1、4的总百分时间、pH60）及高空腹血清胃泌素（200pgml，常500pgml）。 【并发症】 一、出血 出血是消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道大出血最常见的病因。 二、穿孔。 三、幽门梗阻。 四、癌变少数GU可发生癌变，DU则否。GU癌变发生于溃疡边缘，癌变率在1以下。长期慢性GU病史、年龄在45岁以上、溃疡顽固不愈者应提高警惕。 【治疗】 一、药物治疗 （一）抑制胃酸药物：H2受体拮抗剂（H2RA）和PPl。对根除幽门螺杆菌治疗，PPI与抗生素的协同作用较H2RA好，因此是根除幽门螺杆菌治疗方案中的基础药物。（二）保护胃粘膜药物 硫糖铝的抗溃疡机制主要与其粘附覆盖在溃疡面上阻止胃酸胃
2、蛋白酶侵蚀溃疡面、促进内源性前列腺素合成和刺激表皮生长因子分泌等有关。枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋）除具类似硫糖铝的作用机制外，并有较强抑制幽门螺杆菌作用。二、根除幽门螺杆菌治疗 1根除幽门螺杆菌的治疗方案 目前推荐以PPl或胶体铋为基础加上两种抗生素的三联治疗方案，以PPl加克拉霉素再加阿莫西林或甲硝唑的方案根除率最高，也可采用PPl、胶体铋合用两种抗生素的四联疗法。 三、 NSAID溃疡的治疗和预防 对服用NSAID后出现的溃疡，如情况允许应立即停用NSAID，如不能停用NSAID，应予PPl或米索前列醇长程维持治疗（H2RA效果差，不推荐使用）。第四章 肠结核和结核性腹膜炎第一节 肠结核
3、【临床表现】本病一般见于中青年，女性稍多于男性。 一、腹痛 多位于右下腹，反映肠结核好发于回盲部。常有上腹或脐周疼痛，系回盲部病变引起的牵涉痛，疼痛多为隐痛或钝痛。有时进餐可诱发腹痛伴便意，排便后即有不同程度缓解。 二、腹泻与便秘 腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。不伴有里急后重。粪便呈糊样，一般不含粘液或脓血，有时患者会出现腹泻与便秘交替，增生型肠结核多以便秘为主要表现。 三、腹部肿块 四、全身症状 表现为不同热型的长期发热，伴有盗汗。 并发症见于晚期患者，以肠梗阻多见。 一、x线检查 在溃疡型肠结核，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好，称
4、为X线钡影跳跃征象。 二、结肠镜检查结肠镜可以对全结肠和回肠末段进行直接观察，如能发现病变，对本病诊断有重要价值。 【鉴别诊断】 一、克罗恩（Crohn）病。 二、右侧结肠癌。 三、阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿。第二节 结核性腹膜炎 结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。本病可见于任何年龄，以中青年最多见。本病女性较多见，男女之比约为l：2。【临床表现】一、全身症状结核毒血症常见，主要是发热与盗汗，约13患者有弛张热，少数可呈稽留热。 二、腹痛 三、腹壁柔韧感 系腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现，是结核性腹膜炎的常见体征。 四、腹水 结核性腹膜炎的腹水以少量至中量多见。 五
5、、腹部肿块。 并发症以肠梗阻为常见，多发生在粘连型。 【实验室】 一、腹水检查对鉴别腹水性质有重要价值。本病腹水为草黄色渗出液，静置后有自然凝固块，少数为淡血色，偶见乳糜性，比重一般超过1018，蛋白质含量在30gL以上白细胞计数超过500X106L，以淋巴细胞为主。腹水腺苷脱氨酶活性增高时，可能是结核性腹膜炎。二、腹腔镜检查对诊断有困难者具确诊价值。第五章 炎症性肠病第一节 溃疡性结肠炎 溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层。临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛。一、消化系统表现 （一）
6、腹泻见于绝大多数患者。粘液脓血便是本病活动期的重要表现。偶尔反有便秘。 （二）腹痛 有疼痛一便意一便后缓解的规律，常有里急后重。 二、肠外表现 包括外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等。 【并发症】 一、中毒性巨结肠 结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，引起急性结肠扩张，一般以横结肠为最严重。常因低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂而诱发。出现鼓肠、腹部压痛，肠鸣音消失。X线腹部平片可见结肠扩大，结肠袋形消失。 二、直肠结肠癌变。 【实验室和其他检查】 结肠镜检查该检查是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一。本病病变呈连续性、弥漫性分布，内镜下
7、所见重要改变有：粘膜粗糙呈细颗粒状，弥漫性充血、水肿，血管纹理模糊，质脆、出血，可附有脓性分泌物；病变明显处见弥漫性糜烂或多发性浅溃疡；慢性病变见假息肉及桥状粘膜，结肠袋往往变钝或消失。结肠镜下粘膜活检组织学见弥漫性炎症细胞浸润，活动期表现为表面糜烂、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿。 【治疗】 一、一般治疗 对腹痛、腹泻的对症治疗，要权衡利弊，使用抗胆碱能药物或止泻药如地芬诺酯（苯乙哌啶）或洛哌丁胺宜慎重，特别是大剂量，在重症患者有诱发中毒性巨结肠的危险。 二、药物治疗 （一）氨基水杨酸制剂 柳氮磺吡啶（简称SASP）是治疗本病的常用药物。该药口服后大部分到达结肠，经肠菌分解为5一氨基水杨酸（简称5一
8、ASA）与磺胺吡啶，前者是主要有效成分，其滞留在结肠内与肠上皮接触而发挥抗炎作用。近年已研制成5一ASA的特殊制剂，使能到达远端回肠和结肠发挥药效，这类制剂有美沙拉嗪，奥沙拉嗪和巴柳氮。现已有5一ASA的灌肠剂，适用于病变局限在直肠者。 （二）糖皮质激素对急性发作期有较好疗效。布地奈德为新型糖皮质激素，主要在肠道局部起作用，故全身不良反应大大减少。病变局限在直肠、乙状结肠患者，可用琥珀酸钠氢化可的松（不能用氢化可的松醇溶制剂）100mg、泼尼松龙20mg或地塞米松5mg加生理盐水100ml作保留灌肠，也可使用布地奈德灌肠。 （三）免疫抑制剂 硫唑嘌呤或巯嘌呤可试用于对激素治疗效果不佳或对激素依
9、赖的慢性持续型病例。第二节 克罗恩病 克罗恩病（CD）是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。病变多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式分布。临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点。 【临床表现】 （一）腹痛为最常见症状。多位于右下腹或脐周，间歇性发作。常于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解。 （二）腹泻 粪便多为糊状，一般无脓血和粘液。 （三）腹部包块约见于1020患者。 （四）瘘管形成 瘘管形成是克罗恩病的临床特征之一，往往作为与溃疡性结肠炎鉴别的依据。瘘分内瘘和外瘘。 【并发症】肠梗阻最常见。 【实验室和其他检查】 结肠镜检查结肠
10、镜作全结肠及回肠末段检查。病变呈节段性（非连续性）分布，见纵行溃疡，溃疡周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间粘膜外观正常。病变处多部位深凿活检有时可在粘膜固有层发现非干酪坏死性肉芽肿。 【治疗】治疗目的是控制病情活动、维持缓解及防治并发症。 （一）氨基水杨酸制剂柳氮磺吡啶对控制轻、中型患者的活动性有一定疗效，但仅适用于病变局限在结肠者。美沙拉嗪能在回肠、结肠定位释放，现已证明对病变在回肠和结肠者均有效，且可作为缓解期的维持治疗用药。 （二）糖皮质激素（简称激素）是目前控制病情活动最有效的药物，适用于本病活动期。一般主张使用时初量要足、疗程偏长。虽然使用激素作维持治疗可
11、延长缓解期，但临床研究证明并不能减少复发，且长期应用不良反应太大，因此不主张应用激素作长期维持治疗。病变局限在左半结肠者可用激素保留灌肠，布地奈德全身不良反应少可选用。 （三）免疫抑制剂。第二节 肠易激综合征 【临床表现】 一、腹痛几乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛。多于排便或排气后缓解。睡眠中痛醒者极少。 二、腹泻，大便多呈稀糊状，绝无脓血。排便不干扰睡眠。部分患者腹泻与便秘交替发生。 三、全身症状相当部分患者可有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状。 四、分型根据临床特点可分为腹泻型、便秘型和腹泻便秘交替型。【治疗】 一、针对主要症状的药物治疗 （一）胃肠解痉药抗胆碱药物。匹维溴胺为选
12、择性作用于胃肠道平滑肌的钙拮抗药，对腹痛亦有一定疗效且不良反应少。 （二）止泻药 洛哌丁胺或地芬诺酯止泻效果好，适用于腹泻症状较重者，但不宜长期使用。轻症者宜使用吸附止泻药如蒙脱石、药用炭等。 （三）泻药 甲基纤维素。第六章 肝硬化 【病因】 引起肝硬化的病因很多，在我国以病毒性肝炎所致的肝硬化为主，国外以酒精中毒多见。病毒性肝炎；酒精中毒；胆汁淤积；循环障碍；工业毒物或药物等。 【发病机制】广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷；残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团 （再生结节）；自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成为假小叶，这
13、就是肝硬化已经形成的典型形态改变。 【临床表现】 失代偿期症状显著，主要为肝功能减退和门静脉高压症两大类临床表现，同时可有全身多系统症状。 （一）肝功能减退的临床表现 1全身症状 面色黝暗无光泽（肝病面容），可有不规则低热，夜盲及浮肿等。 2消化道症状 黄疸。 3出血倾向和贫血 与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加有关。 4内分泌紊乱主要有雌激素增多，雄激素减少，由于雄、雌激素平衡失调，在男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性有月经失调、闭经、不孕等。患者面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和（或）毛细血管扩张；在手掌大鱼际、小鱼际和指端腹侧
14、部位有红斑，称为肝掌。这些均被认为与雌激素增多有关。在肝功能减退时，肝对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱，导致继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多。 （二）门静脉高压症 脾大、侧支循环的建立和开放、腹水是门静脉高压症的三大临床表现。尤其侧支循环开放，对门静脉高压症的诊断有特征性意义。 1脾大 晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。 2侧支循环的建立和开放 临床上有三支重要的侧支开放：食管和胃底静脉曲张；腹壁静脉曲张，在脐周和腹壁可见迂曲的静脉，以脐为中心向上及下腹延伸，脐周静脉出现异常明显曲张者，外观呈水母头状；痔静脉扩张。 3腹水 是肝硬化最突出的临床表现；失代偿期患者75
15、以上有腹水。腹水形成的机制为钠、水的过量潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：门静脉压力增高；低白蛋白血症；淋巴液生成过多；继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加；抗利尿激素分泌增多致使水的重吸收增加；有效循环血容量不足。 一、上消化道出血为最常见的并发症。 二、肝性脑病是本病最严重的并发症，亦是最常见的死亡原因。 三、感染 自发性腹膜炎的致病菌多为革兰阴性杆菌，一般起病较急，表现为腹痛、腹水迅速增长；体检发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征； 四、肝肾综合征 其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾却无重要病理改变。 五、肝肺综合征 肝硬化肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，造
16、成通气血流比例失调。临床上表现为呼吸困难及低氧血症。 六、原发性肝癌。 七、电解质和酸碱平衡紊乱低钠血症 低钾低氯血症与代谢性碱中毒。 一、腹水检查一般为漏出液，如并发自发性腹膜炎，则腹水透明度降低，比重介予漏出液和渗出液之间，白细胞数增多，常在500106L以上。 二、肝穿刺活组织检查若见有假小叶形成，可确诊为肝硬化。 【治疗】 一、饮食 以高热量、高蛋白质和维生素丰富而易消化的食物为宜。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质。 二、腹水的治疗 （一）限制钠、水的摄入。 （二）利尿药主要使用螺内酯，利尿治疗以每一天体重减轻不超过05kg为宜，剂量不宜过大。第七章 原发性肝癌 一
17、、肝区疼痛 半数以上患者有肝区疼痛，多呈持续性胀痛或钝痛。 二、肝大 肝呈进行性大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。 【实验室或其他检查】 一、甲胎蛋白（AFP） 现已广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、判断治疗效果、预测复发。肝细胞癌AFP阳性率为7090。AFP检查诊断肝细胞癌的标准为：AFP大于500pgL持续4周；AFP由低浓度逐渐升高不降；AFP在200pgL以上的中等水平持续8周。 二、超声显像 超声检查可显示直径为2cm以上的肿瘤，对早期定位诊断有较大价值，但需重复检查并结合其他指标进行诊断，如结合AFP检测，已广泛用于普查肝癌，有利于早期诊断。 三、电子计算机x线体层显像（CT）肝肿瘤的CT图像通常表现为局灶性周界比较清楚的密度减低区，但也可呈边缘模糊、大小不等的多发阴影，阳性率在90以上。CT可显示2cm的肿瘤。肝动脉造影对lcm以下肿瘤的检出率可达80以上。 【治疗】 一、手术治疗手术切除仍是目前根治原发性肝癌的最好方法。 二、肝动脉化疗栓塞治疗（TACE） 肝性脑病是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神
