1、医疗机构申请执业登记注册书医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人) 陈春燕 （章）组建负责人 陈春燕 （章）登 记 号(医疗机构代码）申请日期 206年月22日批准文号 字（ )第 号中华人民共与国卫计委制医疗机构简况医疗机构名称 红旗区陈春燕口腔诊所开业日期 年 月登记号（医疗机构代码)所有制形式 全民 集体私人 中外合资 其她 ( 3 ）隶属关系中央属省、自治区、直辖市属直辖市区、省辖市、地区(盟）属省辖市区、地辖市属县（旗)属街道办事处属乡（镇）属村属其她 （ ）主管单位名称 新乡市红旗区卫计委服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员 （ 1 ）医疗机构地址 红旗区人民路8号富达花
2、园2号营住楼一层电话 传真 邮政编码 300法定代表人姓名 性别 男女主要负责人姓名陈春燕 性别 男女出生年月 专业出生年月1988、3 专业 口腔医学职务 职称职务 职称执业医师最高学历最高学历 专科占地面积 m2建筑面积 9 m2建筑面积中业务用房面积 0 m2资金总计 11 万元固定资金 8万元流动资金 3 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其她床位数牙科诊椅数2备注 医疗机构医疗科目申报表 请在中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 0、02、03、 03、01 03、02 03、 0、04 3、5 3、0 3、7 3、08 03、09 03、1 03、1 04、 0、
3、01 0、02 0、03 04、04 0、05 04、0 04、07 04、08 04、9 05、 05、0 0、2预防保健科全科医疗科内科呼吸内科专业消化内科专业神经内科专业心血管内科专业血液内科专业肾病学专业内分泌专业免疫学专业变态反应专业老年病专业其她外科普通外科专业神经外科专业骨科专业泌尿外科专业胸外科专业心脏大血管外科专业烧伤科专业整形外科专业其她妇产科妇科专业产科专业 05、0 0、04 05、05 5、06、 6、0 06、02 06、0 0、04 6、0 0、0607、 7、1 0、02 07、0 0、04 7、05 07、0 7、7 07、08 07、9 07、 07、1 0
4、7、12、 08、01 8、02 08、3计划生育专业优生学专业生殖健康与不孕症专业其她妇女保健科青春期保健专业围产期保健专业更年期保健专业妇女心理卫生专业妇女营养专业其她儿科新生儿专业小儿传染病专业小儿消化专业小儿呼吸专业小儿心脏病专业小儿肾病专业小儿血液病专业小儿神经病学专业小儿内分泌专业小儿遗传病专业小儿免疫专业其她小儿外科小儿普通外科专业小儿骨科专业小儿泌尿外科专业代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 08、04 8、05 0、06 09、 09、01 09、02 9、0 0、04 、5 9、06 10、 11、 11、1 1、02 11、3 、0412、 12、01 1、02 、03 1
5、、04 12、05 2、06 1、 1、0 13、02 1、0小儿胸心外科专业小儿神经外科专业其她儿童保健科儿童生长发育专业儿童营养专业儿童心理卫生专业儿童五官保健专业儿童康复专业其她眼科耳鼻咽喉科耳科专业鼻科专业咽喉科专业其她口腔科口腔内科专业口腔颌面外科专业正畸专业口腔修复专业口腔预防保健专业其她皮肤科皮肤病专业性传播疾病专业其她 14、 15、 15、0 15、 15、 1、04 15、 15、06 15、07 15、08 16、 16、1 6、02 16、0 16、04 16、0 16、 6、7 17、 18、 9、 20、 21、 2、医疗美容科精神科精神病专业精神卫生专业药物依赖专
6、业精神康复专业社区防治专业临床心理专业司法精神专业其她传染科肠道传染病专业呼吸道传染病专业肝炎专业虫媒传染病专业动物源性传染病专业蠕虫病专业其她结核病科地方病科肿瘤科急诊医学科康复医学科运动医学科代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 23、 23、01 2、02 23、3 23、04 23、0 23、06 24、 25、 26、 、 30、01 3、2 3、03 、0 30、0 1、 2、 32、1 32、02 3、3 3、0 32、 32、06 32、 3、08 32、0职业病科职业中毒专业尘肺专业放射病专业物理因素损伤专业职业健康监护专业其她临终关怀科特种医学与军事医学科麻醉科医学检验科临床体
7、液、血液专业临床微生物学专业临床生化检验专业临床免疫、血清学专业其她病理科医学影像科X线诊断专业C诊断专业磁共振成像诊断专业核医学专业超声诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业介入放射学专业 3、0 3、11 50、 50、01 50、02 50、0 50、04 50、05 、06 50、7 50、0 50、9 50、1 50、1 50、2 、13 、14 5、15 5、16 50、17 50、18 5、 51、01 51、02 51、03 51、04 51、05 51、06 52、放射治疗专业其她中医科内科专业外科专业妇产科专业儿科专业皮肤科专业眼科专业耳鼻咽喉科专业口腔
8、科专业肿瘤科专业骨伤科专业肛肠科专业老年病科专业针灸科专业推拿科专业康复医学专业急诊科专业预防保健科专业其她民族医学科维吾尔医学藏医学蒙医学彝医学傣医学其她中西医结合科 人 员 情 况职工总数：3其中卫生技术人员数：3其她技术人员数:行政后勤人员数:中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士1中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员1放射技术人员主任技
9、师副主任技师主管技师技 师技 士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士1其她卫技人员中西医结合医师其她技师其中:营养师助产士其她技士其中：营养士其她中医其她初级卫技人员其中:中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教 授副教 授讲 师助 教 人 员 情 况（二）管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护 师护 士主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其她技术人员其中:高 级中 级初
10、 级无职称人员工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员其她人员高级职称：中级职称：工 人：康复治疗人员:乡村医生：村卫生员： 仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备伽玛刀照相机核磁共振成像仪(MRI)体外循环机全身C腹腔镜（手术用）头部C碎石机钴治疗机彩色多普勒成像仪加速器自动化分析仪（1万元以上)500A X光机血液透析机80m X光机环氧乙烷消毒设备000mA以上X光机普通设备、牙科综合治疗机2、真空高温灭菌器、移动紫外线消毒车、口腔内窥镜5、光固化机6、磁伸缩洁牙机7、根管治疗仪8、打磨机、空气压缩机1、器械封口机 1 2 1 1 1 1 1
11、、蒸馏水机12、超声波清洗机 1 注:普通设备栏如不够，请自行另附页。 上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人数平均开放病床数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率(%)家庭病床(张)出诊人次收入来源(万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其 它经常性拨款专款门诊收入分类(万元)药品费检查费手术费挂号费诊疗费其 她住院收入分类(万元)药品费检查费手术费床位费诊疗费其 她支出人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其她基本工资奖金补贴离退休人员经费(万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费(元）平均每一出院
12、者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元)计算机应用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其她 提交文件、证件与上级主管部门意见申请执业登记提交得文件、证 件1设置医疗机构审核意见表2、医疗机构分类性质申请书、医疗机构申请执业登记注册书上级主管部门签署意 见年 月 日 （章) 审查、主管领导意见、主任核批审 查人员意 见签字: 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日主 任核 批签字： 年 月 日核准登记事项执业许可证登记号：(医疗机构代码）医疗机构类别：诊所名称:红旗陈春燕口腔诊所地址：人民路1号富达花园2号营住楼一层 邮编：43000 法定代表人（主要负责人):陈春燕所有制形式:私人注册资金(资本)：1万职工人数：3服务对象：社会服务方式：门诊占地面积：0 m.建筑面积： 9 m2诊疗科目:口腔科床位数:牙椅数:2其她项目:核准药品种类: 核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字: 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录 记录人签字： 年 月 日备注
