1、医院工作制度与人员岗位职责（卫生部2011年版）前言 为适应医药卫生体制改革新形势，促进全省医疗卫生事业健康发展，按照卫生部、省卫生厅有关要求，我们将医院工作制度、人员岗位职责和新近颁布的标准、规范等汇编成册，供医疗机构学习贯彻。 本书共收录医院工作制度138项，人员岗位职责l07项，标准、规范等l9项，其中新增工作制度85项，新增岗位职责29项，较系统地反映了近年来我国医院管理的新理念、新进展、新规定，适用于各级各类医疗机构推进标准化、规范化、精细化管理，特别对加快公立医院改革，提高医院管理水平，保证医疗质量安全，更好地服务于“健康上杭”建设，具有积极的意义。 由于时间仓促，遗漏和舛错之处在
2、所难免，请提出宝贵意见。 编者 二一一年五月 目 录上篇 医院工作制度第一章 医院管理工作制度8 一、医院领导干部深入科室制度8 二、会议制度8 三、请示报告制度9 四、医院总值班制度9 五、卫生工作制度9 六、病历管理制度10 七、医院统计制度10 八、医学图书馆室管理制度10 九、进修工作管理制度11 十、患者入院、出院工作管理制度l1 十一、住院处工作制度l2 十二、探视、陪伴制度l2 十三、挂号工作制度l3 十四、医院职工上岗前教育制度l3 十五、在岗职工规范化培训制度(试行)13 十六、社会监督制度l3 十七、医德教育和医德考核制度l4 十八、逐级技术指导制度l4 十九、档案管理制度
3、(试行)l4 二十、信息部门管理制度(试行)l4 二十一、制度、操作常规变更批准制度(试行)l5 二十二、卫生技术人力资源管理制度(试行)16 二十三、医院标识管理制度(试行)16 二十四、消防与安全管理制度(试行)16 二十五、投诉处理管理制度(试行)17 二十六、医院信息公示制度(试行)17 二十七、员工意外伤害(含感染、化学、放射等)管理制度(试行)17 二十八、患者知情同意告知制度(试行)17 二十九、医师外出会诊管理制度(试行)18 三十、医院院务公开制度(试行)19 三十一、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度19 三十二、医院应急管理制度(试行)19 三十三、医疗保险管理制度20
4、三十四、医学装备管理制度20第二章 临床部门工作制度20 三十五、急诊工作制度21 三十六、抢救室工作制度21 三十七、急诊观察室制度21 三十八、门诊工作制度22 三十九、处方制度22 四十、病历书写制度23 四十一、查房制度24 四十二、医嘱制度25 四十三、医疗质量管理制度26 四十四、查对制度26 四十五、会诊制度30 四十六、转院、转科制度30 四十七、病例讨论制度30 四十八、值班与交接班制度31 四十九、手术室管理制度32 五十、围手术期管理制度(试行)32 五十一、麻醉科工作制度34 五十二、麻醉恢复室管理制度(试行)34 五十三、医疗安全(不良)事件自愿报告制度(试行)34
5、五十四、医疗技术管理制度(试行)35 五十五、患者评估管理制度(试行)35 五十六、手术(有创操作)分级管理制度(试行)35 五十七、危重患者进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度(试行)36 五十八、首诊负责制(试行)37 五十九、约束器具使用制度(试行)37 六十、急危重患者抢救及报告制度(试行)38 六十一、血液净化室工作制度(试行)38 六十二、住院病历环节质量与时限基本要求(试行)38 六十三、预防保健科工作制度40 六十四、中医科工作制度40 六十五、重症医学科(ICU)管理制度(试行) 41六十六、重症医学科(ICU)患者实施危重程度评分制度(试行) 42 六十七、重症医学科(IC
6、U)的收治范围(试行) 42第三章 护理工作制度42 六十八、护理部工作制度(试行)42 六十九、病房管理制度(试行)43 七十、分级护理制度(试行)43 七十一、病房药品管理制度(试行)44 七十二、皮肤压力伤登记报告制度(试行)45 七十三、导管滑脱登记报告制度(中心静脉插管、气管插管等)(试行)45 七十四、注射室工作制度(试行)46 七十五、治疗室工作制度(试行)46 七十六、换药室工作制度(试行)46 七十七、患者入院、出院、转院转科护理工作制度(试行)46 七十八、特殊护理单元管理制度(试行)47第四章 医院感染工作制度50 七十九、医院感染管理制度(试行)50 八十、医院感染监测
7、管理制度(试行)50 八十一、医院感染的消毒隔离制度(试行)51 八十二、消毒器械管理制度（试行) 51 八十三、一次性使用无菌医疗用品管理制度(试行)52 八十四、医疗废物管理制度52 八十五、医院感染的分级防护管理制度(试行)53 八十六、预防重点部位医院感染的制度(试行)53 八十七、手卫生与监管制度(试行)54 八十八、医院感染管理委员会工作制度(试行)55第五章 药事部门工作制度55 八十九、医院药事管理委员会工作制度(试行)55 九十、临床用药管理制度(试行)56 九十一、药剂科工作制度(试行)57 九十二、调剂室工作制度(试行)57 九十三、制剂室工作制度(试行)58 九十四、静
8、脉用药配制中心(室)工作制度(试行)58 九十五、临床药师工作制度(试行)59 九十六、药房值班工作制度(试行)59 九十七、药库工作制度(试行)60 九十八、药品采购工作制度(试行)60 九十九、药品验收和保管制度(试行)61 一、住院患者自备药品制度(试行)61 一一、麻醉药品、一类精神药品管理制度(试行)61 一二、第二类精神药品管理规定(试行)63 一三、药品不良反应监测报告制度(试行)63 一四、用药错误监测报告制度(试行)63 一五、药品收回制度(试行)63第六章 医技科室工作制度64 一六、检验科工作制度64 一七、输血科血库工作制度(试行)64 一八、临床检验危急值报告与应用制
9、度(试行)65 一九、临床实验(检验、病理)标本采集、储存、运送制度(试行)66 一一、中心实验室管理制度(试行)66 一一一、病理科工作制度67 一一二、医学影像科(室)工作制度67 一一三、放射治疗科(室)工作制度68 一一四、核医学科工作制度68 一一五、特殊检查室工作制度69 一一六、理疗科工作制度69 一一七、针灸室工作制度70 一一八、营养科管理制度(试行)70 一一九、营养厨房管理制度(试行)70 一二、临床营养工作制度(试行)71 一二一、医用氧舱工作制度(试行)73第七章 财务部门工作制度74 一二二、财务部门工作制度74 一二三、经费审批及报销制度(试行)74 一二四、医疗
10、收费制度75一二五、财产物资管理制度75 一二六、票据管理制度(试行)75 一二七、固定资产管理制度76 一二八、门诊收费处工作制度76一二九、住院处收费工作制度76 一三、住院患者退费管理制度(试行)77一三一、财务会计档案管理制度77一三二、仪器设备、耗材采购制度77一三三、物价工作管理制度（试行) 77 一三四、医疗服务价格公示制度（试行）78 一三五、医疗服务项目的病历记录和费用核查制度(试行)78 一三六、住院患者费用“每日清”制度(试行)78一三七、绩效工资分配管理制度(试行)78第八章 内部审计工作制度79一三八、内部审计工作制度(试行)79中篇 人员岗位职责第一章 管理工作人员
11、职责80一、院长职责80二、办公室主任职责81三、医务科处主任职责81四、预防保健科科长职责81五、医用图书管理员职责82六、病案管理员职责82七、医疗统计人员职责82八、人事(或人力资源管理)科科长职责82九、总务科科长职责83十、医学装备管理部门主任职责83十一、信息管理部门负责人职责(试行)83十二、医疗保险管理部门负责人职责(试行)84第二章 医疗工作人员职责84十三、临床科主任职责84十四、临床主任医师职责85十五、临床主治医师职责85十六、总住院医师职责85十七、临床住院医师职责85十八、重症医学科主任职责(试行)86十九、重症医学科主诊(管)医师职责(试行)86二十、重症医学科住
12、院医师职责(试行)87二十一、门诊部主任职责87二十二、麻醉科主任职责88二十三、麻醉科主任医师职责88二十四、麻醉科主治医师职责88二十五、麻醉科医师职责88第三章 护理工作人员职责89 二十六、护理部主任职责89二十七、护理部副主任职责89二十八、科护士长职责89二十九、护士长职责90三十、主任(副主任)护师职责90三十一、主管护师职责91三十二、护师职责91三十三、护士职责91三十四、护理员职责91三十五、门诊护士长职责92三十六、门诊护士职责92三十七、急诊科护士长职责92三十八、急诊室护士职责93三十九、手术室护士长职责93四十、手术室护士职责93四十一、消毒供应中心(室)护士长职责93四十二、消毒供应中心(室)供应室护士职责94四十三、重症医学科护士长职责(试行)94四十四、重症医学科护士职责(试行)94四十五、血液净化室(科)护士长职责(试行)95四十六、血液净化室(科)护士职责(试行)95四十七、介入导管室(科)护士长职责(试行)95四十八、介入导管室(科)护士职责(试行)96四十九、助产士职责96第四章 药学工作人员职责96五十、药剂科主任职责
