1、AECOPD慢性阻塞性肺疾病急性发作诊治新进展AECOPD诊治新进展（上）写在课前的话COPD全球防治创议(GOLD)提出了COPD治疗目标，AECOPD治疗应符合患者的长期需求，以达到延缓疾病进展、缓解症状、改善运动耐受性、改善健康状况、防治并发症、防治急性加重和降低死亡率的目标。通过本课程学习，您将能充分掌握COPD的定义、病因、临床表现和抗菌治疗策略。一、AECOPD的定义 COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础的常规用药通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。二、AECOPD的流
2、行病学50%AECOPD患者发作时没有就医，I、II级患者院外药物治疗可以缓解症状，IV级患者急性加重通常伴随着急性呼吸衰竭，需要住院治疗。AECOPD的住院死亡率近10%，1年内的死亡率可达到40%，而在年龄大于65岁的老年人，1年内的死亡率可高达59%。为什么要重视急性加重？因为反复的急性加重可导致气道炎症増强、肺功能受损、QOL下降、病死率増加。三、AECOPD的诊断和分型（一）AECOPD的诊断标准1. 呼吸困难加重； 2. 脓性痰增加； 3. 痰量增加。 迄今为止没有一个公认的标准。 （二）AECOPD的分型 1. ：具备上述三个症状； 2. ：具备上述两个症状； 3. ：具备上述一
3、个症状及至少下述症状之一：（1）5天内有上呼吸道感染；（2）无明显原因发热；（3）喘鸣增加；（4）咳嗽增加；（5）呼吸频率或心率较基础值上升20%。有2个以上的症状改变，持续2天，提示急性加重的开始。 不同分型可采用的抗生素治疗： 类患者类患者 类患者 同时具有气促加重，咳嗽痰量增加，脓性痰，推荐使用抗生素 具有2项表现如有脓性痰，推荐应用抗生素；如无脓性痰，不推荐应用抗生素 仅具有1项表现不推荐应用抗生素 四、COPD急性加重时的临床表现（一）COPD加重的主要症状气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变以及发热等亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊
4、乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和(或)胸部影像异常时可能为COPD加重的征兆，出现脓性痰肺部湿啰音常提示细菌感染。 （二）痰液性状改变与临床特征 特征化脓性加重 (可能细菌性) 粘液性加重(可能非细菌性) 痰细菌培养(+) % 9033细菌浓度107cuf/ml % 8317FEV1% 55.92266.823痰液颜色 黄/绿白色痰炎症标志物MPO +LTB4 +IL-8 +PMN弹力酶 +不用抗生素病情恢复 未证明是（三）AECOPD的全身症状AECOPD的全身症状可有全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等。 引起COPD加重的最常见原因是气管-支气管感染。请问：COPD急性加
5、重时主要有哪些临床表现？不同的痰液性状分别能说明什么问题？AECOPD患者可出现哪些全身症状？五、AECOPD的诱因和病因（一）诱因1. 原发诱因：气管-支气管感染、空气污染。2. 继发诱因：肺炎、肺栓塞、气胸、肋骨骨折/胸部创伤急性右心/左心功能不全、心律失常、镇静剂、毒麻药、-受体阻止剂的不适当应用等。有1/3的AECOPD诱因不明。 3. 气管-支气管感染：50%70%的急性加重由感染引起，细菌感染占2/3，排在前三位的致病菌为：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其他常见菌包括假单胞菌、金葡菌等。非典型致病原及病毒感染占1/3。 （二）AECOPD的病因学 过程测试：导致COPD急性
6、加重的原因主要是什么？A. 感染B. 肺栓塞C. 环境因素D. 服药依从性差解析：80%AECOPD是由感染因素所致。20%是由非感染因素所致，包括环境因素和服药依从性差等。所以答案选A导致COPD患者加重的原因主要是感染。80%AECOPD是由感染因素所致，其中，细菌感染占40%60%，病毒感染占30%，非典型病原体感染占5%10%。20%是由非感染因素所致，包括环境因素和服药依从性差等。 “细菌负荷”理论：AECOPD必须是气道内存在最低的细菌负荷，其炎症反应的阈值足以引起急性加重的症状。此阈值测定困难，由于不同修正因素的作用，不同病人的阈值可以各异。调节阈值的因素包括内源性和外源性两类。
7、临床上影响“阈值”水平的因素可分为内在因素和外在因素，内在因素包括肺功能水平、吸烟数量、防御机制受损、合并疾病、气道高反应性和年龄等；外在因素包括细菌种类、寒冷、空气质量及稳定和发作期治疗，后者是医师能够干预的有效手段。 细菌负荷阈值理论的临床意义：AECOPD是由于气道细菌引起的炎症过程，出现急性加重症状必然在气道内有最低细菌负荷，1个或多个修正因素将使不同病人出现急性加重，所需要的细菌浓度不同。当修正因素很多时，急性加重所需要的细菌很低，甚至为0(粘液性或非感染性急性加重)；相反，很少或没有修正因素，则需要高浓度的细菌负荷。 AECOPD采用抗生素和激素联合治疗可能是有意义的。阈值理论可以
8、解释AECOPD抗菌治疗效果上的差异，有助于澄清有关抗菌治疗价值的争议。积极、高效的抗菌治疗不仅迅速解除症状，而且可以有效降低细菌负荷，预防下一次的发作。 六、AECOPD抗菌治疗策略应该符合GOLD的总体治疗原则：减少AECOPD的发病次数；延长两次急性发作的间期；迅速改善患者症状,改善肺功能；早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率。（一）COPD患者急性加重期病原菌分层 分类定义 轻体力 A轻度COPD流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，卡他莫拉氏菌，肺炎衣原体，肺炎支原体B没有绿脓假单胞菌感染高危因素中-重度COPDA组+肠杆菌科，肺炎克雷伯杆菌，大肠杆菌，变形杆菌，肠
9、杆菌属等C有绿脓假单胞菌感染高危因素的中-重度COPDB组+绿脓假单胞菌（二）AECOPD时的微生物学检测重度急性加重的COPD患者（C组）可能为难治性病原菌感染（绿脓假单胞菌）或对抗生素耐药（曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4次，FEV130%）。推荐进行痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气患者）检测致病菌及药敏，有针对性选用抗生素。（三）AECOPD入院患者抗生素经验治疗 分组诊断口服治疗 其他可选择药物非口服治疗A轻度COPD 无合并疾病 一般不需要用抗生素,如需要用抗生素用阿莫西林、替卡西林阿莫西林-克拉维酸，大环内酯类，左旋氧氟沙星，莫西沙星B中-重度COPD 无
10、绿脓假单胞菌感染高危因素 阿莫西林-克拉维酸 阿莫西林-克拉维酸二代或三代头孢菌素左旋氧氟沙星 莫西沙星 C中-重度COPD 有绿脓假单胞菌感染高危因素 环丙沙星环丙沙星具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素氨基糖苷类抗生素 （四）感染绿脓假单胞菌的危险因素和治疗感染绿脓假单胞菌的危险因素有：近期住过院；频繁应用抗生素（一年内用过4次）或近3月内用过抗生素；重度COPD（FEV130%）；既往急性加重时曾分离出绿脓假单胞菌或稳定期有绿脓假单胞菌。具有抗假单胞菌活性的抗菌药物：抗假单胞菌青霉素（特治星）、抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶，头孢吡肟）、碳青霉烯类（亚胺培南，美洛培南）、单环类（氨曲南）、
11、氨基糖苷类（阿米卡星、奈替米星）、喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）、多粘菌素（毒性太大）。绿脓假单胞菌在一般健康人身上并不引起疾病，但在身体衰弱，机体抵抗力低下，或患其他严重的疾病时可继发感染。对于AECOPD患者感染绿脓假单胞菌的危险因素有哪些？感染后如何治疗？（五）COPD患者急性加重时严重程度分层、潜在的病原体和抗菌药物治疗 分组定义 首要口服治疗药物 A组轻度加重：无预后不良的危险因素 患者如果只有一项主要症状，不需要接受抗菌药物治疗。如果有指征，可应用内酰胺类抗菌素（青霉素、氨卡西林、阿莫西林）、四环素或磺胺增效剂磺胺甲噻二唑 B组中度加重： 伴有预后不良的危险因素 内酰胺内酰胺酶抑
12、制剂（复方阿莫西林）C组重度加重：伴有铜绿假单胞菌感染的危险因素 氟喹诺酮类药物环丙沙星、左氧氟沙星（大剂量）分组定义 二线口服治疗药物 A组轻度加重：无预后不良的危险因素 内酰胺内酰胺酶抑制剂 （复方阿莫西林), 大环内酯类抗菌素（阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素）,第二、三代头孢菌素, 泰利霉素 B组中度加重：伴有预后不良的危险因素 氟喹诺酮类药物（吉米沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）C组重度加重：伴有铜绿假单胞菌感染的危险因素 分组定义 静脉注射治疗药物A组轻度加重： 无预后不良的危险因素 B组中度加重：伴有预后不良的危险因素 内酰胺内酰胺酶抑制剂（复方阿莫西林、阿莫西林舒巴坦 ）, 第二、三代
13、头孢菌素, 氟喹诺酮类药物（左氧氟沙星、莫西沙星）C组重度加重：伴有铜绿假单胞菌感染的危险因素 氟喹诺酮环丙沙星、左氧氟沙星（大剂量）或者具有抗铜绿假单胞菌活性的内酰胺类抗菌素氨基糖苷类抗菌素（六）AECOPD抗菌治疗5R原则1. Right patient 2. Right time3. Right antibiotic4. Right dose 5. Right duration（七）AECOPD不是CAPAECOPD是COPD患者在疾病进程中的一个常见的导致COPD病情加重的重要危险因素。AECOPD是主要表现为与稳定期不同的症状变化。目前AECOPD的治疗比较混乱，缺乏明确的治疗标准（
14、采用与CAP相同的标准），COPD患者的诊断率低。AECOPD治疗失败导致复发，并进一步导致COPD恶化，导致肺功能损失，及早诊断和适当的干预是阻止疾病进展的关键环节。 COPD治疗的重点是预防再发，而不仅仅是治疗急性期症状。鉴于细菌感染在AECOPD的重要作用，抗菌治疗已成为治疗AECOPD的重要措施。AECOPD抗菌治疗新策略应该符合GOLD总体治疗原则：早期诊断，并给予正确的抗菌药物治疗，延缓疾病进展，降低死亡率；抗菌治疗不仅要注重近期疗效，更要考虑远期效果。AECOPD诊治新进展（下）写在课前的话慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以不完全可逆性气流受限为特征的可以预防和治疗的气道慢性炎
15、症性疾病。COPD病程中，患者常因感染等因素诱发出现COPD急性加重(AECOPD)。频繁发作的急性加重可使患者生存质量下降，肺功能进一步恶化，住院率和病死率上升。通过本课程学习，您将能充分掌握COPD急性加重期患者的临床评估方法和治疗进展。一、如何进行AECOPD的临床评估（一）严重程度评估COPD病情严重度取决于肺功损害程度，全身效应和合并症，并非仅与气流受限有关。AECOPD的严重度需根据急性加重前的病史、症状体征、肺功能、血气分析及其它实验室检查综合判断。下述征象的出现提示病情较重：辅助呼吸肌参与呼吸运动；胸腹矛盾运动；出现紫绀或原有紫绀加重；外周水肿；右心衰竭；血流动力学不稳定。 C
16、OPD急性加重期的评估：病史和体征病史：FEV1的严重程度病情加重或新症状出现的时间既往加重次数（急性加重/住院）合并症目前稳定期的治疗方案 特征：辅助呼吸肌参与呼吸运动 胸腹矛盾运动 进行性加重或新出现的中心性紫绀外周水肿 血流动力学不稳定右心衰竭征象反应迟钝 1. 肺功能测定：此期患者难以配合进行肺功能检查，在评价病情严重度和指导治疗方面价值不大；发作期FEV1与PaO2无关，与PaCO2有弱的相关性；FEV11L 提示严重发作。 2. 动脉血气分析：可出现或型呼吸衰竭；PaO270mmHg,pH7.30 提示病情危重；pH值是疾病严重程度的标志，它反应了肺泡通气状况的急性恶化，pH7.2
17、6提示预后不良，与死亡率明显相关，pH值亦预示着是否需要NIPPV或有创通气。 3. 胸片：23.5%的患者出现新的浸润影，有助于鉴别诊断。 4. 心电图：右室肥厚、心律失常、心肌缺血。 5. 其它：血白细胞增高、核左移；痰培养及药敏试验；生化检查，如电解质紊乱、酸碱失衡等。AECOPD的严重度需根据急性加重前的病史、症状体征及各种实验室检查综合判断。请问出现什么征象时提示病情加重？哪些辅助检查可以帮助判断COPD病情的严重程度？（二）呼吸衰竭 动脉血气分析：在海平面呼吸空气条件下，PaO250mmHg，提示呼吸衰竭。PaO270mmHg，pH7.30提示病情危重，需进行严密监护或入住ICU行
18、无创或有创机械通气治疗。 （三）合并症评估 评估患者是否出现以下合并症：糖尿病、冠心病、骨质疏松、抑郁，贫血、肝肾功能异常、肺癌、脑血管病变(吸入性肺炎)和肺栓塞。螺旋CT和血管造影，血浆D-二聚体检测是鉴别COPD加重与肺栓塞的主要手段，D-二聚体不高是除外肺栓塞的有用指标。 二、AECOPD的治疗（一）AECOPD的院外治疗使用支气管扩张剂，增加用量和次数，考虑应用抗菌素，几小时后重新评价病情。症状改善或缓解，继续目前治疗或降阶梯治疗；症状无缓解或加重给与口服皮质激素，几小时后再评价病情，如果症状恶化，需要住院治疗。（二）AECOPD的住院治疗 1. AECOPD住院治疗的指征 症状显著加
19、重，突然出现静息状态下呼吸困难；新出现的体征，如紫绀、外周水肿；原有治疗方案的失败；严重的伴随疾病；新近发生的心律失常；诊断不明、高龄患者等。 2. AECOPD收治RICU的指征 严重呼吸困难对初始治疗反应不佳；精神紊乱、嗜睡、昏迷；氧疗及无创正压通气后低氧血症恶化（PaO260mmHg）和（或）呼吸性酸中毒加重（pH60mmHg 或 SaO290%，无二氧化碳潴留及酸中毒加重。应定期复查动脉血气。氧疗的副作用是二氧化碳储留，即使吸氧浓度仅为24%28%（低流量）也有可能发生。给氧途径包括鼻导管或文丘里面罩。 （2）支气管扩张剂以下哪种透明质酸制剂属于非动物源性的透明质酸？A2受体激动剂与抗
20、胆碱能药物疗效相似 B药物联用不能增加疗效却增加了副作用 C治疗无效，可口服或静脉用茶碱类药物 D当一个支气管扩张剂达到最大量后再加用另一个窗体顶端A2受体激动剂与抗胆碱能药物疗效相似 B药物联用不能增加疗效却增加了副作用 C治疗无效，可口服或静脉用茶碱类药物 D当一个支气管扩张剂达到最大量后再加用另一个 窗体底端2受体激动剂与抗胆碱能药物都是较常用的支气管扩张剂，其疗效相似。两药联合可增加疗效，其副作用却没有增加甚至减少。故答案应为B，其余答案所述内容都是正确的。2受体激动剂与抗胆碱能药物疗效相似，联用可增加疗效、减少副作用。若上述治疗无效，可口服或静脉用茶碱类药物，给药途径为储雾罐或雾化吸
21、入。当一个支气管扩张剂达到最大量后再加用另一个。 （3）糖皮质激素 可缩短病程、加快肺功能的恢复，最佳的治疗剂量和时间没有公认的标准。应用2周与2个月的预后无差异，延长时间不能增加疗效，反而使副作用增加。推荐用量：强的松龙3040mg/d口服，连续1014天；也可静脉给予甲基强的松龙；雾化布的奈德（Budesonide)可以达到与口服激素同样的疗效。 （4）抗生素 黄绿脓性痰是判断应用抗生素及疗效的简便方法，敏感性94.4%，特异性77%。应根据当地病原学和药敏情况选用抗生素，反复住院、疑有耐药菌感染者给予广谱抗生素，应用时间一般为314天。 （5）NIPPV 成功率可达80%85%，可减轻呼
22、吸困难症状，改善血气（降低PaCO2，提高pH值），缩短住院天数，降低插管率，降低病死率。 1）NIPPV的适应证 中重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸及胸腹矛盾运动；中重度酸中毒（pH7.35 ）和高碳酸血症（PaCO245mmHg）；呼吸频率25次/分。 2）NIPPV的禁忌证（符合下列条件之一） 呼吸抑制或停止；心血管系统不稳定；嗜睡、神志障碍及不合作；易误吸者、痰液粘稠或有大量气道分泌物；近期曾行面部或胃食道手术者；头面部外伤、鼻咽部固有异常、烧伤；极度肥胖、严重胃肠胀气。 （6）有创通气 1）适应证：严重呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸及胸腹矛盾运动；呼吸频率35次/分；危及生命的低氧
23、血症（PaO240mmHg 或 PaO2/FiO2 200mHg）；严重的呼吸性酸中毒（pH60mmHg）；呼吸抑制或停止；嗜睡、神志障碍；严重心血管并发症；其他并发症或NIPPV失败。 2）可能的并发症：呼吸机相关肺炎（VAP）；呼吸机相关肺损伤；撤机失败。因急性呼吸衰竭上机的AECOPD患者住院病死率为17%30%。 （7）撤机(Weaning) 撤机取决于呼吸负荷与呼吸肌力量的平衡，应用撤机策略可以缩短撤机时间。有创无创序贯治疗在撤机中的作用是：缩短撤机时间、缩短住RICU的时间、减少医院获得性肺炎的发生率、改善预后等。 近年来，临床上应用机械通气治疗AECOPD取得了显著进展，极大地改
24、变了这类患者的治疗面貌。请问：无创通气和有创通气分别适用于什么情况？分别可能出现什么并发症？如何撤机？（8）呼吸兴奋剂 呼吸兴奋剂只能短期地改善血气情况（14小时），适用于镇静催眠药过量引起的呼吸驱动减少、通气量不足者，呼吸肌疲劳或气道阻塞未解除者避免使用，脑缺氧、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用，常用药物尼可刹米和山梗菜碱在西方几乎已被淘汰取而代之的有多沙普仑（doxapram）。 （9）其它治疗 包括：监测、维持水电解质和酸碱平衡；营养支持；肝素的应用；物理治疗（叩击胸部、体位引流等）；识别、治疗伴随疾病和并发症。 （三）AECOPD出院和随访 1. 出院标准 吸入2受体激动剂频率低于4小时
25、1次；患者可在室内行走；可正常进食和睡眠（不被呼吸困难中断）；症状稳定达24小时；血气稳定达24小时。 2. 随访 患者出院后46周应进行随访，应劝导其戒烟，评价药物的疗效，评价肺功能，评价患者对治疗策略的理解和自我管理能力，复查血气，若低氧血症持续存在应进行LTOT。 （四）AECOPD的预防 AECOPD的发作频率与下列因素有关：戒烟；接种流感疫苗与肺炎球菌疫苗；正确运用吸入技术；锻炼及康复治疗。 （五）AECOPD治疗失败原因原因举例病原体敏感性变迁PRSP、流感嗜血杆菌产Lactamase未考虑到的病原体胞内病原体(如结核菌) 抗生素治疗不足剂量或分配不当；口服生物利用度差局部并发症胸
26、腔积液，肺脓肿或支气管内病变(肿瘤，异物)宿主特殊因素免疫低下，依从性差（六）辅助治疗措施 辅助治疗措施包括：注意补充营养；注意液体和电解质的平衡；注意积极的痰引流；识别和治疗伴随疾病(冠心病,糖尿病,高血压)及合并症(休克,DIC,上消化道出血,胃肠功能不全等)。 （七）COPD急性发作2次/年的危险因素 COPD急性发作2次/年的危险因素有：年龄增大；肺功能受损程度加重；慢支粘液分泌过多；既往发作频繁；每日均发作咳嗽和喘鸣；支气管炎症状。 （八）AECOPD对COPD进展的影响 AECOPD导致肺功能损失，在COPD的进展中起到重要的作用。发作次数高的患者的肺功能损失显著高于发作频率少的患者。抗菌治疗失败导致患者发作次数显著增加。 （九）GOLDCOPD治疗的目标 阻止疾病的进展；缓解症状；改善运动的耐受性；改善健康状况；防止并治疗并发症；阻止并治疗急性加重；降低死亡率。 COPD对社会的负担日益严重。AECOPD严重损失肺功能，是COPD进展的重要环节。合理的抗菌药物治疗，不仅要考虑短期的治疗结果，更要注意长期的治疗结果，包括延长稳定期，减少发作，延缓病程进展，改善生命质量，减轻社会和经济负担等。
