1、神经系统：意识：清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：无有失定向力肌力分级呼吸系统： 咽充血：无有 咽痛：无有 咳嗽：无有 咳痰：无有哮鸣音啰音心血管系统： 心悸 胸痛 气急 胸闷心律不齐头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差泌尿系统评估：排尿：正常 尿频：无有 尿急：无有 尿痛：无有 失禁 其他 排尿方式：留置导尿 膀胱造瘘 尿袋外接 尿色 淡黄 性质 清 夜尿增多：无 有消化系统：食欲: 正常不振增加 恶心：无有 呕吐：无有 腹胀：无有 腹痛：无有 腹泻：无有（ 次/日） 排便：正常 便秘 口腔黏膜：口腔溃疡 无有 牙龈肿痛 无有 感觉：视力正常 视力低下（左/右） 失明（左/右） 其他
2、听力正常 听力下降（左/右） 失聪（左/右） 其他 皮肤：正常 潮 红 黄 疸 苍 白 紫 绀 瘀 癜 疤 痕 皮 疹 瘙 痒 水肿（部位 程度 破 损 （部位 程度 出院后居住：与父母 与配偶 与子女 与亲属 独居 社区医院 养老院 疗养院 其他出院后照料者：父母 配偶 子女 亲属 独居 保姆 社工 志愿者 其他补充 责任护士 郑荪琳 上级护士 干园园 记录日期/时问 2019/9/25 16：37 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单（二）姓名 陈熙玥 性别 女 年龄 一岁三个月 床位号 2019 病历号 60028679 民族 汉 国藉 中国 地址 不详 入科时间
3、2019/9/24 12：15 入院诊断 急性肠炎 步行扶行轮椅平车抱入其他 卫生处置：住院须知对症宣教饮食环境设施责任护士责任医生护士长其他T口耳腋 36.4 P 136 次/分HR 136 次/分R 40 次/分 BP 102/72 mmHg SPO2 95 % 体重 12.5 Kg 身高 未测 cm 患儿女，1岁3月，因“腹泻10余天，便中带血5天”拟“急性肠炎”收住入院。精神好，面色正常，头顶部脱发明显，咳嗽少，胃纳欠佳。大便豨糊，便中带血，肛周皮肤红，尿量中。平静/合作是否 婚姻 否 文化水平 无 宗教信仰 无 对疾病认识：完全认识 部分认识 不认识 时而哭吵，时而安静 语言 口文字
4、 口手势 表达与理解能力：不吸 口吸（每日 支，已吸 年） 口已戒（ 年）Braden评分24 BradenQ 评分28 ADL评分40 坠床/跌倒评分12 坠床/跌倒告知书 评0（部位 性质 持续时间 间隔时间 其他：无有 咳痰：无有哮鸣音啰音 心悸 胸痛 气急 胸闷心律不齐头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差无有 尿急：责任护士 张雯 上级护士 干园园 记录日期/时问 2019/9/24 12：15 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）护理计划单（一）时间护理问题/相关因素目标措 施评价签名9.25-9.29气体交换功能受损/与炎症呼吸膜增厚有关逐渐减缓呼吸困难，使患儿呼吸顺畅保持室内空气
5、新鲜，适宜温湿度；使患儿安静；患儿半卧位；按照患儿需要给氧；食用易消化富含营养食物，耐心喂养，防止呛咳；遵医嘱使用抗生素；保持呼吸道通畅；加强口腔护理，多饮水，监测体温变化，维持正常体温；密切观察呼吸、心率、面色等情况，发现变化积极处理。经治疗及护理，患儿咳嗽减少李展展清理呼吸道无效/与炎症使分泌物增多、粘稠及咳嗽无力有关排出痰液，使患儿呼吸顺畅遵医嘱予化痰药物雾化吸入、静脉输注化痰药物,雾化后吸痰；并予q2h翻身拍背，鼓励有效咳痰；多喝开水，保持液体量的进入，利于痰液排出；及时清理患儿口鼻腔内分泌物。经治疗及护理，咳痰好转合作性问题/患儿年纪尚小，依从性较差有关使患儿积极参与治疗、护理措施动
6、作轻柔，提高患儿操作后的舒适度；以患儿可以理解的言语告知其为何雾化吸痰、打针、拍背等；操作时适当转移患儿注意力，如让其听喜爱的歌曲、看喜欢的动画片等。患儿依从性提高舒适度降低/患儿咳嗽引起机体不舒适有关增加患儿舒适度在不违反医疗原则上满足患儿需求，如下床活动、玩游戏、看动画片等。患儿身体舒适度增加护理计划单（二）9.24-9.28营养失调/低于机体需要量使机体达到营养平衡卧床休息，与患儿交谈、讲故事；易以消化软食/清淡饮食为主，避免暴饮暴食，禁生冷、酸辣、油炸、浓茶、咖啡等刺激性食物；注重个人卫生，勤刷牙、勤洗手、用过的餐具定期消毒等；遵医嘱予用补液盐、补钾液等。营养失调得以治疗舒适度降低/与
7、红臀导致皮肤瘙痒疼痛及肌无力有关臀部皮肤及肠炎恢复正常予红霉素软膏、呋锌油外涂皮肤；告知家属尽量保持臀部皮肤清洁干燥，少用尿不湿、使臀部暴露在空气当中、便后温水洗臀等措施；遵医嘱使用抗生素、布拉氏酵母菌散、口服补液盐等；给患儿讲故事、陪患儿看喜欢的动画片等使患儿转移注意力。红臀转好，肠炎得以医治以患儿可以理解的言语告知其为何打针、吃药等；操作时适当转移患儿注意力，如让其听喜爱的歌曲、看喜欢的动画片等；告知患儿完成任务后可给予适当的奖励患儿参与积极性提高普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）每日系统评估单（一）患者姓名 陶紫嫣 性别 女 床号 2019 病历号 60028836 评估时间
8、2019/9/25-2019/9/26 评估护士 郑荪琳 （1）Braden评分BradenQ 评分坠床/跌倒评分ADL小儿坠床/跌倒危险因素评分 疼痛心理社会评估9.2524281190心理状态良好9.26 119.27未评系统评分:符合者请在打“”另有异常请在相应表格中补充 （2）神经系统 心血管系统呼吸系统消化系统泌尿生殖系统口腔黏膜异常补充评估者意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛有痰不易咳出郑荪琳正常食欲恶
9、心呕吐腹胀腹痛腹泻徐自方正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧无9.28气管镜检：支气管炎性病变9.29正常心悸胸闷心律不齐 胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差扬硕每日系统评估单（二）患者姓名 陈熙玥 性别 女 床号 2019 病历号 60028679 评估时间 2019.9.24-2019.9.28 评估护士 张雯 （1）9.241240心理情况良好正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 便中带血张雯正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 无何雅娜各表评分参考：Braden评分：评估的具体方法为：1、感知能力：对压力所致不适的反应能力【完全受限计1
10、分 大部分受限计2分 轻度受限计3分 无 损害计4分2、潮湿程度：皮肤暴露于潮湿中的程度【持续潮湿计1分 常常潮湿计2分 偶尔潮湿计3分 罕见潮湿计4分】3、活动能力：【卧床计1分 坐椅子计2分 偶尔步行计3分 经常步行计4分】4、移动能力：【完全不能移动计1分 非常受限计2分 轻微受限计3分 不受限计4分】5、摩擦力和剪切力：【存在问题计1分 潜在问题计2分 不存在问题计3分】6、营养摄取：【非常差计1分 可能不足计2分 充足计3分 丰富计4分】 分数小于11分为高危者，1214分中等危险，1517分低危险，大于或等于18分无危险坠床/跌倒评分既往史近一年有不明原因跌倒、坠床史1年龄65岁或
11、10岁 意识意识障碍感觉视觉障碍或听力异常精神体能虚弱（生活部分自理、白天过半时间要卧床或坐椅）3主诉头昏 眩晕体位性低血压2行动活动障碍、肢体瘫痪药物服用影响意识和活动的药物利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药、麻醉止痛药陪护住院时无家人或其他人陪伴评估得分:ADL评分：ADL项目自理稍依赖较大依赖完全依赖进食105洗澡修饰穿衣控制大便控制小便上厕所床椅转移15行走上下楼梯评定标准：总分为100分 100分表示日常生活活动能力良好，不需要依赖他人。60分评定为良,表示有轻度功能障碍,但日常基本生活基本自理。60-41分表示有中度功能障碍, 日常生活需要一定的帮助。40-21分表示有重度功能障碍,日
12、常生活明显需要依赖他人。40分的患者治疗效益最大。Braden Q评分项目/分值1分2分3分4分可移动性 完全无法移动严重受限轻度受限不受限活动能力卧床不起入座椅子或轮椅偶尔行走经常行走感知觉完全受限极度受限没有受限潮湿（浸渍）一直潮湿潮湿偶尔潮湿极少潮湿摩擦和剪切力严重问题存在问题潜在问题没有明显问题营养非常差不足足够非常好组织灌注和氧合非常危险危险适当 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（四） 护理记录单（一）时间 TT PP HR R RBP 意 识 SPO2%吸氧入量出量基础护理特殊情况及处理（包括健康教育主要内容）护士签名 方式FIO2名称性质36.310630114/74清醒9
13、5大气21%静脉输注、饮水氨溴索抗生素排尿尿量消化排出BEHJLN有痰咳不出：q2h拍背；予雾化吸入后拍背吸痰；静脉输注化痰药物；鼓励有效咳痰；36.8108未测96希舒美、舒普深、氨溴索徐自芳36.11002636.21243297支气管炎性病变。遵医嘱予生理盐水灌洗；禁食禁水3小时；嘱多饮水；少讲话。36.4114舒普深、氨溴索病情好转：出院。出院宣教：饮食禁忌生冷辛辣等刺激性食物，出院前期以易消化清淡食物为主；保持室内空气流通，天冷加衣，预防感冒；多鼓励患儿排痰等。基础护理代号备注：A翻身、B拍背、C皮肤护理、D洗头、E口腔护理、F气管护理、G抬臀、H留置针护理、I导管护理、J雾化吸入、K会阴护理、L背部护理、M功能锻炼、N吸痰普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（四）护理记录单（二）136102/72静脉输注口服补液、饮水凯福隆、补液盐、钾盐抗生素、口服液盐排尿、排便尿量、大便量BCEHL大便豨糊，便中带血：抗炎、补液、口服补液盐；嘱家属多喂患儿水；少量多餐耐心喂养；继续观察大便情况变化。肛周皮肤红：红霉素软膏外涂肛周；便后洗臀，保持肛周皮肤清洁干燥。116凯福隆、钠盐、钾盐抗炎、补液；37128120349
