1、XXXX年 X月 X 日国家认证认可监督管理委员会编制填表须知1 、本申请书须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。2 、本申请书填写页数不够时可用 A4 纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。3 、本申请书 “主管部门”是指检验检测机构的行业主管部 门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项） 。4、本申请书所选“ 口 内划“V”。本申请书的每一 项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验 检测机构“诚信档案” 。5 、本申请书 须经检验检测机构法定代表人及被授权人 （适 用时）签名有效。6 、本申请书适用于首次、地址变更、复查和其他申请。1、概况1.1检验检测机构名称：XXXX
2、X 有限公司 地址： _ X市x区x街（须与营业执照住所一致） 邮编：250000 传真:0531-xxxxx E-mail : xxxxxx 负责人：李xx 职务：主任 固定电话：xxxxxx 手机：130 xxxxxx联络人：xxx 固定电话：1.2所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）：地址: 传真： E-mail负责人： 职务： 固定电话：1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：E-mail固定电话：可移动 多场所1.4检验检测机构设施特点：固定V 临时口1.5法人类别1.5.1独立法人检验检测机构企业法人V 其他口非独立法人检验检测机构填此项）企业法人口 其他口
3、复查口 其他口社团法人口 事业法人口1.5.2检验检测机构所属法人（2、申请类型及证书状况2.1资质认定首次V 变更2.2已获资质情况：资质认定证书编号： 证书有效期至:3、申请资质认定的专业类别工作场所检测，水和废水检测,公共场所检测4、检验检测机构资源4.1检验检测机构总人数：16 名高级专业技术职称_3_名,占20 % ;中级专业技术职称5_名,占20_ % ; 初级专业技术职称8名，占60 % ;其他 名，占 %。4.2检验检测机构设备设施资产情况固定资产原值： 100万元。仪器设备总数：20 台（套）合资口 %产权状况：自有V 100 % ； 租用口 % ;4.3检验检测机构总面积
4、m2检验检测场地面积：100 m2;温恒面积：20m2 ;户外检验检测场地面积：2m 。场地产权状况： 自有V 100 % ; 租用口 %; 其他 %。4.4多场所名称地点（原检验地址）：4.5本次新申请的地点（现检验地址）：5、附表附表1 :检验检测能力申请表附表2.1 :授权签字人申请汇总表附表2.2 :授权签字人申请表附表3 :组织机构框图附表4 :检验检测人员一览表附表5 :检验能力分析表附表6:检验仪器设备一览表6、随申请书提交的附件6.1典型检验检测报告或证书（每个类别1份） 6.2质量手册（1套） 6.3程序文件（1套） V6.4其他证明文件：6.4.1 法人地位证明文件 V6.
5、4.1.1 独立法人检验检测机构需提供法人登记 /注册证书6.4.1.2非独立法人检验检测机构需提供下列材料： 检验检测机构设立批文 所属法人单位法律地位证明文件 法人授权文件 最高管理者的任命文件 6.4.2固定场所产权/使用权证明文件 V6.4.3管理体系内审、管理评审记录（适用于首次、复查评审） V6.4.4 从事特殊领域检验检测人员资质证明（适用时）7、 希 望 评审 时间 ：2016 年 2月 14 日8、检验检测机构自我承诺8.1 本检验检测机构遵守 中华人民共和国计量法 、中华人民共和国认证认可条例 、检 验检测机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。8.2 本检验检测
6、机构符合检验检测机构资质认定评审准则及相关评审补充要求。8.3 本检验检测机构保证所提交的申请内容均为真实信息。检验检测机构法定代表人签名： 李 日期：2016.1.20检验检测机构被授权人签名（适用时） ： 日期：附表1计量认证，计量认证+审查验收，计量认证+依法授权口检验检测机构地址：XXXXXX 共 页第 页序号项目名称标准代号标准名称限制范围 或说明1提取制药类工业水污染GB21905-2008提取制药类工业水物排放要求污染物排放标准石油炼制工业污染物排GB31570-2015石油炼制工业污染放要求物排放标准3XXXXXX注:“序号”用阿拉伯数字1、2、3填写，产品下面的参数“序号”用
7、、 填写。将申请资质认定的项目按产品和产品的部分参数两大类的排序；序号连续，两大 类之间空一行。具备检验产品全部参数能力的， “项目名称”只填写产品名称；具备检验产品部分参数能力的，“项目名称”按能检验的产品名称下面续写参数名称填写，参数 有方法标准的，要在“标准代号”和“标准名称”栏填写清楚。申请资质认定的项目， 是指具有国家、行业、地方标准的产品。“限制范围”指不能检测的项目，用“不能检： 表示；“说明”是对申请检验项目租用仪器设备或分包的解释。姓 名职务/职称申请授权签字领域备注正体签名李三技术负责人工作场所检测，水和废水 检测,公共场所检测姓 名：李三 性别：男 出生年月：197061
8、职 务： 技术负责人 职 称： 中级职称 文化程度： 本科部门：电话： 电子邮件：申请签字的领域：工 作场所检测，水和废水检测,公共场所检测何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 19 XX毕业于北京大学环境学院 ，19 XX年在19XX环境培训从事检验检测工作的经历：申请人签字：相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注：每位授权签字人填写一张表格。独立法人的应表明本检验检测机构内部和外部关系;以及检验检测机构的内部和外部关系;独立法人的应表明本检验检测机构在所在法人单位的位置,直接关系（例如：行政隶属）用实线连接，间接关系（例如：业务指导）用虚线连接。 页，共 页姓名性别年龄文化程度职务（岗位）职称所学专业从事本技术领域年限现在部门岗位X男40本科20女50专科15与检验检测工作无关的人员无需填写（如财务、后勤人员）共 页 第 页序 号产品名称参数名称允许变化 范围检验仪器 设备名称检验仪器设备技术指标按标准能检/ 项数/按标 /准应检项 / 数比率量程准确度等级分辨力11/11100%此表的填写顺序必须与附表 1的产品或项目的排列顺序一致。无论是申报产品，还是申报产品中的部分参数，均要将检验的参数逐一列出，予以分析。检验设备名称规格型号技术指标牛产企业检定（校验） 单位检定（校验） 日期（年/ 月）准确度等级XXXXXX计量所2015.5.12共 页第页
