1、三级中医专科医院持续改进活动方案实施细则征求意见稿附件3三级中医专科医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则、发挥中医药特色优势的措施（50分）评价指标评价方法评分细则分值1.1医院落实发挥中医药 特色优势和提高中医临床 疗效的具体措施。（8分）1.1.1医院年度工作计划中有应用本 专科中医临床路径和诊疗方案的具体 措施，并落实。查阅相关资料，现场访谈并实地 考察。医院年度工作计划中，无应用 中医临床路径和诊疗方案的具 体措施，不得分；措施未落实， 每项扣2分；措施落实不到位， 每项扣1分。41.1.2医院科室综合考核指标中有本 专科中医临床路
2、径和诊疗方案相关指 标，并落实。医院科室综合考核指标中无相 关指标，不得分；未落实，酌 情扣分（最少扣2分）。41.2建立并不断完善行为 规范体系，形成富含中医药 文化特色的服务文化和管 理文化。（37分）1.2.1中医类别执业医师门诊诊疗行 为规范，体现中医理念和思维。实地查看5名中医类别执业医 师诊疗活动（如四诊行为、诊断 思路等），并随机抽查 15份门 诊病人相关资料。诊疗行为不规范，酌情扣分（每 人最少扣3分，最多扣5分）； 未执行国家中医药管理局印发 的中医诊疗方案（或诊疗行为 未体现中医辨证论治和技术方 法的运用，或辨证思路与理法 方药不一致），每个病例扣 3分。30122 制定体
3、现中医专科医院特点的 规章制度和员工手册，并开展培训。查阅相关资料，现场访谈。未制疋规章制度和员工手 册，不得分；未体现中医专 科医院特点，扣3分；未开展 培训，扣2分。41.2.3 编写体现中国传统文化（包括中 医药文化）核心价值观念的读本，并开 展培训。查阅相关资料，访谈相关人员。未编写读本，不得分；读本未 体现中国传统文化（包括中医 药文化）核心价值观，扣 2分； 未开展培训，扣2分。31.3积极开展中医对口支援、帮扶、协作工作，开展对基层医疗机构 推广应用中医诊疗方案的指导工作。（ 5分）未开展指导工作，不得分；工 作不到位，酌情扣分（最少扣3 分）。5、队伍建设（60分）评价指标评价
4、方法评分细则分值2.1落实加强中医药人员 配备的相关措施，中医药人 员配备符合要求。（21分）2.1.1中医类别执业医师（含执业助理 医师）占执业医师比例 60%查阅本年度人事档案及相关 证明材料。每低于标准1个百分点，扣1 分。52.1.2中医类别执业医师（含执业助理 医师）占执业医师比例v 60%临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中 医类别执业医师。查阅评审前3年人事档案及相 关证明材料。中医类别执业医师（含执业助 理医师）占执业医师比例v 60%但招聘非中医类别执业 医师，不得分。22.1.3中药专业技术人员的配备与医院 的规模和业务需求相适应，中药专业技 术人员占药学专业技术人员
5、的比例 60% （针灸、推拿或按摩、康复医院中 药专业技术人员占药学专业技术人员的 比例50%）。查阅本年度人事档案及相关 证明材料。中药专业技术人员占药学专 业技术人员的比例每低于标 准1个百分点，扣1分；配备 与医院的规模和业务需求不 相适应，酌情扣分。32.1.4 院级领导中中医药专业技术人员 的比例60%查阅本年度人事档案及相关 证明材料。每低于标准5个百分点，扣1 分。32.1.5临床科室科主任（口腔科、麻醉科 除外）中应有具备咼级中医专业技术职 务任职资格、从事相关专业工作 10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培 训，具备高级专业技术职务任职资格， 从事相关专业工作10年以上的
6、临床类别 执业医师。查阅上年度人事档案及相关 证明材料，如科主任为经过西 学中培训的，需再访谈 2名经 过西学中培训的科主任。临床科室科主任中无符合任 职资格要求的人员，每个科室 扣1分；访谈不合格，每人扣 1分。52.1.6医院落实优化中医药人员结构、 加强中医药人才队伍建设的具体措施。查阅相关资料，现场访谈并实 地考查。医院年度工作计划中无优化 中医药人员结构、加强中医药 人才队伍建设的具体措施，不 得分；措施未落实，每项扣 1分。32.2护理人力资源配备与 医院的功能和任务一致。（9 分）2.2.1病房护理人员与病区实际开放床 位数的比例达到 0.4:1。查阅人事档案并实地考查 1个 病
7、区近3个月护理人员排班 表。病房护理人员总数与病区实 际开放床位数的比例不符合 要求，不得分。52.2.2 ICU护理人员与床位数的比例不低于 2.5-3:1 。查阅人事档案及相关记录。不符合要求，不得分。22.2.3手术室护士与手术间之比达到3:1。（未开展手术的医院分值调至上两项内，2.2.1分值调整为6分，2.2.2分值调整为3分）不符合要求，不得分。22.3根据中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师查阅相关资料。未开展医师定期考核工作，不 得分；考核内容未以中医药知 识与技能为主，扣 4分。6定期考核内容要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核 工作。（6分）2.4
8、积极开展中医药人员中 医药继续教育与培训及非 中医类别执业医师中医药 基本知识与技能培训。 （24分）2.4.1临床科室非中医类别执业医师中 医药基本知识与技能培训考核比例达到 100%查阅相关资料，现场考核临床 科室非中医类别执业医师 5 人。未开展培训或未考核，不得 分；现场考核不符合要求，每 人扣2分，部分符合，酌情扣 分（每人最少扣1分）。52.4.2医院开展中医专科临床路径和诊 疗方案培训。查阅相关资料。未开展培训，不得分。22.4.3中医类别执业医师掌握中医基础 理论、基本知识与基本技能，对本科常 见病、多发病、疑难病和急危重症中西 医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。现场考核3个科
9、室，每科室3 名中医类别执业医师（科室负 责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）。科室负责人或学科带头人未 掌握诊断或鉴别诊断、中医诊 疗技术、方剂，每项扣 2分； 其他医师未掌握，每人每项扣 1分；掌握不全面，每人每项 扣1分。92.4.4护理人员系统接受中医药知识和 技能岗位培训（培训时间100学时）的 比例70%查阅本年度人事档案及相关 证明材料。每低于标准1个百分点，扣0.5 分。22.4.5制定护理人员中医护理方案培训 计划，定期考核，措施到位。查阅相关资料，现场访谈 3名 护士（含主管护师以上职称人 员1名）。无培训计划或未考核，不得 分；不了解本科中医护理方 案，每人扣2分
10、。6三、科室建设与管理（200分）评价指标评价方法评分细则分值3.1医院名称和科室 命名规范。（12分）3.1.1临床科室至少设有 6个本专科二 级分科。查阅评审周期内医院科室报表、医 院党委干部任命等资料，实地考查 科室的布局和名称。不符合要求，不得分。53.1.2医院和临床科室命名符合规定， 不得有神经科（中心）、神经内科（中 心）、消化科仲心）、风湿免疫科（中 心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心） 等名称。医院名称，或科室名称不规范，不得分。53.1.3医院不得张挂不符合规定的荣 誉称号。实地考查。不符合要求，不得分。23.2按照中医医院临床 科室建设与管理指南 的相关要求，加强科室 建
11、设与管理，加强重点 专科建设。（50分）3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施 符合相关要求。抽查2个科室实地考查。门诊、病房、急诊设置与 设施不符合要求，每个区 域扣3分。53.2.2人员结构合理，科室主任、护士 长、学术带头人或学科带头人、学术继 承人配备满足科室建设与管理的需要。抽查2个科室，查阅科室评审周期 内每年人事档案。重点专科（专病）科主任、 学术带头人、学科带头人 或护士长不符合要求，每 人扣3分；临床科室科主 任、学术带头人、学科带 头人或护士长不符合要 求，每人扣2分；人员结 构不合理，扣2分。53.2.3不同层次中医类别执业医师的 中医临床水平和能力达到要求。抽查2个科室
12、，每个科室现场访谈 住院医师、主治医师、副主任以上 医师各1人。不符合要求，每人扣5分； 部分符合，酌情扣分（最 少扣2分）。20324按照相关要求开展中医特色服务 项目。抽查2个科室，查阅评审周期内相 关资料和医疗信息报表，并实地考 查。开展中医特色服务项目的 数量未达到要求，不得分； 服务项目在临床未开展， 每项扣2分；资料不完整， 每项扣1分。5325上级医师正确指导下级医师开展 中医临床诊疗活动。抽查评审周期内10份归档病历（涵 盖3个临床科室）。查房记录中无上级医师辨 证分析与治疗法则、处方， 每份病历扣1分；无用药 要点讲解记录，每份病历 扣1分；对下级医师的诊 疗缺陷未及时纠正，
13、每份 病历扣1分。8326及时开展病例讨论，提高中医诊 治急危重症、疑难病的水平。抽查科室病例讨论本，随机抽取评 审周期内不同年度的 6份（每年2 份）归档病历。科室未开展病例讨论，或 有讨论记录，病历中无讨 论内容，不得分；病例讨 论中无中医内容，或中医 内容无指导作用，每例扣2 分。73.3积极配备应用中医 诊疗设备，积极开展中 医诊疗技术项目、中医 综合治疗和多专业一 体化诊疗。（38分）3.3.1按照中医医院医疗设备配置标 准有关要求，合理配置、应用中医诊 疗设备。查阅医院设备清单，并抽查 5种设 备使用情况（分属于 5个科室，每 个科室抽1种）。中医诊疗设备配置未达 8 类25种，不
14、得分；设备未 使用，每科室扣2分。83.3.2开展中医医疗技术项目 20种。 （中医骨伤医院40种）查阅评审周期内中医医疗技术项目 清单、医疗信息报表，实地考查。未达要求，每少1项，扣2 分。83.3.3米用非药物中医技术治疗人次占 医院门诊总人次的比例 10% （针灸、 推拿或按摩、康复医院米用非药物中医 技术治疗人次占医院门诊总人次的比 例70%。查阅评审周期内医院针灸科、推拿 科、康复科、正骨科、筋伤科等以 非药物中医技术治疗为主的科室的 门诊人次。实地检查与医院统计结果 差异较大（相差土 10% , 不得分；每低于标准1个百 分点，扣2分（针灸、推拿 或按摩、康复医院每低于标 准1个百
15、分点，扣5分）。83.3.4门诊设立中医综合治疗区。设立 中医综合治疗室的科室数不低于开设 病房的临床科室总数的 60%中医综合治疗室（区）建设符合相关要求。（针 灸、推拿或按摩、康复医院不查此项， 分值调至3.3.3 ）。查阅评审周期内中医综合治疗室 （区）的相关资料和年度统计报表， 并实地考查40%勺科室。设立中医综合治疗室的科 室数低于开设病房的临床 科室总数的60%或门诊未 设立中医综合治疗区，不得 分；有中医综合治疗室，但 未开展中医综合治疗工作， 或无工作记录，每科扣 2 分；中医综合治疗区未开展 医疗工作，扣4分；中医综 合治疗室建设不符合要求， 每科扣2分；中医综合治疗 区建设
16、不符合要求，扣 5 分。83.3.5至少选择1个病种开展多专业一 体化诊疗服务，为病人提供全面、全程、查阅相关资料，实地考查，并采用 追踪方法，查阅5份相关病历。未开展多专业一体化诊疗 服务，不得分；有病历记录，6全方位的服务。但无其他相关验证资料或 资料不全，每份扣2分。3.4研制和使用一定数 量的医疗机构中药制 齐U；门诊中药处方数、 中药饮片和医疗机构 中药制剂处方数占门 诊处方总数的比例达 到规定要求。（25分）3.4.1常年应用的医疗机构中药制剂 10种（肛肠、针灸、推拿或按摩医院医 疗机构中药制剂5种）。（有中药制 剂批号但未生产的品种不计算在内）。查阅评审周期内每年医疗机构中药
17、制剂入出库单和医疗机构中药制剂 注册许可证。无医疗机构中药制剂，不得 分；制剂每少1种，扣1 分。53.4.2门诊处方中，中药（饮片、中成 药、医院制剂）处方比例 60%查阅评审周期内的医疗信息统计 表，并抽查核实。实地抽查与医院统计结果 差异较大（相差土 10% , 不得分；每低于标准1个百 分点，扣1分。103.4.3中药饮片和医疗机构中药制剂 处方占门诊处方总数的比例 40% （针灸、推拿或按摩、康复、眼科医院中药 饮片处方占门诊处方总数的比例20%。查阅评审周期内的医疗信息统计 表，并抽查核实。实地检查与医院统计结果 差异较大（相差土 10% , 不得分；每低于标准1个百 分点，扣2分
18、。103.5中医骨伤医院住院患者非手术治疗的比例 30%中医肛肠医院住院患者非手术治疗的比例 10% （针灸、推拿或按摩、康复医院不查此项，分值调至 333 ）（ 20分）查阅评审周期内的医疗信息统计 表，并抽查核实。中医骨伤医院每低于标准 1个百分点，扣2分；中医 肛肠医院每低于标准 1个 百分点，扣4分。203.6参照中医医院环境 形象建设范例，开展临 床科室环境形象建设。（25 分）3.6.1门诊走廊、候诊区宣传中医药知 识，使用中医病名和中医术语（有明确 中医病名的不得使用西医病名），并与 所在科室的中医药特色相结合宣传中 医药相关知识。实地查看。门诊走廊、候诊区未宣传中 医药知识，不
19、得分；未使用 中医病名或中医术语，每个 区域扣4分；宣传不充分， 每个区域扣2分；有明确中 医病名的使用西医病名，每 处扣2分；未与科室特色相 结合，每科扣3分（最多扣105分）。362住院部走廊宣传中医药知识，使 用中医病名和中医术语（有明确中医病 名的不得使用西医病名），并与所在科 室的中医药特色相结合宣传中医药相 关知识。住院部走廊未宣传中医药 知识，不得分；未使用中医 病名或中医术语，或宣传不 充分，每个区域扣2分；有 明确中医病名的使用西医 病名，每处扣2分；未与科 室特色相结合，每科扣 3 分（最多扣5分）。103.6.3中药候药区宣传中医药相关知 识。中药（含中药饮片、中成药、
20、配方颗粒、中药制剂）候药 区未宣传中医药相关知识， 不得分；未与中医药特色结 合，每个区域扣2分；宣传 不充分，每个区域扣 1分（最多扣3分）。53.7按照中医医院治未 病科建设与管理指南 要求规范提供治未病 服务。（30分）3.7.1治未病科基础设施、设备、人员 配备等符合要求。查阅相关资料，并实地考查。基础设施、设备不符合要 求，每项扣3分；人员配备 不符合要求，或无相关证明 材料，扣3分。83.7.2开展中医体检和评估，提供治未 病干预服务（包括中医健康教育和指 导、中医技术方法干预等）。查阅相关资料，并实地考查。未开展中医体检和评估， 或 中医健康教育和指导，或中 医技术方法干预，不得
21、分； 中医体检和评估不到位，扣 4分；干预服务无相应工作 记录，每项扣2分；服务量 逐年递减的，每降低5个百 分点，扣 1分（最多扣 3 分）。83.7.3至少制定3个以上病种高危人群 中医治未病服务技术方案，并实施。查阅相关资料，并访谈 3人（每人 访谈1个方案）。未制定方案，每少1个，扣 3分；不能提供实施方案的 原始资料，每个扣2分；未7掌握技术方案，每人扣 2 分；掌握不全面，每人扣 1 分。3.7.4收集整理治未病服务的健康管 理资料；开展健康状况改善、服务满意 度评价等效果评估。查阅相关资料，并实地考查。不能提供健康管理资料，扣 5分；未开展效果评估工 作，扣4分；评估工作开展 不
22、到位，扣2分。7四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（520 分）评价指标评价方法评分细则分值4.1实施国家中医药 管理局制定的中医临 床路径。定期对临床 路径实施情况进行统 计分析，不断完善和 改进。（150分）4.1.1国家中医药管理局印发 的本专科中医临床路径涉及的 病种均实行中医临床路径管 理。随机抽查2个科室的相关资料。病种数不符合要求，按比例扣分；未制定 本科室中医临床路径实施方案，每个科室 扣5分。304.1.2中医临床路径在临床诊 疗活动中得到应用。从医院信息系统随机抽查实施中 医临床路径以来的 5个病种共20 份病历及相应的临床路径表单。无临床路径表单，每份病历扣 2分；未
23、执 行临床路径或诊疗方案，每份病历扣2分。604.1.3每年对中医临床路径实 施情况进行统计分析（如入组 率、完成率、疗效水平等）， 提出完善和改进路径标准的建 议。抽查5个实行中医临床路径管理 病种的相关资料。未对中医临床路径的实施情况定期检查分 析，每个病种扣15分；分析不具体或不全 面，酌情扣分（每个病种最少扣 5分）；未提出改进措施，酌情扣分（每个病种最 少扣5分）。604.2在国家中医药管 理局印发的中医诊疗 方案基础上，结合本 院实际实施中医诊疗 方案，总结评价中医 临床疗效。（290分）4.2.1国家中医药管理局印发 的本专科中医诊疗方案涉及的 病种，均应在国家印发的诊疗 方案基
24、础上结合本院实际组织 实施。随机抽查3个科室，每个科室查 阅2个病种的中医诊疗方案及其 他相关资料，国家中医药管理局 印发的本专科中医诊疗方案少于 2个的，可补查本院制定的中医诊 疗万案。无中医诊疗方案，不得分；每科室每少 1个病种诊疗方案，扣 5分；诊疗方案基本 要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分 析、疗效评价等）不全，每少 1个要素，每个病种扣2分。304.2.2中医诊疗方案在临床中 得到应用。从医院信息系统随机抽查国豕中 医药管理局印发的本专科中医诊 疗方案中涉及的病种近 1年归档 病案25份（每个病种5份）。未执行诊疗方案，即基本的诊断、治疗思 路、方法和技术应用与诊疗方案不符，每
25、份病历扣5分；部分执行，酌情扣分（每 份病历至少扣2分）。1254.2.3按照国家中医药管理局 相关要求，对诊疗方案实施情随机抽查3个科室，每个科室查 阅2个病种相关资料。未按照国家中医药管理局要求进行分析、 总结和评估，每个病种扣 15分；总结、分85况及中医优势病种的中医疗效 进行分析、总结及评估。析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最 少扣3分）。424中医类别执业医师熟练 掌握本科中医诊疗方案和临床 路径，正确应用并不断提高临 床疗效。随机抽查3个科室，每个科室现 场考核住院医师、主治医师、田U 主任以上医师及科主任各 1人，每人考核1个病种。科室负责人不掌握诊疗方案或临床路径， 每人每
26、项扣8分；其他医师未掌握，每人 每项扣5分，掌握不全面，酌情扣分（每 人最少扣2分）；中级和咼级职称医师不 能运用中医理论、思维、方法指导下级医 师运用诊疗方案、实施临床路径或未对中 医治疗方法的临床疗效进行评价，每人扣 4分。504.3在国家中医药管 理局印发的中医护理 方案的基础上，结合 本院实际实施优势病 种中医护理方案，积 极开展辨证施护和中 医护理技术操作。（80 分）4.3.1国家中医药管理局印发 的本专科中医护理方案均组织 实施。抽查3个病种的中医护理方案及 其他相关资料。无中医护理方案，不得分；每少一个病种 的中医护理方案，扣 6分；护理方案基本 要素不全，每少1个要素，扣2分
27、。154.3.2 组织落实中医护理方 案，体现辨证施护。抽查3个病种中医护理方案实施 相关资料，并现场访谈患者和责 任护士各2名。未执行中医护理方案，每个病种扣 17分；未体现辨证施护，每个病种扣 8分。454.3.3科室至少开展4项以上 中医护理技术。抽查2个科室，并考核护士长和 护士各2名。未开展4项以上中医护理技术，每科扣 15分；不掌握相关技术，每人扣 7分。20五、药事管理（60分）评价指标评价方法评分细则分值5.1制定中药饮片质量控 制体系，确保中药饮片质 量。（24分）5.1.1建立中药饮片米购供应制度，供应 商资质齐全，采购程序符合相关规定。查阅中药饮片采购制度、采 购计划、供
28、应商资质档案。无中药采购制度或供应商资质不 符合要求，不得分；有伪、劣药品 及明令禁止购销的产品，每种扣 2分；采购制度不完善，扣 2分。45.1.2制定各供药企业药品质量评估管理查阅相关资料并现场考查。无评估细则，不得分；评估细则 不完善，扣1分；评估落实不到6细则，米取质量评估措施。医院根据对供 药企业的评估结果及时调整供应单位和 供应方案。位，扣3分；未对评估结论建立 档案，扣2分；档案资料不完善， 扣1分。5.1.3购进国家实行批准文号管理的中药 饮片，验证注册证书并将复印件存档备 查。查阅相关资料。无注册证书或注册证书与药品不 符，每个品种扣1分。45.1.4中药饮片验收制度健全并落
29、实到 位，入库记录与不合格中药饮片的退货记 录完整。查阅中药饮片验收管理制度 及上年度进货质量验收记录 或入库清单以及退货记录。无制度或无记录，不得分；制度 不完善，扣2分；记录不完整， 扣2分。45.1.5中药饮片储存管理规范，有保证质 量的管理制度和设施条件，做到定期养护 并记录。查阅相关资料，并实地考查。无储存管理规范、制度，不得分； 中药饮片有变质、霉变、生虫、 串药等现象，不得分；设施条件 不完善，扣2分；养护记录不完 整，扣2分。65.2按照要求积极使用小包装中药饮片。小包装中药饮片品种不少于 200种，且小包装中药饮片处方数占门诊中药饮片的处方总数（不含代 煎处方数与配方颗粒处方
30、数）的比例 30% （ 5分）查阅相关资料，实地考查， 并随机抽查评审前1个月的 中药饮片处方。小包装中药饮片品种少于 200种，不得分；有小包装中药饮片， 但小包装中药饮片处方数占门诊 中药饮片处方总数（不含代煎处 方数）的比例V 30%每降低 5 个百分点，扣1.5分。55.3制定并落实处方点评 制度，合理应用抗菌药物。（31 分）5.3.1医院配备5名以上专职从事临床药 学工作的药师或每100张病床与从事临床 药学工作的药师配比 0.6，提供药学服 务，促进中药合理使用。查阅药师参与临床合理用 药指导的相关资料及工作 记录；实地考查药物咨询窗 口工作开展情况及工作记 录。临床药师数量配备不足，每少 1人，扣2分；无药师参与临床合 理用药相关的工作记录，扣2分; 未开展中药咨询服务，扣 2分； 无咨询记录，扣 2分；咨询记录 不完善，扣1分。7532按照医院处方点评管理规范（试
