1、武汉大学人民医院,目 录,1,概述,3,人工气道的管理,2,人工气道的建立,4,小结,参数设置的主要原则,“Patients do not die from lack of intubationthey die from lack of oxygenation”,人工气道的概念,人工气道是指将一导管经口/鼻或气管 切开插入气管内建立的气体通道（纠 正缺氧，改善通气，有效清除呼吸道 分泌物等）l建立人工气道是治疗和改善呼吸衰竭的重要手段l妥善地建立和管理人工气道是重症呼吸衰竭治疗 成败的关键之一,人工气道的目的,改善通气功能，纠正患者的缺氧状态有效地清除气道内分泌物改善和治疗呼吸衰竭了解患者的呼
2、吸功能,建立人工气道的适应症,各种原因所致的上呼吸道梗阻需行有创机械通气者气道自洁能力下降患者术后麻醉未恢复者呼吸环节受损者循环不稳定患者,人工气道的分类,简易人工气道l口、鼻咽通气道高级人工气道l气管插管、气管切开l特殊人工气道l喉罩、环甲膜穿刺,人工气道的建立,口咽通气道,一类经口置入患者咽部的人工气道l预防舌后坠l避免舌头咬伤l便于吸痰l与气管插管连用，起牙垫作用禁忌证l咳嗽、呕吐等保护性反射存在者,口咽通气道,长度选择：口角至下颌角方法：如下,鼻咽通气道,一类由鼻孔置入咽部的人工气道l预防舌后坠l减少吸痰对鼻粘膜的损伤禁忌证l鼻腔狭窄l凝血疾病l颅底骨折及脑脊液漏,鼻咽通气道,长度选择
3、l鼻尖至耳垂与脸平面垂直向后将鼻咽通气道经鼻孔插入l插入时尖端向外侧，以防损伤鼻中隔l慎用于有面部创伤的患者l导管头应在会厌水平之上,口、鼻咽气道缺点,不能完全保证气道通畅可能使气道阻塞加重患者清醒时难以耐受不能防止误吸不能保证正压通气鼻出血粘膜损伤引起溃疡、感染,气管插管,将一特制气管内导管通过口或鼻腔，经声门置入气管或支气管内的方法l保持气道通畅l维持有效通气、氧合l进行适当的机械通气禁忌症l喉头水肿l气道急性炎症l后头粘膜下血肿,气管插管种类,气管插管的组成,Murphy eye,气,指示球,外径15mm的接头 单向阀,线,导管的选择,规格l成人：6.0-8.0；儿童：4+年龄/4（5岁
4、不用套囊）；婴幼儿：2.5-3.5置入深度l成年人：经口-门齿（22 2）cm；经鼻-鼻孔（27 2）cml2岁儿童经口-双唇(12+年龄/2)cm；经鼻-鼻孔（14年龄/2）cml新生儿：10-11cm,气管插管的建立途径,经口l常规途径l管道较粗，可提供有效通气l较难耐受经鼻l 管道较细，气道阻力较高 l 有鼻腔创伤和出血的风险 l 较易耐受,气管插管的建立指征,急性呼吸道梗阻保护反射丧失大量分泌物呼吸功能衰竭,气管插管的急救护理配合,用物准备,气管插管的急救护理配合,操作配合l插管前准备l插管过程中配合医生，递送相应用物l插管后确定导管已在气管内l固定气管导管l气囊注气，连接呼吸机,面罩
5、的选择与使用,气管插管合适位置,导管尖端距隆突2-4CM外露长度5-7CM,气管插管的固定,妥善固定,气管插管绑带固定演示,气管切开,切开颈段气管，放入金属气管套管或硅胶套管l需长期机械通气者l已插入气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物l不能行气管插管者l对咽部作放射性治疗者,气切套管的种类,气管切开的护理配合,患者体位选择合适切口切开皮肤，处理甲状腺峡部暴露并确认气管切开气管插入气管套管并固定,经皮气管切开,适应症：同气管切开术禁忌症：l颈部粗短肥胖、颈部肿块或解剖畸形l甲状腺弥漫性肿大l局部软组织感染l凝血障碍,经皮气管切开,术前器械准备,经皮气管切开,经皮气切和传统气切的对比,插管切开
6、的时机,最佳时机没有明确定义需要考虑的因素l安全性、感染、误吸、组织损伤、舒适性、交流能力气管插管7天，显著增加上呼吸道及声门的损伤气管切开7天内监护费用明显下降,*Earlydiagnosisandtreatmentoflaryngealinjuriesfromprolongedintubationin adults,OtolaryngologyHeadandNeckSurgery.120(1).25-29.,困难气道,马氏分级（Mallampati）,喉罩,插入咽喉部，充气后在喉部周围形成一个密封圈 的人工气道l全身麻醉l急救与复苏的患者l困难气道禁忌症l气管受压和气管软化患者l咽喉部病变
7、l胸腔手术患者,喉罩的放置,喉罩特点,操作简单置管成功率高血流动力学稳定诱导期用药少并发症少,环甲膜穿刺,在医院急诊抢救应用较少临时性抢救措施l环甲膜穿刺针/16#抽血粗针头、T型管、氧气 及氧气管道注意事项l不能作为确定性处理l所需耗材应作为急救常规装备而消毒备用l避免血液返流入气管内,人工气道的管理,气囊的管理人工气道湿化气道内吸引,人工气道气囊种类,低容高压型气囊,高容低压型气囊,泡沫气囊,人工气道气囊的作用,密闭气道l保障正压通气防止误吸l减少VAP的发生,人工气道气囊的管理,气囊内压力的监测l气囊压力过大气管食管瘘、气道狭窄、肉芽肿l气囊压力过小误吸、漏气气囊内压力监测方法不应常规放
8、气,气囊内压力对气道粘膜血供的影响,30cmH2O,40cmH2O,50cmH2O,100cmH2O,维持气囊内压力多少合适？,气囊内压力于25-30 cmH2O之间,*中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南.(2006).中国危重病急救医学.2007，19(2)：65-72*中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)J.中华内科杂志,2013,52(06):524-543,气囊的充气方法,为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：l最小漏气技术（MLT）l最小闭合容量技术（MOV）,气囊的压力（CP）应保持在气道的毛细血管灌注压以下,气囊充气方法,
9、气囊压力监测的方法,方法:气囊压力测定仪,您更喜欢哪张图片？,气道温湿化重要吗？,上呼吸道功能,加温到30-34 相对湿度可达80-90%,上呼吸道：鼻与咽喉主要功能 l加温 l加湿 l滤过,吸入气湿化的意义,等温饱和界无湿化将对下气道产生极大影响,AARC气道湿化指南(2012),湿度目标：l绝对湿度：33-44mgH2O/L；相对湿度：100%温度目标：lY型管处：34-41l温度超过41，显著增加气道灼伤的风险lISO推荐43为气道的极限温度,人工气道患者的温湿化？,常用温湿化装置,被动：热湿交换器/人工鼻（HME）主动：热加湿器（HH）,人工鼻,短期使用（96h）或转运过程,热加湿器,
10、原发肺部疾病体温过低（32）呼出气潮气量低于送出气潮气量的70%自主呼吸分钟通气量过高需要频繁进行药物雾化吸入,人工气道湿化效果的判定,最佳湿化,痰液粘稠度,痰如米汤或白色泡沫样，能轻易咳出，吸痰后玻璃接管内无痰液滞留度,度,较度粘稠，需用力才能咳出，吸痰后有少量痰液在玻璃接管内壁滞留，但易被水冲洗干净,度,粘稠，带呈黄色并伴有血痂，不易咳出，吸痰时吸痰管因负担过大而塌陷，玻璃接管内壁上留滞有大量痰液且不易用水冲净,气道湿化的风险,气道湿化流程,疾病状况病史、体检,血性痰分泌物黏稠或量多？体温32,HME（48小时更换）评价分泌物量及性状 检查并更,更换3次/天？,热加湿器控制吸入气体温度32-34,是,是,否,气道内吸引,首选密闭式吸痰目的l清除人工气道及气管内分泌物l保持导管通畅l确保足够的通气量l降低呼吸道感染风险l降低交叉感染风险,冲洗口,通气接口,负压口负压按钮,薄膜防护套,吸引压力,成人：-（150-200）mmHg儿童：-（80-100）mmHg婴儿：-（60-80）mmHg,气囊上滞留物清除,气流冲击法声门下滞留物的吸引纤维支气管镜吸引,小结,l湿化必须先温化l温化必须有监测 l监测必须有反馈 l反馈必须有调整,气道管理的核心是气道湿化,THANK YOU谢谢聆听,
