1、骨折端间隙增大轻度移位者，骨膜部分撕裂，重度移位者，完全撕裂，复位后骨块不稳定，在固定中可发生再移位。型：旋转移位型。骨折块向侧方、前方或后方移位。并旋转移位。由于局部伸筋膜骨膜完全断裂，加之前臂伸肌的牵拉，故骨折块纵轴向外旋转移位可达90180。在横轴上也可发生向前或向后的不同程度的旋转。肱尺关节无变化。型：骨折脱位型。骨折块可侧方移位、旋转移位，同时肘关节可向桡侧、尺侧及后方脱位。关节囊及侧副韧带撕裂，肘部软组织损伤严重。此型骨折并不少见。Hardacre报告46例移位型骨折，合并肘关节脱位者9例，约占20%。因肘部软组织损伤严重，治疗较其他三型困难，预后亦较其他三型差。故北京积水潭医院将
2、此类骨折称为骨折脱位型，以引起重视肱骨内上髁骨折多见于青少年，约占肘关节骨折的10%，仅次于肱骨髁上骨折与肱骨外髁骨折，占肘部损伤的第三位。当肘关节伸直位摔倒时手部撑地，上肢处于外展位，外翻应力使肘关节外翻，同时前臂屈肌群猛然收缩，将内上髁撕脱，内上髁是一个闭合比较晚的骨骺，在未闭合以前骺线本身就是潜在的弱点。故可使发生骨骺分离，牵拉向下向前，并旋转移位。同时肘关节内侧间隙暂时被拉开，或发生肘关节后外侧脱位，撕脱的内上髁（骨骺），被夹在关节内，根据损伤的严重程度，可分为4度。损伤：仅有骨折或骨骺分离，移位甚微。骨块向下有移位，并向前旋转移位，可达关节水平。骨折块嵌夹在关节内，并有肘关节半脱位。
3、肘关节后脱位或后外侧脱位，骨块夹在关节内。肱骨髁上骨折1 按受伤机制分类可分为伸直型：最多见，占90以上。跌倒时有肘关节在半屈曲或伸直位，手心触地，暴力经前臂传达至肱骨下端，将肱骨髁推向后方。由于重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折线由前下斜向后上方。骨折近段常刺破肱前肌损伤正中神经和肱动脉。骨折时，肱骨下端除接受前后暴力外，还可伴有侧方暴力，按移位情况又分尺偏型和桡偏型1尺偏型 骨折暴力来自肱骨髁前外方，骨折时肱骨髁被推向后内方。内侧骨皮质受挤压，产生一定塌陷。前外侧骨膜破裂，内侧骨膜完整。骨折远端尺侧移位。因此复位后远端容易向尺侧再移位。即使达到解剖复位，因而内侧皮质挤压缺损而会向
4、内偏斜。尺偏型骨折后肘内翻发生率最高。2桡偏型 与尺偏型相反。骨折断端桡侧骨皮质因压挤而塌陷。外侧骨膜保持连续。尺侧骨膜断裂，骨折远端向桡侧移位。此型骨折不完全复位也不会产生严重肘外翻，但解剖复位或矫正过度时，亦可形成肘内翻畸形。屈曲型：较少见。肘并节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移位，骨折线常为后下斜向前上方，与伸直型相反。很少发生血管、神经损伤。粉碎型 多见于成年人。引型骨折多属肱骨髁间骨折，按骨折线形状可分型和型或粉碎型骨折。2 按骨折移位程度分类（Gartland分型）1959年Gartland把伸直型骨折分为三型：I型：骨折无移位II型：骨折远折段
5、后倾，或同时有横向移位，后侧骨皮质仍完整III型：骨折断端完全移位，骨皮质无接触1988年Pirone等对此分类略加修改，把II型骨折分为两个亚型，即：IIIa型：骨折单纯远折段后倾，后侧骨皮质完整IIIb型：骨折横向移位，或兼远折段倾斜，断端仍有接触1994年，Mcintyre对传统的三型分类再做补充，每一型都分为两个亚型。Mcintyre肱骨髁上骨折分类表类型 移位 骨折远段倾斜（伸直型）Ia 无移位 后倾5 oIb 无移位 后倾15-20 o，内（外）侧间隙1 mmIIa 移位0-2mm 后倾15-20 o，或内（外）外皮质压缩或骨折间隙1 mmIIb 移位2-15mm，断端有接触 不同
6、程度倾斜IIIa 断端无接触，重叠20mm或旋转移位15mm，断端尚有接触 不同程度倾斜IIIb 断端距离很大或重叠20mm，或旋转移位15mm，断端无接触 不同程度倾斜1. 依其病理变化分为四型（北京积水潭医院、骨与关节损伤的分型）无移位型 骨折处呈裂纹壮，两骨折端有接触，局部的伸肌筋膜、骨膜未撕裂侧方移位型 骨折块向侧方，前方或后方移位，骨折端间隙增大，轻度移位者伸肌筋膜、骨膜部分撕裂，重度移位者可完全撕裂，复位后骨折块不稳定，在固定中可发生再次移位。旋转移位型 骨折块向侧方、前方或后方移位，并有旋转移位。由于局部伸肌筋膜、骨膜完全撕裂，加之前臂伸肌的牵拉，故骨折块发生纵轴的向外旋转可达9
7、0 o-180 o，在横轴上也可发生向前或向后的不同程度旋转，肱尺关节无变化。IV型：骨折脱位型 骨折块可侧方移位、旋转移位，同时肘关节可向桡侧、尺侧及后方脱位。2中医病症诊断疗效标准的分型（对手法整复更具指导意义）无移位轻度移位，肱桡关节解剖关节良好倾斜移位，肱桡关节倾斜前移翻转型和后移翻转型3实用骨科学将其分为四度o：o：骨折块向外后侧移位，但不旋转IIIo ：外髁骨折块向外侧同时向后下翻转移位，严重者向后及向外各翻转90 o ，甚至180 oIVo：肱骨外髁骨折伴尺桡骨近端向后、外侧脱位，但骨折块保留在桡骨头上面不旋转根据肱骨内上髁骨折块的移位程度，分为四度：内上髁骨折块轻度分离或旋转移
8、位撕脱的内上髁骨块向下、向前旋转移位，可达肘关节间隙水平撕脱的骨块嵌夹在内侧关节间隙，实际上肘关节处于半脱位状态伴肘关节向后或向外后侧脱位对、度新鲜损伤，应尽量争取保守治疗，争取解剖复位；III、IV度损伤时已存在肘关节不稳定因素，应当采取手术切开复位内固定肱骨内髁骨折1骨与关节损伤将其分为三型：骨折无移位，骨折自滑车关节面斜形向内上方，至内上髁上方骨折块轻度向尺侧或内上方移位，但无旋转骨折块明显旋转移位，常见冠状面旋转，也可同时伴矢状面旋转，结果骨折面向后，滑车关节面向前。尺骨可随骨折块向尺侧移位，特别是见于骨折始自肱骨小头滑车切迹的I型损伤，肘关节半脱位尤为明显。肱骨髁间骨折1 按受伤机制
9、分为伸直型和屈曲型伸直型：跌倒时，肘关节处于伸直位，手掌和人体重力向上、下传导并集中在肱骨髁部，暴力作用于尺骨，向上撞击使肱骨内、外髁分裂，向两侧分离。骨折近端向前移位，远端分裂为两块或多块并向后方移位。肘关节在屈曲位时直接撞击地面，也可能由于尺骨鹰嘴向上撞击所致。尺骨断面呈三角型，当暴力传导至该部时，尺骨鹰嘴犹如楔子撞击内外髁间的滑车沟，致两髁间分离移位，而肱骨下端向后移位。此骨折，按其骨折线可分为V型、T形和Y型，有时肱骨髁不部可分裂为三块以上，即属粉碎性骨折。2 Riseborough根据骨折移位程度分为四度：骨折无移位或轻度移位，关节面保持平整。骨折块有移位，但两髁无分离及旋转，关节面
10、也基本平整。骨折块有分离并有旋转移位，关节面破坏。肱骨髁部粉碎成三块以上，关节面破坏严重。肱骨小头骨折（Kocher骨折）根据Mehdian 分型标准, 共分为四型根据损伤程度及骨折所波及的范围，可分为三种类型（见骨与关节损伤）：I型（Hahn-Steinthal型）：骨折发生在肱骨小头基底部，骨折线在冠状面上，骨折块包括肱骨小头大部分的骨质，也可以包括邻近的部分滑车边缘关节面。II型（Kocher-Lorenz型）：骨折块涉及冠状面的关节面，其附着的骨质很少。III型（Broberg-Morrey型）：肱骨小头冠状面软骨挫伤。型: 肱骨小头剪切骨折, 同时累及肱骨滑车外侧缘及外侧半, 该型骨
11、折常伴有肘关节潜在不稳,。其特点是骨折块本身包含有肱骨小头及全部滑车的前半部，即滑车也在冠状面上发生骨折。这可能是肱骨小头被桡骨头撞击发生骨折移位，同时损伤范围更广泛造成的；也可能是在外翻应力作用下，尺骨冠状突对滑车内嵴的挤压所致。将此种类型称为肱骨小头- 滑车型骨折。根据小头与滑车的关系又将其分为3 型：完整型：肱骨小头和滑车没有分离，小头在上方，滑车在下方。上下分离型：肱骨小头和滑车呈上下分离状态，小头在上方，滑车在下方。水平分离型：肱骨小头和滑车骨块呈内外分离。尺骨鹰嘴骨折Delee分型（见骨与关节损伤）Ia撕脱骨折，关节内；Ib撕脱骨折，关节外横形或斜形骨折粉碎性骨折靠近冠状突水平的骨
12、折，常造成前脱位桡骨小头骨折Mason把单纯桡骨小头骨折分为三型：骨折有分离移位。骨折块有大小，有时小骨折块嵌如关节间隙或游离于肱桡关节外侧缘。桡骨头粉碎性骨折。桡骨头呈粉碎状，移位或无移位孟氏骨折（Monteggia骨折）11967年Bado将其归纳为四型：I型（前侧型或伸展型）：为尺骨任何水平骨折，向掌侧成角，并合并桡骨头前脱位。跌倒时，肘关节处于伸直位，前臂旋后位。II型（后侧型或屈曲型）：为尺骨干骨折，向背侧成角，并合并桡骨头后脱位。跌倒时，肘关节处于微屈位，前臂旋前位。III型（外侧型或内收型）：为尺骨近侧干骺端骨折，合并桡骨头的外侧或前侧脱位，仅见 于儿童。跌倒时，肘关节处于伸直位
13、，前臂旋前位，由于上下外力传导至肘部，在肘内侧向外侧作用，致尺骨鹰嘴发生骨折并向桡册侧成角移位，同时，引起桡骨头向外侧脱位，该型尺骨骨折多且纵行劈裂，褶皱或横形劈裂，骨折移位不明显，容易漏诊。IV型（特殊型）：桡骨小头前脱位，桡骨近1/3骨折，尺骨任何水平的骨折。2 孟氏骨折的常见并发症桡神经损伤，多数在桡骨小头复位后可自行恢复。尺骨干上中1/3交界处骨折容易发生延迟愈合或不愈合尺骨干骨折畸形愈合，从而倒致桡骨小头容易再脱位。桡骨小头周围的血肿容易发生骨化性肌炎。3桡骨小头是否有脱位的判断：正常条件下，桡骨小头纵轴沿伸线通过肱骨小头中央，否则即表示有脱位。盖氏骨折（Galeazzi骨折，Com
14、pbell称之为“必须骨折”）按照骨折的稳定程度及移位方向，临床上可分为三类：1 稳定型桡骨远端青枝骨折合并尺骨小头骨骺分离，均为儿童，此型损伤较轻，易于整复。2 不稳定型桡骨下1/3骨折，骨折可为横型、短斜形、斜形。短缩移位明显，下尺桡关节脱位明显。多为跌倒时手掌撑地致伤，前臂旋前位致伤时桡骨远折段向背侧移位，前臂旋后位致伤时桡骨远折段向掌侧移位，临床上以掌侧移位者多见。此型损伤较重，下尺桡关节掌背侧韧带、三角纤维软骨盘多已断裂，骨间膜亦有一定的损伤。3 特殊型尺桡骨干双骨折伴下尺桡关节脱位。多为机器绞轧伤所致，损伤重，此时除下尺桡关节掌、背侧韧带，三角纤维软骨盘多断裂外，骨间膜多有严重损伤
15、。肘关节尺骨冠状突骨折的分型:Regan在1984年提出肘关节尺骨冠状突骨折的分型:1型骨折：冠状突尖小骨片骨折，骨块常游离于关节腔内或附着于关节囊壁上。2型骨折：50冠状突骨折，伴肘关节不稳定。3型骨折：冠状突基底部骨折，如有移位常伴肘关节后脱位。 肘关节功能恢复评定标准：优：肘关节屈伸受限 10 以内，肘内翻 5 以内；良：20，肘内翻 610 ；尚可：肘关节屈伸受限 2130 ,肘内翻受限 1115差：肘关节屈伸受限30，肘内翻15 。据徐易京等报道分类方法：做如下分型：I型，冠状突顶部的小块撕脱骨折；II型，单一或多个粉碎的骨块，骨折部分不超过冠状突的50%；III型，单一或多个粉碎的
16、骨块，骨折部分超过冠状突的50%。X线及临床评估，包括：患肢疼痛程度、肘关节活动范围、肘关节稳定性、肌力及患者最终满意度。疼痛依次分为无、轻、中、重；肘关节活动范围分为优（120）、良（90120）、中（6089）、差（60）；肘关节稳定性指在肘伸直位时与健侧对比，测量肘关节的内外翻角度，分为优（与健侧相同）、良（较健侧的内外翻活动度加大，肌力分为优（5级）、良（4级）、可（3级）、差（3级）；满意度以患儿对治疗结果的主观判定为依据。临床评估结果以百分制表示，包括：肘关节活动范围40分，疼痛30分，肌力20分，肘关节稳定性10分肘关节HHS评分2007-11-22 10:48 HHS评分:疼痛
17、（30分）无 30分曲肘时关节无疼痛 15曲肘时关节轻微疼痛 10分曲肘时关节中度疼痛， 5 分曲肘时关节严重疼痛 0分休息时无疼痛 15休息时轻微疼痛 10休息时中度疼痛 5休息时严重疼痛 0功能（20）分A.1.能做曲肘运动30分钟 82.能做曲肘运动15分钟 63.能做曲肘运动5分钟 44.不能做曲肘运动活动 0B.1.肘关节活动不受限 122.娱乐时受限 10分 3.能做家务 8分4.日常生活自理 6分病残 0矢状面活动7度折合1分肌肉力量1.能把2.3公斤的物体90度 102.能把噢.9公斤的物体90度 83.不负重做对抗重力 54.不能屈肘 0屈曲挛缩1.少于15度 62.15度-
18、45度 43.45-90 24.大于90 0伸直挛缩1.135度的15度以内 62.小于125 43.小于100 24.90度 42.30度-60度 33.15-30 20 0旋后60度 42.45度-60度 33.15-45 2优秀：90100 良好：8089 一般：7079 较差：6069 最差：小于60 病人自我报告式HHS2评分.疼痛（最好50分）无或可被忽略 50分轻微疼痛，偶然需服止疼药 45分中度疼痛，每日需服F药 35 分中度疼痛，休息或夜间痛 15分严重疼痛，影响日常生活 0分功能（最高50）分活动（最高30分）不受限 30分轻微受限，但不影响日常生活 25分不能举起4。5K
19、G物体 20分日常生活中度受限 10分不能梳头，触摸头部 5分不能自己进食 0分持久性（最高8分）使用超过30min 8分使用超过15min 6分使用超过5min 4分不能使用肘关节 0分整体使用情况（最高12分） 使用不受限 12分娱乐时受限 10分家务及工作受限 8分生活自理受限 6分不能使用 0分小于60Cassebaum评分系统定量肘关节的功能活动范围，伸肘15，屈肘130肘关节无症状伸肘30，屈肘120肘关节无或有出现症状可：伸肘40，屈肘90120；肘关节有症状，屈肘90桡骨头骨折分类国内外比较通用的是1954年Mason提出的分类方法：骨折块较小或边缘骨折，无移位或轻微移位，边缘
20、骨折，有移位，骨折范围超过桡骨头的30%，桡骨头粉碎性骨折， 型：桡骨头粉碎性骨折合并肘关节后脱位。Hotchkiss在1997年根据患者的X线摄片表现，临床特征以及合并损伤的情况对Mason分类进行了细分改良，使得桡骨头骨折分型更为具体细致：桡骨头或桡骨颈的轻度移位骨折；由于疼痛或肿胀使前臂旋转（旋前/旋后）受限。骨折的关节内骨折块移位小于2mm。桡骨头或桡骨颈的移位骨折（移位大于2mm）；由于机械性阻挡或关节面对合不佳时活动受限。骨折粉碎不严重，可以采取切开复位内固定。骨折累及的范围超过了桡骨头的边缘。桡骨头或桡骨颈的严重粉碎性骨折；没有重建桡骨头完整性的可能。为了恢复肘关节或前臂的活动范
21、围，需要进行桡骨头切除术。桡骨头粉碎性骨折合并肘关节脱位。型损伤很少需要手术治疗，型损伤需要慎重考虑，型损伤则有手术指征。创伤性腕关节不稳腕关节是一个链状关节，稳定源于韧带的制约和腕骨间的相互作用，无论是骨折脱位还是韧带断裂均可导致腕关节不稳。为遵从以往骨折，脱位诊断分类，这里所述的不稳仅指在腕关节损伤早期或晚期所出现的腕关节骨折成分正常对应关系及运动的改变。它们是一组损伤程度轻于骨折、脱位的腕关节损伤，X线表现不如后者显著，常被诊断为关节扭伤，得不到积极的治疗，创伤性腕关节不稳一般分四种类型。（一）腕背伸不稳定正常关节正在中间位时，月骨无论掌屈还是背伸，它与桡骨的半轴线夹角（桡月角）都不应大
22、于15o，若月骨背伸超过20o，表明有腕背伸不稳定。有移位的舟骨骨折、舟月骨分离是腕骨伸不稳定最常见的原因。构成外侧列腕骨的舟骨在承受纵向负荷时呈现掌屈，可与月骨和三角骨的骨伸相拮抗，以保持近排腕前的稳定。当舟骨骨形或舟月骨分离时，舟骨的掌屈力无法传至月骨，失去舟骨掌屈力的束缚，背伸加大超过20o，侧面观中央列腕骨呈现Z型塌陷。舟月骨分离，即桡舟头韧带、舟骨骨间韧带和桡舟月韧带断裂，多由腕背伴尺偏和旋后暴力所致。正位X线片上舟骨变短，远、近侧极投影下界的间距小于7mm，舟月骨间关节分离，间隙大于2mm（图23-10）。侧位片上舟骨掌屈度加大，长轴与桡骨干中线近于生直，舟月角加大。正常舟月角为3
23、0o-60o，平均为47o，小于30o或大于60o，都表明舟月关系有改变。月骨和三角骨呈背伸和掌侧移位，桡月角大于20o。舟月骨分离也常见于月骨周围或月首脱位复位后。治疗 舟骨骨折所致碗骨伸不稳定，在骨折移位复位后即可消失，为防止复发还需要予以内固定。单纯的舟月骨分离，可能伸关节做闭合复位，然后经皮穿针将舟月头骨固定在一起，再掌屈关节，以保证韧带愈合。月骨周围脱位或月骨脱位复位后出现的舟月分离，由于韧带损伤重，多需做切开复位和韧带修复。术后，腕关节用石膏管型制动8周。陈旧性分离，需切开复位和韧带重建。（二）腕掌屈不稳腕关节中定位时月骨掌屈超过20o。月三角肯分离是腕掌屈不稳定最常见的原因。位于
24、内侧腕骨列的三角骨在纵向负荷作用下呈现背伸，与月骨一道抗衡舟骨掌屈力，以保持近排腕骨的稳定。月三角韧带和月三角间韧带断裂是三角骨分离的基础。月骨因此脱离三角骨背伸力的控制，与舟骨一道过度掌屈，腕关节也出现Z形塌陷。正位X线片可见舟骨变短，远有投影呈环状。月骨与头状骨近端重叠，月三角骨间关节间隙加宽，腕骨孤形出现波折。侧位见舟骨掌屈加大，月骨掌屈，桡月角大于20o，头月角加大（图23-11）。此型不稳少见，诊断较困难。治疗月三角骨间关节融合。（三）腕骨尺侧移位正常桡骨远端腕关节面向尺侧和掌侧倾斜，腕骨者无桡腕掌侧韧带、桡腕背侧韧带，三角纤维软骨复合体及尺骨远端制约便可沿此关节面 尺侧和掌侧。腕背
25、伸、尺偏和旋后暴力可导致桡腕掌、背侧韧带松驰和断裂，导致腕骨发生尺侧移位。正常X线片，可见腕骨尺侧称位，桡骨茎突与舟骨之间的间隙增大，月骨移间尺骨远端（图23-12）。侧位片上近排腕骨有轻度的掌侧移位和掌屈。治疗 首选方法是桡月关节融合。伴有桡腕关节炎的尺侧移位，可行桡舟月关节融合。（四）腕骨背侧半脱位多在Colles骨折畸形愈合，Barton背缘骨折畸形愈合之间多发。Colles骨折之后，远侧骨折段可分别向背侧、桡侧和近侧移位，同时也可向桡背侧倾斜，使桡骨远端腕关节掌、尺侧倾斜消失并转变为背倾。此畸形若不及时矫正，韧带长期受非生理负荷作用就会逐渐松驰，张力逐渐减弱，腕骨沿关节面向背倒半脱位。Barton背缘骨折可致腕骨与骨折块一起向背侧移位，表现为急性半脱位。正位片上示近排腕骨与桡骨远端相重叠。侧位片上示桡骨远端骨折或骨折畸形愈合，关节面掌倾角消失或呈背倾，整个腕骨向桡骨背侧脱位（图23-13）。治疗 急性半脱位通常可随桡骨远端骨折复位而得到矫正，无需特殊处理。慢性脱位多为桡骨远端骨折畸形愈合而韧带功能丧失代偿的结果，需行桡骨远端截骨恢复其正常的掌倾和尺偏。Barton骨折是一种关节内骨折，早期可在骨折线截前重新复位，晚期创伤性关节炎，以桡腕关节融合为宜。桡骨远端骨折11959年，L
