1、乐山市建设工程安全文明施工乐山市建设工程安全文明施工综 合 评 价 书证书编号 安编监号工程名称工程地点施工单位 (盖章) 项目经理 安全员 建设单位 (盖章)监理单位 (盖章)乐山市建设工程质量安全监督站说 明一按照四川省建筑施工现场安全监督检查暂行方法要求，建设工程须执行安全生产综合评判。安全监督机构在新建工程项目的施工预备时期、基础施工时期、主体施工时期、装饰装修施工时期及竣工时期对该工程实体进行安全评判并签发乐山市建设工程安全文明施工综合评判书。建设工程项目施工安全评判结果是施工企业安全业绩证明，也是资质治理、信誉评判、安全文明措施费拨付的依据之一。二施工企业须在建设工程办理了质量安全
2、监督手续后7日内通知安全监督部门对该工程进行施工预备时期评判（同时参加安全监督部门主办的开工前安全培训班）。评判前施工企业应对该时期工程安全生产情形进行自评。在基础验槽时通知监督部门进行基础施工时期评判。在主体三层、顶层施工时进行主体施工时期评判（高层建筑每十层还应增加一次）。在装饰装修时期及竣工时期通知监督部门进行相应安全评判。三安全生产评判得分70分以下为不合格，7085分为合格，85分以上为优良。不合格的施工企业不得进入下一时期施工，应赶忙进行整改，符合安全生产条件方可施工。四本评判书一式两份，施工企业和监督部门各存一份。乐山市建设工程安全文明施工时期评判表（施工预备时期）编号： 工程概
3、况工程名称建设地点建筑面积 结构类型层数开工日期竣工日期建设单位负责人联系 施工单位 （公章）资质等级施工 合同号安全员项目经理联系 监理单位资质等级监理人员及证号项目总监注册证号安全生产条件检查 情形检查项目施工企业自评得分质安站检查情形质安站评判得分现场围档一图六牌10分三通（水、电、路）15分办公生活设施10分施工组织设计20分现场平面布置10分安全施工费用协议10分安全培训（质安站）25分检查结论施工企业自评总分质安站评判总分质安站评判等级不合格（ ） 合格（ ） 优良（ ）质安站意见 （公章）安监员： 检查组负责人：施工单位自检日期200 年 月 日质安站 检查日期200 年 月 日
4、乐山市建设工程安全文明施工时期评判表（基础施工时期）编号： 工程概况工程名称建设地点建筑面积 结构类型层数形象进度建设单位负责人联系 施工单位 （公章）项目经理联系 监理单位项目总监联系 安全生产检查情形检查项目施工企业自评得分质安站检查情形质安站评判得分安全生产治理20分文明施工5分基坑防护20分施工用电30分垂直运输机械10分施工机具10分特种作业人员治理5分检查结论施工企业自评总分质安站评判总分质安站评判等级不合格（ ） 合格（ ） 优良（ ）质安站意见 （公章）安监员： 检查组负责人：施工单位自检日期200 年 月 日质安站 检查日期200 年 月 日乐山市建设工程安全文明施工时期评判
5、表（主体施工时期）编号： 工程概况工程名称建设地点建筑面积 结构类型层数形象进度建设单位负责人联系 施工单位 （公章）项目经理联系 监理单位项目总监联系 安全生产检查情形检查项目施工企业自评得分质安站检查情形质安站评判得分安全生产治理10分文明施工5分脚手架20分模板工程10分三宝四口10分施工用电20分垂直运输机械10分施工机具10分特种作业人员治理5分检查结论施工企业自评总分质安站评判总分质安站评判等级不合格（ ） 合格（ ） 优良（ ）质安站意见 （公章）安监员： 检查组负责人：施工单位自检日期200 年 月 日质安站 检查日期200 年 月 日乐山市建设工程安全文明施工时期评判表（主体
6、施工时期）编号： 工程概况工程名称建设地点建筑面积 结构类型层数形象进度建设单位负责人联系 施工单位 （公章）项目经理联系 监理单位项目总监联系 安全生产检查情形检查项目施工企业自评得分质安站检查情形质安站评判得分安全生产治理10分文明施工5分脚手架20分模板工程10分三宝四口10分施工用电20分垂直运输机械10分施工机具10分特种作业人员治理5分检查结论施工企业自评总分质安站评判总分质安站评判等级不合格（ ） 合格（ ） 优良（ ）质安站意见 （公章）安监员： 检查组负责人：施工单位自检日期200 年 月 日质安站 检查日期200 年 月 日乐山市建设工程安全文明施工时期评判表（装饰装修施工
7、时期）编号： 工程概况工程名称建设地点建筑面积 结构类型层数形象进度建设单位负责人联系 施工单位 （公章）项目经理联系 监理单位项目总监联系 安全生产检查情形检查项目施工企业自评得分质安站检查情形质安站评判得分安全生产治理10分文明施工5分脚手架吊篮25分三宝四口15分施工用电20分垂直运输机械10分施工机具10分特种作业人员治理5分检查结论施工企业自评总分质安站评判总分质安站评判等级不合格（ ） 合格（ ） 优良（ ）质安站意见 （公章）安监员： 检查组负责人：施工单位自检日期200 年 月 日质安站 检查日期200 年 月 日乐山市建设工程安全生产时期评判表（综合评判表）编号： 表一工程概
8、况工程名称建设地点建筑面积 结构类型层数开工日期竣工日期建设单位负责人联系 施工单位 （公章）项目经理安全员监理单位项目总监联系 事故情形伤亡人数事故类别发生时刻、简要通过和要紧责任经济缺失事故等级施工单位自评意见序自检日期形象进度自检得分序 自检日期形象进度自检得分15263748各次评判平均分自评等级工程自评意见： （公章）法定代表人签名： 年 月 日 表二监理单位评判意见 （公章）法定代表人签名： 年 月 日建设单位评判意见 （公章）法定代表人签名： 年 月 日安监机构各次评判记录序号检查日期形象进度检查得分评判等级备注123456安全生产治理制度 审查情形各次评判 平均分工程总体评判意见工程总体评判等级： （公章）安监员： 检查组 监督站 负责人： 负责人： 年 月 日乐山市建设工程施工安全评判申请表乐山市建设工程质量安全监督站：由我公司 承建的 工程项目现已施工至 时期，工地现场已按照相关规范要求完善安全施工措施，具备安全生产条件，现申请 时期安全评判。 申请单位： （公章）项目经理： （签名）项目总监意见： 签 名： 送达人： 送达时刻： 联系 ： 签收人： 签收时刻： 联系 ：2155085说明：本表一式两份，施工单位和监督部门各储存一份。
