1、3.疾病护理常规（1）特殊症状护理常规指各种疾病均可出现的共同症状，如昏迷、高热、呼吸困难、黄疸、头痛等。（2）各科一般护理常规是指根据各个专科疾病的共同点，从中找出疾病发展的一般规律而制定的常规，如内科病人的一般护理常规，外科病人的一般护理常规，肿瘤病人的一般护理常规等。（3）各种疾病护理常规是根据每一种疾病的特点制定的各项具体护理常规，如糖尿病的典型症状是三多一少，急性肾小球肾炎的主要临床症状是血尿、尿少、浮肿、高血压等。根据这些疾病特点，按照制定常规的原则，制定各种疾病护理常规。（4）执行疾病护理常规时要注意以下几点：要求护理人员要掌握各种疾病护理常规的内容及制定常规的理论依据，在工作中
2、自觉执行；在护理工作中必须严肃认真，疾病护理常规不能任意改变，以免加重病情或发生意外；为适应医学科学发展需要，对疾病护理常规应及时进行修改和充实；护理人员要掌握病情变化，加强护理，做到有的放矢；护理人员应掌握病人的心理状态，依据病情和病人心理状态进行心理护理。护理差错事故管理制度护理工作范围、环节多、操作具体，可能发生差错的机会也较多。护理差错是事故的苗头，为抓紧护理差错的预防工作，预防事故发生，特制定本制度。一、护理差错的预防措施1.加强责任心，培养严肃认真的工作作风。（1）要对护理人员加强责任心教育，使之认识到自己的职责，把全心全意为人民服务的宗旨，体现在对病人高度负责和严肃认真的工作作风
3、上。（2）护理管理人员要注重调查研究，了解护理人员的思想，有的放矢地进行帮助和教育，把预防差错的思想工作落到实处。2.抓好专业训练，提高护理人员的业务水平，掌握严密的科学工作方法。（1）认真抓好护理人员的专业训练，使他们熟练掌握各项护理业务技术，也是保证护理安全的条件。（2）要加强基本功的训练，严格贯彻护理技术常规和规程，特别是在医学科学高速发展，新技术、新业务不断应用的情况下，全体护理人员都面临需不断学习、提高业务水平状况。3.落实各项规章制度，使各项工作规范化、操作程序化。在工作中严格执行规章制度，严格执行护理工作常规和规程，是防止差错发生的重要措施，护理管理人员要进行督促检查，使护理人员
4、自觉用规章制度约束自己，保证医疗护理安全。4.抓好易发生差错的关键环节，以预防为主。（1）护理管理人员要抓容易产生差错的关键环节，以争取工作的主动，防患于未然。（2）护士长要根据实际情况，摸清规律，及时提醒或采取必要措施，以防止差错发生。特别要抓住关键环节，如查对制度、交接班制度、分级护理制度、消毒隔离制度和护理常规、规程的执行，使预防差错发生成为管理的重要内容。5.加强领导，医院领导必须把预防差错事故工作列入议事日程。要深入实际，切实把关，开展评比活动并将此作为考评晋升内容。二、正确处理差错事故处理上要实事求是，严肃认真。1.调查研究、总结教训，做出正确判定，不要掩饰更不要隐瞒，要分清责任，
5、也要找出工作上的原因。2.针对差错事故发生情况，要积极争取必要措施，做好善后工作。3.建立差错登记汇报制度，详细记录差错发生的经过和原因，便于讨论分析总结。4.护理事故的处理要根据有关规定进行，直至承担法律责任。护理工作程序护理程序是把各种护理活动纳入有计划、有顺序的系统框架中，它可分以下几个步骤。护理程序图一、评估这是护理程序中的第一步。评估阶段的工作起始于收集病人的有关资料，它是整个护理程序的基础，因而十分重要。二、收集资料1.收集资料的目的（1）为分析、判断和正确作出护理诊断或提出护理问题提供依据。（2）建立病人健康状况的基础资料。（3）为护理科研积累资料。2.收集资料的内容（1）一般情
6、况，如病人姓名、性别、年龄、职业、民族、文化程度、地址和宗教信仰等。（2）此次住院的主要原因与要求，主要的临床表现和医疗诊断。（3）护理体检，包括主要的生命体征、意识状态、营养、皮肤、黏膜、肢体活动度及心、肺、腹的主要阳性表现及各感官的情况。（4）日常的生活方式和自理程度，如营养、排便规律、睡眠与休息、活动和锻炼、清洁卫生、嗜好和习惯。（5）既往健康状况，包括患病史、过敏史。（6）病人的心理状态，对疾病的认识、精神及情绪状态、性格类型、应付能力、信仰和价值观等。（7）社会情况，包括工作学习的环境、家庭成员及其态度、经济状况、人际关系等。3.资料来源（1）病人本身是资料的主要来源。它可分成两大类
7、：主观资料：病人所经历的感觉、所思考的内容。这些多为病人主观感觉，即病人的主诉；客观资料：是需要通过观察或借助医疗仪器检查出的症状和体征。（2）家庭成员或与病人有关人员，如同事、至亲密友、邻居等。（3）其他医护人员，如医生、护士、营养师、理疗师、心理医生等。（4）既往健康记录，如过去的病历、社区保健记录、健康检查记录、儿童预防接种记录等。（5）各种检查与实验室报告，如X线片、CT、化验结果、B超、病理检查等。（6）参考资料，包括有关医学和护理的各种文献等。4.收集资料的方法（1）观察：在整个住院期间，护士始终要保持警觉状态，对病人进行连续观察，有意识地收集一些支持或否定护理诊断的资料。（2）交
8、谈：通过与病人或其亲属的交谈来了解病人的健康情况，一般可分为：正式交谈：是指事先与病人有目的、有计划地交谈；非正式交谈：是指护士在日常的护理工作中，与病人随便自然地交谈，让病人感到是一种闲谈。（3）体格检查：通过望、触、叩、听等方法对病人进行从头到脚的系统检查，以收集病人身体状态的客观资料。护士必须注意，进行体检是以护理为重点，是找出支持护理诊断的阳性体征。（4）查阅：包括病人病历、各种护理记录，以及有关文献。5.资料记录时应注意的问题（1）记录应全面、真实、不带护士的主观判断和结论。（2）记录主观资料，应尽量用病人的原话，尤其是心理社会方面的资料。（3）记录客观资料，应用医学术语，语言简练，
9、书写清楚。（4）观察到的客观资料可用主观资料来证实。（5）避免使用无法衡量的词，如好、坏、佳、尚可等。6.分析和整理资料（1）将资料进行分类，常用的方法有两种：按五个人类基本需要层次论分类：生理需要：T318、P92次/min、R32次/min、稀便少尿等。安全需要：如对医院环境不熟悉、术前紧张等。爱与归属需要：如想家、想孩子。尊重与被尊重的需要：希望得到重视。自我实现的需要：如不能参加高考。按下列形态分类健康感知健康管理形态。营养代谢形态。活动运动形态。睡眠休息形态。认知感受形态。自我感觉自我概念形态。角色关系形态。应对应激耐受形态。价值信念形态。（2）检查有无遗漏，可按上述两种分类法中的任
10、一种检查所收集的资料是否有遗漏，还有哪些需要或形态未满足，可按每一层次进行检查补充。（3）与正常值做比较，目的在于发现异常情况，但在人生整个过程中，在不同生长发展时期，人体的正常范围和各种需要是有很大差别的。因此，护士必须掌握生长发育、心理学及行为科学的理论，以辨别在不同年龄阶段哪些资料是异常的，从而发现问题，提出护理诊断。（4）评估危险因素，确认以下情况：资料中现存的异常情况；对人类健康有危险的潜在因素，预测今后可能发生的情况；确立需进一步收集的资料，或排除的问题；对治疗护理、医疗的反应等。三、护理诊断1.定义：护士可以合法独自处理现有或潜在的健康问题，通过护理措施来预防、解决或改善此问题。
11、2.护理诊断的类型（1）现存性：问题已出现，可由症状体征判断。（2）潜在性：问题的发生，视危险因素的出现而定，是指当时护理措施未落实即会造成个案的健康状态改变。（3）可能性：可能会出现问题，但仍需进一步收集资料来加以肯定或排除此问题的存在。3.书写护理论断时需要注意的问题（1）诊断应问题明确，简单易懂，使用标准护理诊断。（2）一个诊断针对一个具体问题。（3）要有充足的线索（主、客观资料），作为支持护理诊断的依据。（4）护理诊断的原因部分必须明确，以便为活动提供方向。（5）列出护理诊断对应的整体护理观点，作出全面的诊断，并应随病情发展而变化，即随时更改。（6）在书写原因时，不能有易引起法律纠纷的
12、陈述。四、护理计划1.计划是一个决定过程，其目的是：（1）提供对每个病人病情的明确记载。（2）对每个病人提供有针对性的护理干预。（3）与其他护士进行沟通，使大家都能知道对该病人应：观察什么；实施什么；教些什么。（4）为回顾和评价护理提供一个依据与方法。2.排列护理诊断（问题）的顺序（1）按照马斯洛的人类基本需要层次论进行排列，优先解决生理需要。（2）病人认为最关键的需要应优先解决。在与治疗、护理原则无冲突的情况下，让病人有一定参与权与决策权是很有必要的。（3）现存的问题优先解决，但不能忽视有危险的和潜在合并症的问题。3.书写时注意的问题（1）陈述简单明了。（2）主语的陈述是护理对象而不是护士。
13、（3）谓语的陈述要用可衡量动词，不要使用含糊不清、不明确的词，如“了解”、“掌握”等。（4）预期目标应与其他医务人员的治疗方向相一致。（5）在制定目标时，要考虑资源是否充分，如人力资源、设施及支持系统等。（6）目标要切实可行，护理对象能够列在护士的工作范围之内。4.制订护理措施（1）内容：包括观察、实施、宣教、沟通、社会网络等。（2）制定措施应注意的问题：护理措施要有针对性；各类护理诊断措施的重点要有所不同；护理措施要遵循科学的原则；措施要有效，即通过实施护理措施能够实现预期目标；护理措施要保证病人的安全。5.验证护理计划：对学生和经验少的护士，制定的护理计划需由教师或护师指导、修改，验证计划
14、的正确与否，一般应考虑以下几个问题：（1）能否保证护理对象的安全需要？（2）诊断是否建立在所收集资料的基础上？即依据是否明确、充分？（3）目标是否针对护理诊断？有无时间期限？是否能观察到？（4）措施是否切实可行、合理有序？能否使病人达到预期目标？（5）护理措施的理论依据是否正确？五、实施1.实施的方法（1）直接给护理对象提供护理。（2）鼓励并协助护理对象进行自我护理。（3）与其他医务人员合作。（4）教导护理对象与亲属进行护理，即宣传教育，其内容包括：护理对象或亲属能够做的护理操作，如口腔护理；疾病的诱因、病程、治疗目标；药物的作用、副作用、注意点；护理要点及预防要点。宣传教育时应注意：根据护理
15、对象与亲属的年龄、职业、文化程度、理解能力及其需要选择适当的方法，如口头、示范、书面等；词句不要过于专业化，应通俗易懂；内容要有科学性与实用性；根据病人需要，确定宣传教育的内容或重点。（5）与护理对象或亲属商议，选择出院后合适的健康组织和社会组织，必要时与之取得联系。（6）执行医嘱。2.护理记录（1）护理记录的内容应包括：护理诊断/问题；针对诊断/问题实施的护理措施与治疗性措施；护理对象对措施的反应；护理对象的机体与心理状态。KG2*2（2）护理记录方式：书写可采用PIO方式：P（problem）即问题，I（intervention）即措施，O（outcome）即结果。（3）记录时应注意的问题
16、：记录要及时、准确；记录要有连续性；要注意记录所有改变的情况，保持记录的完整与可靠性。六、评价1.评价内容：（1）预期目标达到情况，分以下三种：完全实现；部分实现；未实现。（2）预期目标部分或全部未实现的原因：基础资料是否准确？护理诊断是否正确？目标是否切实可行和易于测量？措施陈述是否给护士、护理对象与亲属提供了清楚的指示，是否切实可行？护理对象的病情有新的变化，护士是否及时做了早期评估及评价？（3）对目前影响健康的问题进行重新估计，然后做出决定。决定一般有以下四种：继续：问题仍然存在，目标与措施适当，计划继续进；。停止：问题已解决，停止执行措施；确认或排除：对可能的问题，进一步收集资料，确认
17、或排除；修订计划：a.对原有不适当的诊断、目标和措施予以修改。b.如有新问题产生，需要添加新的诊断。c.对可能出现的问题，进一步收集资料，予以确认或排除。2.评价的注意点：（1）应将及时评价与阶段性评价有机结合起来。（2）评价应贯穿于护理程序的每个步骤之中。护理程序管理规定为全面推广整体护理模式，使所有的护理人员严格按“护理程序”工作，发挥每个护士的潜力，保证高水平的护理服务，特制定本管理规定。一、提高对开展护理程序的认识，要使护士认识到护理程序的内容是提高护理质量的重要环节。二、指定责任护士对病人进行有计划的、有目的的整体护理。三、病人自入院到出院由专门人员负责，全面实施护理计划。四、认真书
18、写护理病历，书写病历应能系统、准确、全面地反映护理程序的全过程。将每个病人住院期间的健康状况，持续准确地记录下来，按每个病人的特点、需要和目标进行护理。五、加强指导、检查、督促工作，结合本院具体情况制订职责与质量标准。护理管理者应深入临床进行指导与检查，在评价中应将护理质量放在首位。心理护理的原则一、交往的原则心理护理是在护士与病人交往过程中完成的，通过交往可以交流感情、协调关系、满足需要、减少孤独。护士应在交往中起主导和积极作用。二、启迪的原则护士对病人进行心理护理，必须不断地运用医学知识及医学心理学的知识向病人作宣传解释，给病人以启迪，从而消除病人对疾病的错误观点、错误认识，使病人正确对待
19、疾病、对待治疗，并在态度上由被动转为主动。三、针对性的原则心理护理无统一的模式，它应根据每个病人在疾病不同阶段所出现的不同心理状态，分别有针对性地采取各种对策。要使护士工作有针对性，就要在交往中不断地观察、交谈、启发病人自述，必要时还可以使用心理测试等手段，以便及时掌握病人的病情和情绪变化的情况。四、自我护理的原则护士应帮助、启发和指导病人尽可能地进行自我护理。自我护理是一种为了自己的生存、健康及舒适所进行的自我实践活动。其职能是“维持健康、自我诊断、自我用药、自我治疗、预防疾病、参加保健工作”。护士心理素质要求一、护士应有的情感品质1.护士要有崇高的事业心，要热爱护理事业，经常想到和看到自己
20、工作对社会的意义。对病人要有同情心，具备人道主义的思想和救死扶伤的精神。2.护士对病人应面带微笑、和蔼可亲，这样可以鼓舞病人。3.护士的情绪要保持相对稳定，因为病人经常在注意和观察护士的表情，如果护士情绪不稳、喜怒无常，就会给病人带来许多误会和刺激。二、护士应有敏锐的观察力护士的观察力体现在观察病人的病情及其心理活动上，对心理活动的观察就需要护士有敏锐的观察能力，需要深入实际，与病人多交往，多关心病人，从病人的言语、表情、行为特点去发现其内心活动。三、护士应有的意志品质意志品质包括自觉性、果断性、坚持性、自制性四个方面。1.自觉性护士在进行每一项工作时，都要认识到自己的工作将会达到怎样的目的，
21、对病人、对社会产生怎样的结果。要自觉地、任劳任怨地完成各项护理工作。2.果断性在临床工作中，护士必须要有果断性，特别在病人病情突变、生命危急时，护士要头脑冷静、争分夺秒，以科学的态度，利用自己掌握的知识果断地给予处理。3.坚持性护士的坚持性表现在对工作的信心和毅力上。在工作中，护士坚韧不拔、不畏困难，就一定能达到目的。4.自制性要达到治疗和护理的目的，就要学会控制自己的情绪，约束自己的言行，与存在自己身上的犹豫、惰性、恐惧作斗争，并善于克服自己不适当的感情，调节自己的行为。这样才能文明行医，友好地与病人相处，得到病人的信任和尊敬。四、护士应具备良好的语言品质1.护士与病人交谈时要讲究技巧，使病
22、人处于轻松愉快之中。双眼直视病人，表示真诚倾听他的诉说；病人正在说话时，护士不要插嘴；当病人忧怨时，要婉言相劝；病人悲伤时要好言安慰；病人激动时要疏导。总之要让病人把话畅畅快快说出来。这样，病人心里舒畅，护士也得到了比较全面的资料。2.在交谈中，还要注意语言的语气、声调、频率。护士要懂得保密的重要性，对病人的某些隐私要守口如瓶。心理护理实施管理规定一、休养环境的管理修养环境包括社会环境和物理环境。1.社会环境：医院是社会的一个组成部分，护士要帮助病人尽快转变角色。（1）要建立良好的护患关系，使病人消除陌生、焦虑的不良心理，并对护士产生信任感。（2）要帮助病人建立良好的群体关系，同住一室的病人构
23、成一个群体。（3）护士是病人群体中的调节者，要引导他们互相关心、互相帮助、互相鼓励。病友间愉快、和谐的气氛，有利于疾病的康复。（4）护士还应与病人家属进行沟通，共同做好病人的身心护理。2.物理环境：有利于病人休养的物理环境应该是安静、整洁、舒适、安全、美观。二、护理操作的心理管理1.护士要严格遵守各项操作规程，苦练操作技术，并对技术精益求精。2.在操作前必须耐心仔细地做好说服解释工作，操作时要聚精会神，专心致志、一丝不苟、杜绝差错事故。3.操作后要向病人及其家属宣教某些注意事项，使病人称心，家属放心。无菌技术基本操作实施标准一、准备质量标准1个人准备衣帽：整齐，戴口罩，洗手。2物品准备：治疗盘
24、、无菌持物钳浸于消毒液中，无菌包内放治疗巾5条，并准备无菌溶液、无菌容器及物品、无菌手套及包皮、70酒精、2碘酒、棉签、弯盘。二、操作方法1无菌持物钳的使用法（1）无菌持物钳（镊）应浸泡在盛有消毒溶液的大口容器内，容器底部垫以无菌纱布，每个容器只能放置1把无菌钳（镊），液面应浸没钳轴节以上23cm、镊子的12处。（2）无菌钳在容器内放置时，应将钳端张开，取放无菌持物钳时，应将钳端闭合，取出时不可触及容器液面以上的内壁，同时手不能触及持物钳浸泡部分。（3）使用时保持钳端向下，不可倒转向上，用后立即放回容器中。【注意事项】如到远处夹取物品时，无菌持物钳应连同容器一并搬移，就地取出使用。无菌持物钳（
25、镊），只能用于夹取无菌物品，不得触及未消毒的物品，也不能用于换药或夹取油纱条、消毒皮肤等。如有污染或疑有污染时，应重新消毒。无菌持物钳（镊）和浸泡容器，应每周消毒1次。容器内消毒液和纱布，应每3日更换1次。门诊换药室或使用较多的部门，应每日清洁、消毒1次。2无菌容器的使用法（1）打开无菌容器盖时，必须将盖的无菌面（内面）朝上，手不可触及容器的内面，用后立即将容器盖盖严。（2）从无菌容器中取物时，无菌持物钳不能触碰容器边缘。（3）手持无菌容器时（如无菌治疗碗等），应托住底部，不可用手指触及容器边缘或内面。（4）无菌容器应每周消毒1次，疑有污染须立即进行灭菌处理。3取用无菌溶液法（1）取用无菌溶液
26、时，应先认真检查瓶塞有无松动，瓶口有无裂缝，核对药名、药物是否过期，有无沉淀、变色、混浊等情况。（2）拭去铝盖浮土后撬去铝盖，用两手指将橡皮塞上翻，稍松动，常规消毒瓶塞和瓶颈，然后取下瓶塞，瓶签向上，先倒出少许洗净瓶口，再由原处将溶液倒入无菌容器内。（3）如有剩余溶液，套上橡皮塞，再次消毒瓶塞的翻转部分后须立即盖好，并注明开瓶时间。（4）取用烧瓶溶液时，先解开系带，手持瓶口盖布外面，不可触及瓶口及盖布内面。倒液方法同上。使用无菌瓶内溶液时，不可用无菌敷料堵住瓶口倾倒，也不能直接伸入瓶内蘸取，以免污染无菌溶液。4无菌包的使用法（1）使用无菌包时，应先查看名称和灭菌日期，后将无菌包放在清洁、干燥、平坦处。（2）解开系带绕好，放置包布边下，先打开包布外角，再打开左右两角，最后揭开内角，手不可触及包布里面。（3）用无菌持物钳夹取无菌巾放治疗盘内，剩余部分按原折痕包扎好，并注明开包时间。（4）如包内物品24小时后仍未用完，或包内物品被污染及无菌包被浸湿，一律须重新灭菌。（5）如包内物品要全部取出时，应将包托在手上打开，另一手将包布四角抓住，稳妥地将包内物品放于
