原因（1）佝偻病：多在小儿或儿童期发病，坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。（2）脊柱结核：多在青少年发病，病变常在胸椎下段及腰段。由于椎体被破坏、压缩，棘突明显向后凸出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它脏
2、器的结核病变如肺结核、肠结核、淋巴结核。（3）强直性脊柱炎（AS）（ankylosing spondylitis） 多见于成年人，常发生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形（或弓形）后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直。100%伴有骶髂关节炎。（4）脊柱退行性变或骨质疏松:多见于老年人,椎间盘退行性萎缩，骨质退行性变，累及颈椎、胸椎及腰椎。 颈椎：X线有骨剌形成，可有颈椎病的表现; 胸椎：椎体被压缩造成胸椎明显后凸形成驼背; 腰椎：椎间盘性，以至髓性、椎体性疼痛或神经根压迫症状。（5）其他：如外伤致脊椎压缩性骨折后造成脊柱后凸，可发生于任何年龄组，青少年胸段下部及腰椎呈均匀性后凸见于发育期姿势
3、不良或脊椎骨软骨炎。（二） 病理性变形：1. 脊柱前凸：脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸（Lordosis）。多发生在腰椎部位，患者腹部明显向前突出，臂部明显向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大肿瘤，第5腰椎向前滑脱、水平骶骨、髋关节结核及先天性髋关节后脱位等。2. 脊柱侧凸：脊柱离开后正中线向左或右偏移称为脊柱侧凸（Scoliosis） 。 侧凸严重时可出现肩部及骨盆畸形。按部位分：胸段侧凸 腰段侧凸 胸、腰段联合侧凸按性状分：姿势性侧凸： Posture scoliosis 器质性侧凸：organic scdiosis1.姿势性侧凸（Posture scoliosis）： 无脊
4、柱结构的异常。早期脊柱的弯曲度多不固定 ，改变体位可使侧凸得以纠正。如平卧位或向前弯腰时脊柱侧凸可消失。 原因： A. 儿童发育期坐立姿势不良。 B. 代偿性侧凸一侧下肢明显短于另一侧。 C. 坐骨神经性侧凸，多因椎间盘突出症。 D. 脊髓灰质炎后遗症。2. 器质性侧凸（organic scoliosis）。 特点：改变体位不能使侧凸得到纠正。 病因：先天性脊柱发育不全 佝偻病、肌肉麻痹 营养不良 慢性胸膜肥厚， 胸膜粘连， 肩部或胸廓的畸形。二、脊柱活动度 （一） 正常活动度：正常人脊柱有一定活动度，但各部位的活动范围明显不同，颈、腰椎活动 范围最大，胸椎段活动范围较小。 前屈 后伸 左右侧
5、弯 旋转度（一侧） 颈椎 35-45 35-45 各45 60-80 胸椎 30 20 各20 35 腰椎 75-90 30 各20-35 全脊柱 128 125 73.5 115 检查方法: 检查脊柱的活动度时，应让患者做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作,以观察脊柱的活动情况及有无变形。如已有脊柱外伤可疑骨折或关节脱位时应避免脊柱活动，以免损伤脊髓。（二）活动受限脊柱颈椎、腰椎段活动受限常见于：1 颈部、腰部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带受损。2 颈椎、腰椎骨质增生。3 颈椎、腰椎骨质破坏（结核或肿瘤浸润）。4 颈椎、腰椎外伤，骨折、或关节脱位。5 腰椎间盘突出。三、脊柱压痛与叩击痛 （一）压痛（ten
6、derness） 检查方法：嘱患者取端坐位，身体稍向前倾，检查者以右手拇指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常时每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。 骨性标志：第七颈椎棘突为骨性标志，计数病变椎体的位置。 脊柱压痛（+）: 提示脊椎结核、椎间盘、脊椎外伤或骨折。 椎旁肌肉压痛（+）: 腰肌纤维炎、腰肌劳损。 （二） 叩击痛（Taps pain）： 1）直接叩击法：用中指或叩诊锤垂直叩击各椎体的棘突，多用检查于胸椎和腰椎； 2）间接叩击法：嘱患者取坐位，医师将左手掌面置于病人头顶部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背， 了解患者脊柱各部位有无疼痛。 叩击痛（+）:见于脊柱结核、脊椎骨折
7、及椎间盘突出等。叩击痛的部位多示病变所在。四、脊柱检查的几种特殊试验 （一）颈椎特殊试验： 1.Jackson压头试验：（见于颈椎病及颈椎间盘突出症） 2.前屈旋颈试验（Fenz征）：（见于颈椎小关节的退行改变） 3.颈静脉加压试验：（压颈试验Naffziger实验）（见于根性颈椎病） 4.旋颈试验：（提示椎动脉型颈椎病） （二）、腰骶椎的特殊试验 1.摇摆试验：患者平卧，屈膝、髋双手抱于膝前，检查者手扶患者双膝，左右摇摆，如腰部疼痛为阳性。多见于腰骶部病变。 2.拾物试验：将一物品放在地上，嘱患者拾起。腰椎正常者可两膝伸直，腰部自然弯曲，俯身将物拾起。如患者先以一手扶膝蹲下，腰部挺直地用手接
8、近物品，此即为阳性。多见于腰椎病变如腰椎间盘脱出，腰肌外伤及炎症。3.直腿抬高试验（Lasegue征）：患者仰卧，双下肢平伸，检查者一手握患者踝部，一手置于大腿伸侧，分别做双侧直腿抬高动作，腰与大腿正常可达80-90，若抬高不足70，且伴有下肢后侧的放射性疼痛，则为阳性。见于腰椎间盘突出症，单纯性坐骨神经痛。4.屈颈试验（Linder征）：见于腰椎间盘突出.5.股神经牵拉试验：见于高位腰椎间盘突出症：腰2-3或腰3-4. 四肢与关节检查 四肢（four Limbs ）及关节（articulus）的检查常运用视诊与触诊，两者相互配合，观察四肢及其关节的形态，肢体位置、活动度或运动情况等。一、上肢
9、 （一）长度（length） 1.全上肢长度测量是从肩峰至桡骨茎突或中指指尖的距离。2.上臂长度测量是从肩峰至尺骨鹰嘴的距离。 3.前臂长度测量是从鹰嘴突至尺骨茎突的距离。（二）肩关节（Shoulder joint） 1.外形： 方肩：肩关节脱位或三角肌萎缩 耸肩：先天性肩胛高耸症及脊柱侧弯 肩章状肩：外伤性肩锁关节脱位 2.运动：正常外展90内收45 前屈90后伸35旋转45 冻结肩、搭肩实验（Dugas征） 3.压痛点：（三）肘关节（elbow）1.形态： 正常携物角约5-15 肘外翻携物角15 肘内翻携物角0 Huter线： 肘关节伸时肱骨内外上髁及尺骨鹰嘴形成的连线。 Huter三角：
10、肘关节屈肘时肱骨内外上髁及尺骨鹰嘴形成的三角。2.形态运动： 肘关节正常时屈135-150伸10旋前（手背向上转动）8090 旋后（手背向下转动） 80903.触诊：肘关节周围皮肤温度，有无肿块，肱动脉搏动，桡骨小头有无压痛，滑车淋巴结是否肿大。（三）腕关节及手（Wrist and hand ） 1.外形：手的功能位置：腕背伸30并稍偏尺侧，拇指于外展时掌屈曲位其余各指屈曲，呈握茶杯姿势。手的自然休息姿势：呈半握拳状腕关节稍背伸约20向尺侧倾斜约10，拇指尖靠达示指关节的桡侧，其余四指呈半屈曲状，屈曲程度由示指向小指逐渐增大，且各指尖均指向舟骨结节处。2.局部肿胀与隆起： 腕关节因外伤、关节炎
11、、关节结核而肿胀。 腱鞘囊肿：腕关节背侧或旁侧局部隆起； 腕肌腱腱鞘炎或软组织损伤：腕背侧肿胀； 下尺桡关节半脱位：尺骨小头向腕背侧隆起； 手指关节梭形肿胀：类风湿关节炎、骨性关节炎； 单个指关节梭形肿胀：指骨结核或内生软骨瘤； 指间关节侧方肿胀：手指侧副韧带损伤。3.畸形：腕部手掌的神经、血管、肌腱及骨骼的损伤或先天性因素及外伤均可引起畸形，常见的有： （1）腕垂症：桡神经损伤。 （2）猿掌：正中神经损伤； （3）爪形手：手指呈鸟爪样，见于尺神经损伤，进行性肌萎缩，脊髓空洞症和麻风等； （4）餐叉样畸形：见于colles骨折。 杵状指（趾）acropachy:手指或足趾末端增生、肥厚、增宽、
12、增厚，指甲从根部到末端拱形隆起，呈杵状膨大称为杵状指。其特点为指（趾）端背面的皮肤与指（趾）甲所构成的基底角等于或大于180 发生机制：与肢体末端慢性缺氯、代谢障碍及中毒性损害有关。缺氧时末端肢体毛细血管增生扩张，因血流丰富软组织增生，末端膨大。与杵状指（趾）相关的疾病：1、呼吸系统疾病 : 慢性肺脓肿、支气管扩张、支气管肺癌、脓胸。2、心血管系统疾病: 发绀型先天性心脏病、亚急性感染性心内膜炎。3、消化系统疾病: 吸收不良综合症，Crohn病，溃疡性结肠炎、肝硬化。4、锁骨下动脉瘤可引起同侧的单侧杵状指。匙状甲 （koilongchia） 又称反甲， 特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄、
13、表面粗糙、干脆有条纹。常为组织缺铁或某些氨基酸紊乱所致的营养障碍。多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于甲癣及风湿热。4. 运动：腕关节及指关节运动范围二、下肢（legs） 下肢包括臀、大腿、膝、小腿、踝和足。 检查时双侧对比，外形、长度是否一致、对称，有无静脉曲张和肿胀。皮肤有无出血点、溃疡及色素沉着。最后作各关节的检查。（一）髋关节1、步态 （1）跛行： 疼痛性跛行：髋关节结核，暂时性滑膜炎，股骨头无菌性坏死等； 短肢跛行：小儿麻痹后遗症。 （2）鸭步：先天性双侧髋关节脱位，髋内翻，小儿麻痹症。 （3）呆步：髋关节强直，化脓性髋关节炎。2、畸形：见于髋关节脱位、股骨干及股骨头骨折错位。 （1）
14、内收畸形：（2）外展畸形：（3）旋转畸形：3、肿胀及皮肤皱褶4、肿块、窦道及瘢痕5、压痛6、活动度（二）膝关节 1、膝外翻（genua varum）： 直立时双腿并拢，二股骨内髁及二胫骨内踝可同时接触。如果两踝距离增宽，小腿向外偏斜，双下肢呈“X”状，称为“X形腿”，见于佝偻病。 2、膝内翻（genua valgum）：直立时，患者双股骨内髁间距增大，小腿向内偏斜，膝关节向内形成角度，双下肢形成“O”状，称为“O形腿”，见于小儿佝偻病。 3. 膝反张：膝关节过度后伸形成向前的反屈状，称膝反屈畸形，见于小儿麻痹后遗症、膝关节结核。4.肿胀： （1）膝关节积液：关节匀称性胀大，双膝眼消失并突出；
15、（2）髌上囊内积液：髌骨明显隆起， （3）髌前滑囊炎：髌骨前面明显隆起， （4）膝关节结核;膝关节呈梭形膨大； （5）半月板囊肿：关节间隙附近有突出物；5.肌萎缩：股四头肌及内侧肌萎缩。 6. 压痛： （1）膝关节炎：双膝眼处压痛； （2）髌骨软骨炎：髌骨两侧有压痛， （3）半月板损伤：膝关节间隙有压痛， （4）侧副韧带损伤;韧带上下两端的附着处有压痛； （5）胫骨结节骨垢炎：髌骨韧带在胫骨的止点处压痛； 7.肿块：应注意大小、硬度、活动度，有无压痛及波动感。 8.摩擦感：见于炎症后遗症及创伤性关节炎。 9.活动度：膝关节屈曲可达120-150，伸5-10，内旋10 外旋20 膝关节几种特殊试
16、验 1. 浮髌试验：患者取平卧位，下肢伸直放松，医师一手虎口卡于患者髌骨上极，并加压压迫髌上囊，使关节液集中于髌骨底面，另一手示指垂直按压髌骨并迅速抬起，按压时髌骨与关节面有碰触感，松手时髌骨浮起，即为浮髌试验阳性。提示有中等量以上关节积液（50ml） 2. 侧方加压试验：患者取仰卧位，膝关节伸直，医师一手握住踝关节向外侧推抬，另一手置于膝关节外上方向内侧推压，使内侧副韧带紧张度增加，如膝关节内侧疼痛为阳性，提示内侧副韧带损伤，如向相反方向加压，外侧膝关节疼痛，提示外侧副韧带损伤。（三）踝关节与足 1. 肿胀：（1）匀称性肿胀：见于踝关节扭伤、结核、化脓性关节炎及类风湿关节炎；（2）局限性肿胀
17、：腱鞘炎、腱鞘囊肿，跟腱周围炎，跖骨头无菌性坏死或骨折，缺血性坏死等 2.局限性隆起：外伤、骨质增生或先天性异常。胫腓关节分离，内外踝骨折 3. 畸形：足部常见的畸形 （1）扁平足（flatfoot）：足纵弓塌陷，足跟外翻，前半足外展，形成足旋前畸形，横弓塌陷，前足增宽，足底前部形成胼骶； （2）弓形足（clawfoot）：足纵弓高起，横弓下陷，足背隆起，足趾分开。 （3）马蹄足：踝关节跖屈，前半足着地，常因跟腱挛缩或腓总神经麻痹引起。 （4）跟足畸形：小腿三头肌麻痹，足不能跖屈，伸肌牵拉使踝关节背伸，形成足跟畸形，行走和站立时足跟着地。 （5）足内翻：跟骨内旋，前足内收，足纵弓高度增加，站立
18、时足不能踏平，外侧着地。常见于小儿麻痹后遗症。 （6）足外翻：跟骨外旋，前足外展，足纵弓塌陷，舟骨突出，扁平状，跟腱延长线落在跟骨内侧，常见于胫前胫后肌麻痹。 4. 压痛：内外踝骨折、跟骨骨折、韧带损伤等 （1）跟腱腱鞘炎：跟腱压痛， （2）疲劳骨折：第二、三跖骨干压痛； （3）跖骨头无菌性坏死：第二、三跖骨头处压痛； （4）跟骨骨棘或跖筋膜炎：足跟内侧有压痛； 5. 其他：应注意跟腱张力趾筋膜有无痉挛，足背动脉搏动有无减弱。 6. 活动度：踝关节与足的活动范围： （1）踝关节：背伸20-30，跖屈40-50，跟距关节：内外翻各30 （2）跗骨间关节：内收25外展25跖趾关节：跖屈30-40背
19、伸45下肢静脉曲张：多见于小腿，主要是下肢的浅静脉（大、小隐静脉）血液回流受阻。特点：静脉如蚯蚓状怒张、弯曲、久立者更明显。严重者有小腿肿胀感，局部皮肤暗紫、色素沉着，甚者溃疡经久不愈。常见于：从事站立性工作或栓塞性静脉炎。 水肿（edema）：全身性水肿时双侧下肢水肿较上肢明显，常为压陷性水肿。 双下肢非压陷水肿：甲低。 单侧肢体水肿多由于静脉回流受阻：血栓性静脉炎 淋巴液回流受阻：丝虫病（非凹陷性水肿）或者象皮肿 多媒体讲解举例讲解音像讲解作业、讨论题、思考题：（1）什么是临床诊断学？（2）诊断学的内容有哪些？（3）如何学习临床诊断学？课后小结：1、小结要点：（1）诊断学的内容；（2）诊断
20、学的方法及要求。2、下次课程预习范围：问诊及病例书写。发热 2 学时郑建文教 学 目 的 要 求1.发热的定义 ,热型及特点2 发热的原因3.了解发热的问诊要点教 学重 点难 点1教学重点： 发热的病因与发病机制2教学难点：各种热型的特点及临床意义，发热的临床表现与病理生理联系方 法讲授资 源教学课件教 学 内 容时间分配及手段发 热 一、概述1、体温调节（1）正常体温（ normal body temperature） （2）生理变异（ physcial variation） 2、发热概念 二、发病机制 1、外源性致热原：来自体外的致热物质称为外致热原。2、内源性致热原 三、病因与分类 1、
21、感染性发热2、非感染性发热 四、发热的临床表现 （一）发热的临床过程及特点与病理生理联系（详见最后页图示）（二）发热临床经过的三个阶段 1.体温上升期 （1） 骤升型 （2） 缓升型 2. 高热持续期：是指体温上升达高峰之后保持一定时间，持续时间长短可因病因不同而异。3. 体温下降期 （1） 骤降 （2）渐降 （三） 热型及临床表现：1.稽留热:肺炎链球菌肺炎、伤寒高热期2.弛张热：败血症热3.间歇热：疟疾、急性肾盂肾炎4.回归热：霍奇金病 5.波状热：布氏杆菌病6.不规则热 五、发热的伴随症状1、发热伴寒战：肺炎球菌性肺炎 败血症 急性胆囊炎等 2、发热伴淋巴结肿大：淋巴结结核、白血病、转移
22、癌等复习思考题 根据以下现病史，总结其主诉27岁男性患者5天前，受凉后出现咳嗽、咯痰，为黄色粘痰，不易咳出，多饮水稍减轻，就诊于社区医院，查血象高（具体不详），予“青霉素”肌注治疗3天，无效。1天前出现畏寒、发热，T38.9，遂来我院。患病以来精神差，进食少，睡眠和大小便正常，体重无变化。疼痛头痛 胸痛 腹痛、水肿1、熟悉腹痛的概念、临床意义 水肿的伴随症状及问诊要点2.掌握腹痛的病因.临床表现、伴随症状及问诊要点水肿的病因与临床表现3.了解水肿的定义及发生机制；1.教学重点： 腹痛的病因.临床表现、伴随症状及问诊要点各种病因所致水肿的鉴别2.教学难点：腹痛的诊断及鉴别诊断水肿的发病机制；。水
23、肿发病机制与临床表现的联系。讲授、启发式教学课件、病例疼 痛一、概述 1. 疼痛（ pain）定义及临床意义 ：2.致痛物质：引起疼痛的刺激物， 包括乙酰胆碱、 5羟色胺等 3.疼痛机理 各种刺激（物理或化学性） （三）腹痛（abdominal pain）1.腹痛的病因与发生机制（1）急性腹痛 1）腹腔脏器急性炎症：急性胃炎、急性肠炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性出血坏死性肠炎等。 2）腹膜急性炎症：常见急性胃肠穿孔所引起的急性弥漫性腹膜炎。 3）腹腔内脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、胆道蛔虫症、泌尿系结石 4）腹腔内脏器扭转或破裂：如肠扭转、大网膜或肠系膜扭转、肝、脾破裂、异位妊娠等
24、（2）慢性腹痛2.腹痛的临床表现（1）腹痛部位 （2）腹痛性质与程度 （3）影响腹痛的因素3.腹痛的伴随症状水 肿一、概述 水肿的定义、分类及分度 二、水肿的发生机制 （一）原发机制：维持血管内液与血管外液动态平衡的 Starling 力受某些因素影响致平衡破坏，引起细胞外液增多。（二）继发机制：水肿时血管内有效血容量减少，机体为恢复有效血容而引起一系列神经内分泌代偿性改变，引起水钠潴留。三、水肿的病因与临床表现 （一）全身性水肿：1.心源性水肿：常见原因为右心功能不全。2.肾源性水肿：常见原因有各型肾炎和肾病。3.肝源性水肿：常见原因有肝硬化是代偿期。4.营养不良性水肿：见于慢性消耗性疾病及
25、低蛋白血症。5.其他：粘液性水肿、经前期紧张综合征、药物性水肿（二）局部性水肿：1.局部静脉回流受阻：如上腔静脉阻塞综合征。其特征为头面部、颈部、两上肢及上胸部水肿2.淋巴回流受阻：如丝虫病双下肢橡皮肿，患部皮肤粗燥、增厚、皮下组织也增厚。3.血管神经性水肿：为变态反应性疾病 （三）水肿的鉴别诊断表 1 心源性水肿与肾源性水肿的鉴别 肾 源 性心源性开始部位发展快慢水肿性质伴随症状从眼睑、颜面延及全身迅速软、凹陷性明显肾功能异常、高血压从足部开始，向上延及全身缓慢比较坚实，凹陷性较少心脏增大、心脏杂音等四、伴随症状与问诊要点 （一）水肿发生的时间，有无诱因及前驱症状 （二）首发部位及发展顺序、
26、发展速度、水肿性质，与体位的关系 （三）通过问现病史及系统查询，界定水肿的大致病因 咳嗽与咳痰、咯血1. 了解咳嗽与咳痰、咯血的发生机制2 熟悉咳嗽与咳痰、咯血的病因3 熟悉咳嗽与咳痰、咯血的临床表现与伴随症状；4 掌握咳嗽与咳痰、咯血的问诊要点咳嗽与咳痰、咯血的病因、临床表现、问诊要点。咳嗽与咳痰、咯血的发生机制和鉴别诊断第3节 咳嗽与咳痰、咯血一.概述1.咳嗽与咳痰的概念2. 咳嗽与咳痰的临床意义二.咳嗽与咳痰的常见病因1.呼吸系统疾病：结核、支扩、肺癌等2.胸膜病变：胸膜炎、气胸3循环系统疾病：左心衰、二尖瓣狭窄4.中枢神经系统疾病三.咳嗽与咳痰的临床表现1.咳嗽的音色 2.咳嗽的时间 3.咳嗽咳痰的量和颜色 铁锈色痰：大叶性肺
