1、完整word版膝骨性关节炎CRF表docx膝 骨 性 关 节 炎病 例 报 告 表（Case Report Form ）姓名性别年龄身高体重职业分组随机编号： 家庭住址：联系电话：项目资助单位 :研究单位 :研究医师：首诊日期： 年 月 日1病例报告表填写说明1.符合入选标准并签署知情同意书者填写本表。2.应用钢笔或签字笔填写病例报告表。3.病例填写务必准确、及时、清晰、完整，不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线划出，并签署修改者姓名及修改时间。 举例：14.1 12.4 笑嘻嘻 12/10/224.每页必须填写患者姓名、就诊日期。5.化验单等实验室检验报告要贴在后面的附页上。如果不能留存原始
2、报告者，必须将结果准确抄录于后面的表格中。6.所有选择项目后的 内按要求填写。7.试验期间应如实填写不良反应事件记录表，记录不良事件发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。8.课题负责人联系方式如下：胡学习 联系方式：笑嘻嘻笑嘻嘻小骨性关节炎临床试验程序1接诊2告知病人临床试验的性质、研究内容等事宜，签署知情同意书3询问病史，专科检查4初步确诊5根据骨性关节炎随机分组（根据随机数字表）6完成调查问卷7治疗 2、 4、 12 周8最后一次治疗前完成调查问卷9CRF 审核观察医师签名 日期 年 月 日2知情同意书请您仔细阅读下列内容， 如果您同意参加该临床试验研究， 请您在知情同意书上签名
3、。1 本课 题研究由 xxxx 科研 专项 基金 资助 ，该 课题批准 编号 为：xxxx 。2本课题研究单位是： xxxx3本课题研究的目的是设对照对中医药在防治骨性关节炎进行疗效评价及其优势探讨，对其作用机理作进一步研究、 同时对疗效的相关影响因素进行研究。4本课题研究采用的治疗方法为目前临床治疗骨性关节炎的两种安全有效的治疗方法。 该临床试验采取随机对照试验设计， 您有可能被分配到试验组或对照组。所采取的检查和治疗措施是临床已经广泛应用的安全有效的手段。 该试验分别观察治疗前、后 2 周、 4 周 12 周进行症状、体征，日常活动功能评分。采用改善率观察疗效， 在试验过程中请您严格按照医
4、嘱及时进行检查和治疗， 以使试验结果真实有效。 其实验设计是严格按照循证医学的规范要求进行的， 实施治疗的医师均为有着多年丰富临床经验的执业医师。5在该项研究中要进行常规的体格检查和影像学检查，如果符合试验的入选标准，将进入该研究项目中，接受治疗，治疗期间需定期到医院进行随访，并需如实向您的主管医师反映自己治疗后的情况，治疗结束后，并作相应的检查。为了更好地评价该治疗方法的价值， 在项目研究期间不得同时采用其它相关治疗方法。指导功能锻炼和部分相关检查费用是免费的， 您的主管医师会回答您有关的诊治方面的所有询问。如出现任何不适， 主治医师会及时判断并对症治疗， 保护患者的安全， 如果出现严重不良
5、反应， 研究者会立即与申办者联系并负责予以解决。6本研究采取自愿参加的原则，您有权利选择参加或不参加本试验。您可以在任何时间退出本试验而无需任何理由， 不会因此影响您的正常治疗。 但希望您在无特殊原因的情况下一定完成本次研究。 您无论在何种情况下退出， 请务必告诉您的主管医师。7.在研究期间的所有资料归申办者和研究者所有， 申办者和研究者保护受试者的隐私权，但在有关部门需要时，有使用这些资料的权利。患者承诺：我已经了解本次研究的目的、意义、具体研究方法、可能的获益和风险。同意参加本次研究，将严格按照研究要求与临床医师配合，按时复诊，及时报告任何不适，若发生确与本试验有关的不良反应时，可获得及时
6、和必要的治疗。患者签名： 日期： 年 月 日医师签名： 日期： 年 月 日观察医师签名 日期 年 月 日3课题号 随机编号 访视时间 年 月 日 第 4 页 筛选期根据病史和体格检查，请确认以下内容： 分型诊断标准：1中医诊断标准 ：参照国家中医药管理局颁布的中医病证诊断疗效标准和卫生部 1993年颁发的中药新药治疗痹病的临床研究指导原则中医证候分类及分型标准。 肝肾不足、筋脉瘀滞证主症：关节疼痛，胫软膝酸。次症：活动不利、运作牵强、舌质偏红，苔薄或薄白，脉滑或弦。 脾肾两虚、湿注骨节证主症：关节疼痛、肿胀积液。次症：活动受限，舌质偏红，或舌胖质淡，苔薄或薄腻，脉滑或弦。 肝肾亏虚、痰瘀交阻证
7、主症：关节疼痛，肿胀肥厚感，痿弱少力。次症：骨节肥大，活动受限，舌质偏红，或舌胖质淡，苔薄或薄腻，脉滑或弦细。2西医诊断标准 ：西医诊断标准：参照 1995年美国风湿病学会（ ACR）关于膝骨关节炎的临床诊断标准。 一个月来大多数日子膝痛； 关节活动时有响声； 晨僵 30分钟； 年龄 38岁； 膝关节骨性肿胀伴弹响； 膝关节骨性肿胀不伴弹响；符合或或者可诊断骨关节炎观察医师签名 日期 年 月 日4课题号随机编号访视时间年月日第 5 页筛选期纳入标准：是否（ 1） 符合膝骨关节炎西医诊断标准的患者；（ 2） 符合膝骨关节炎关节退行性变放射学病情分级标准0-级者；（ 3） 患者在接受试验药的前4
8、周未口服、肌肉注射、关节注射或软组织注射糖皮质激素（ 4）正常肢体力线。排除标准：是否（ 1）不符合膝骨关节炎西医诊断标准的患者；（ 2）长期服用有关治疗膝骨关节炎药物，处于药物效应期内，未能洗脱者；（ 3）患者合并有严重的心、脑、肾、肺功能障碍者；（ 4）关节镜手术中见其他膝关节疾病者；（ 5）已接受其它有关治疗，可能影响本研究的效应指标观测者；（ 6）精神病患者。专 科 病 史检查日期 年 月日 受试者病例号： 临床诊断： 受试者姓名： 出生日期： 年 月 职业： 性别： 男 女 地址： 联系电话： 本病病史： 1. 发病起始时间 2. 是否治疗过3.有无经过药物治疗4. 入组时间 年 月
9、日生命体征： T： P: R: BP:观察医师签名 日期 年 月 日5身体检查有无异常：无有课题号随机编号访视时间年 月日第 6 页筛选期专科检查膝关节活动：主动： 屈（左），（右）；伸（左），（右）；被动：主动：环转（左），（右）；被动：主动活动度：；被动活动度：关节压痛：关节肿胀：关节摩檫音：浮膑实验：（左）+ （右）+ 旋转挤压试验：（左）+ （右）+ 髌骨加压研磨试验：（左）+ （右）+ 股四头肌肌力：其它体征：观察医师签名 日期 年 月 日6临床症状体征评分（治疗前）课题号随机编号访视时间年月日第 7 页治疗前评分指标0123轻度疼痛，不影较重，但不影响休息痛无重，影响睡眠响工作睡眠
10、上下楼有症状屈上下楼有症状疼运动痛无行走时疼痛伸无影响痛压痛无重压时疼痛中度压力疼痛轻压疼痛软组织肿胀，膝膝眼不清浮髌肿胀无稍肿，膝眼清眼不太清楚(+)活动度正常屈 100 130屈 90 100屈 1km 或 6min0.5 1km 或 30100 500m 或100m 或60min10 30min10min疼痛与阴雨天气无关系不明显明显非常明显变化的关系疼痛与受寒的关无关系不明显明显非常明显系关节晨硬感无30min股四头肌无不明显明显非常 明显总分：观察医师签名 日期 年 月 日请您想一想，您的健康状况是否7SF36 健康问卷 （治疗前，患者填）下面的问题是询问您对自己健康状况的看法，您自
11、己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知如何回答是好，就请您尽量选择一个最贴近的答案，并在本问卷最后的空白处写上您的建议和评论。 本量表直接关系到我们正确掌握你的病情，请认真填写！请在所选答案处打“”1.总体来讲，您的健康状况是：非常好 很好 好 一般 差 2.跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是：请在所选答案处打“”比一年前好多了比一年前好一些跟一年前差不多比一年以前差一些比一年以前差多了健康和日常活动3. 健康和日常活动：以下这些问题都和日常活动有关。限制了这些活动？如果有限制，情况如何？请在每一个问题后选择一个答案。有很多有点根本没限制限制限制1.重体力劳动（如跑步、举重物、参加剧烈运
12、动等）2.适度运动（如移动桌子、扫地、作操等）3.手提日用品（如买菜、购物等）4.上几层楼梯5.上一层楼梯观察医师签名 日期 年 月 日86.弯腰、屈膝、下蹲7.步行 1500 米左右的路程8.步行约 800 米左右的路程9.步行约 100 米左右的路程10. 自己洗澡、穿衣4.在过去的一个月里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下问题？每个问题均需回答是或不是是不是减少了工作或其他活动的时间本来想要做的事情只能完成一部分想要做的工作或活动的种类受到限制完成工作或其他活动困难增多（比如：需要额外的努力）5.在过去的一个月里，您的工作和日常活动有没有因为情绪的原因（如压抑或者忧虑
13、）而出现以下问题？每个问题均需回答是或不是是 不是减少了工作或其他活动时间 本来想要做的事情只能完成一部分 做工作或其他活动不如平时仔细 6.在过去的一个月里， 您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、 朋友、邻居或集体的正常社会交往？请在所选答案处打“”完全没有影响有一点有影响中等影响影响很大影响非常大7. 在过去的一个月里，您有身体疼痛吗？请在所选答案处打“”完全没有疼痛稍微有一点疼痛有一点疼痛观察医师签名 日期 年 月 日9中等疼痛 严重疼痛 很严重疼痛 8. 在过去的一个月里，身体疼痛影响您的工作和家务事了吗 ？请在所选答案处打“”完全没有影响 有一点影响 中等影响 影响较大 影
14、响非常大 您的感觉9.以下这些问题是有关过去的一个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是怎么样的？（对每一个问题请选出最接近您情况的那个答案）持续的时间所有的 大部分比较多 一部分小部分没有时间时间时间时间时间此感觉(1)您觉得生活充实(2)您是一个敏感的人(3)您情绪非常不好什么事都不能使您高兴(4)您内心很平静(5)您做事精力充沛(6)您的情绪低落(7)您觉得筋疲力尽(8)您是个快乐的人(9)您觉得疲劳(10)不健康影响了您的社会活动（如走亲访友等） 10.不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）：所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 11.
15、请阅读下表中的每一句话，选出最符合您情况的答案。绝对大部分不能大部分绝对正确正确肯定错误错误1. 我好像比别人容易生病观察医师签名 日期 年 月 日102.我跟周围的人一样健康2.我认为我的健康状况在变坏3.我的健康状况非常好WOMAC 健康调查表 （治疗前，患者填）在以下各种情况下，您的膝 非 常 严没有疼痛 轻微的 中等的 严重的关节的疼痛程度 重在平地行走的时候上下楼梯的时候晚上在床上睡觉的时候坐着或者躺着的时候站立的时候没有僵硬 轻微的 中等的 严重的 非常严重在您早晨刚醒的时候， 您膝关节的僵硬程度如何白天，在您坐着、躺着或者休息以后，您关节的僵硬程度如何在以下各种情况下，您感觉没有
16、困难 轻微的 中度的 严重的 非常严重困难程度如何下楼梯上楼梯从椅子上站起来的时候站立弯腰在平地行走上、下汽车购物穿鞋、袜起床脱鞋、袜上床躺下的时候进、出浴缸的时候坐着坐马桶或者站起的时候观察医师签名 日期 年 月 日11干比较重的家务活干比较轻的家务活治疗第 2 周临床症状体征评分课题号 随机编号 访视时间 年 月 日 第 13 页 治疗期评分指标0123轻度疼痛，不影较重，但不影响休息痛无重，影响睡眠响工作睡眠上下楼有症状屈上下楼有症状疼运动痛无行走时疼痛伸无影响痛压痛无重压时疼痛中度压力疼痛轻压疼痛软组织肿胀，膝膝眼不清浮髌肿胀无稍肿，膝眼清眼不太清楚(+)活动度正常屈 100 130屈
17、 90 100屈 1km 或 6min0.5 1km 或 30100 500m 或100m 或60min10 30min10min疼痛与阴雨天气无关系不明显明显非常明显变化的关系疼痛与受寒的关无关系不明显明显非常明显系关节晨硬感无30min股四头肌无不明显明显非常 明显观察医师签名 日期 年 月 日12总分：SF36 健康问卷 （第 2 周，患者填）下面的问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知如何回答是好，就请您尽量选择一个最贴近的答案，并在本问卷最后的空白处写上您的建议和评论。 本量表直接关系到我们正确掌握你的病情，请认真填写！请在所选答案处打“”1.
18、总体来讲，您的健康状况是：非常好 很好 好 一般 差 2.跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是：请在所选答案处打“”比一年前好多了 比一年前好一些 跟一年前差不多 比一年以前差一些 比一年以前差多了 健康和日常活动3. 健康和日常活动：以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，情况如何？请在每一个问题后选择一个答案。有很多有点根本没限制限制限制1.重体力劳动（如跑步、举重物、参加剧烈运动等）2.适度运动（如移动桌子、扫地、作操等）3.手提日用品（如买菜、购物等）4.上几层楼梯观察医师签名 日期 年 月 日135.上一层楼梯6.弯腰、屈膝、下蹲7.步
19、行 1500 米左右的路程8.步行约 800 米左右的路程9.步行约 100 米左右的路程10. 自己洗澡、穿衣4.在过去的一个月里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下问题？每个问题均需回答是或不是是不是减少了工作或其他活动的时间本来想要做的事情只能完成一部分想要做的工作或活动的种类受到限制完成工作或其他活动困难增多（比如：需要额外的努力）5.在过去的一个月里，您的工作和日常活动有没有因为情绪的原因（如压抑或者忧虑）而出现以下问题？每个问题均需回答是或不是是 不是减少了工作或其他活动时间 本来想要做的事情只能完成一部分 做工作或其他活动不如平时仔细 6.在过去的一个月里， 您
20、的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、 朋友、邻居或集体的正常社会交往？请在所选答案处打“”完全没有影响有一点有影响中等影响影响很大影响非常大7. 在过去的一个月里，您有身体疼痛吗？请在所选答案处打“”完全没有疼痛稍微有一点疼痛观察医师签名 日期 年 月 日14有一点疼痛 中等疼痛 严重疼痛 很严重疼痛 8. 在过去的一个月里，身体疼痛影响您的工作和家务事了吗 ？请在所选答案处打“”完全没有影响 有一点影响 中等影响 影响较大 影响非常大 您的感觉9.以下这些问题是有关过去的一个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是怎么样的？（对每一个问题请选出最接近您情况的那个答案）持续
21、的时间所有的 大部分比较多 一部分小部分没有时间时间时间时间时间此感觉(1)您觉得生活充实(2)您是一个敏感的人(3)您情绪非常不好什么事都不能使您高兴(4)您内心很平静(5)您做事精力充沛(6)您的情绪低落(7)您觉得筋疲力尽(8)您是个快乐的人(9)您觉得疲劳(10)不健康影响了您的社会活动（如走亲访友等） 10.不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）：所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 11.请阅读下表中的每一句话，选出最符合您情况的答案。绝对 大部分 不能 大部分 绝对正确 正确 肯定 错误 错误观察医师签名 日期 年 月 日151.我好像比别人容易生病2.我跟周围的人一样健康2.我认为我的健康状况在变坏3.我的健康状况非常好
