1、患者于40年前无明显诱因下出现咳嗽、咳白色粘痰，以清晨为主，当时无呼吸困难、胸痛、胸闷、咯血等不适，未予以重视，随着年龄增长症状逐渐加重，天气变化、受凉后症状明显，呈进行性加重，近5年来开始出现气促，活动后明显，每年急性加重2-3次，均在我科住院治疗，曾因咳嗽、咳痰，气促加重并出现神志模糊而多次行气管插管+呼吸机辅助通气。2013年11月出现声音嘶哑，我院住院查喉部CT（18/11）：双侧声带中后方稍肿胀，声门狭窄；电子喉镜（21/11）：双侧声带麻痹，声门狭窄，双侧声带稍充血，咽喉未见明显肿物及溃疡，给予抗感染、解痉平喘、保护胃黏膜、控制血糖、控制血压治疗后病情好转出院。近2年来患者坚持长期
2、家庭氧疗及无创呼吸机辅助通气治疗，规律吸入“异丙托溴铵、布地奈德”干粉吸入剂。2天前患者出现嗜睡，伴间断性咳嗽，咳少许白粘痰，部分可咳出，咳嗽时伴气促，痰多、粘稠，不能咳出时气促明显，排痰后可缓解，为求进一步诊治收入我科。自本次起病以来，患者呈嗜睡状态，食欲差，大小便正常，近期体重无明显变化。4.既往史：（1）既往有糖尿病史17年，规律服用“拜糖苹”控制血糖，血糖控制情况具体不详；（2）高血压病史10余年，最高血压185/90mmHg，平时不规律服药；（3）70年代行阑尾切除手术；（4）2007年因肠癌行肠道手术；（5）前列腺增生病史多年。5.个人史：原籍广东，居住地为非传染病及地方病流行区，
3、未到过疫区，无疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，无不良卫生习惯。已婚，婚后育有2子，家人体健。6.家族史：否认有家族性遗传病。7.患者诊断：（1）慢性阻塞性肺疾病急性加重（2）型呼衰 （3）高血压病3级 很高危（4）2型糖尿病（5）双侧声带麻痹 （6）前列腺增生症（7）结肠癌术后8.入院时患者情况及处理（1）生理评估：患者坐轮椅入院，入院时呈嗜睡状，体温36.8，脉搏86次/分，呼吸28次/分，血压135/68mmHg，血氧饱和度88%，跌倒风险评估：跌倒风险因子评分7分，压疮风险评估：NORTON评分12分，ADL评分50分。有咳嗽，痰液粘稠，不易咳出，呼吸急促，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，双肺可
4、闻及干性啰音。（2）心理评估：患者性格外向，善于表达及与人交流，对疾病的知识缺乏，理解能力好，能配合治疗。（3）社会评估：患者为老年男性，广东人，退休工人，育有2子，爱人及子女体健，家庭和睦，与周围的人相处融洽，家属对患者的病情很关注，支持及配合患者的治疗；患者医疗费用支付方式为医保。（4）患者入院后予特级护理，心电监护，无创呼吸机辅助通气，根据病情及自理能力调整护理级别，完善相关检查：血气分析、三大常规、痰培养、胸部DR等，并予抗感染、平喘、化痰等对症支持治疗，观察血氧、血压、呼吸、痰液的量、色、味、性状等变化，观察病情变化并予健康教育。四、实验室检查及辅助检查结果1、实验室阳性检查结果（1
5、）动脉血气分析 项目及参考 值日期7.35-7.45二氧化碳分压4.65-5.98氧分压10.64-13.3碳酸氢根22-27mmol/l标准剩余碱-3-3实际剩余碱-3-3二氧化碳总量24-3212-1713:437.171520.74011617:207.2511.61037812-187.417.915.3123912-207.514.6343612-237.338.812-257.348.79.59712-267.368.114.3（2）电解质 项目及 参考钾3.5-5.3钠137-147氯99-110超敏C反应蛋白炎症：10.0mg/l低风险1.0；中度风险：1.0-3.0；高风险：
6、3.0GLU葡萄糖3.89-6.114.76136.186.14110.824.34142.3105.50.55.864.27142100.53.744.02139.7499.63.41（3）血常规白细胞计数（WBC）4-10X109/L红细胞计数（RBC）3.8-5.8 X1012/L血红蛋白（HGB）110-170血小板计数（PLT）100-300X109/L血小板比积0.16-0.40%14.7914.76107.2190.60.159.533.7387.4165.40.13100（4）肝肾功能项目及UREA（尿素）1.5-7.5CREA（血肌 酐）32-106umol/lALT（丙氨酸
7、氨基转换酶）9-50AST（门冬氨酶氨基转换酶）8-40U/LALB（白蛋白）40-55g/l5.1179168.341381443.212.01837.716.9574.6（）痰培养12月17日痰培养示：少量真菌生长，革兰氏阳性球菌感染。 2.辅助检查结果：12月18日床边胸片：两侧胸廓对称，气管居中，双肺纹理增多、增粗，肺野透亮度升高，双侧肺门影不大，心影形态大小未见异常，主动脉增宽并见弧形钙化影；双侧膈面光滑完整，两侧肋膈角锐利。四、患者住院治疗护理全过程1.主要治疗情况：（1）间中给予吸痰、保持气道通畅；（2）无创呼吸机辅助通气；（3）完善各项检查；（4）抗感染、化痰、平喘、护胃、控制
8、血糖等支持对症治疗。主要用药情况 药物12-17至12-261.NS100ml+注射用拉氧头孢钠R 1g IVGTT Bid2.NS100ml+沐舒坦30mg IVGTT Bid12-17至12-25NS 100ml+甲强龙40mg IVGTT qdNS 100ml+注射用奥美拉唑钠40mg IVGTT qdNS3ml+吸入用异丙托溴铵溶液（爱全乐）2ml+吸入用硫酸沙丁胺醇（万托林）1.25ml+吸入用丙酸倍氯米松混悬液（宝丽亚）0.8mg 雾化吸入 q8h非那雄胺片（保列治） 5mg po qn阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林） 100mg po qd阿托伐他汀钙片（立普妥） 20mg po q
9、n甲磺酸多沙唑嗪缓释片（可多华）4mg po qn12-18至12-26阿卡波糖片（拜糖苹） 50mg po tid 三餐中服苯磺酸左旋氨氯地平片（施慧达）2.5mg po qd甲磺酸倍他司汀片（敏使朗）6mg po bid12-20至12-26甲泼尼龙片（美卓乐） 16mg po qd 雷贝拉唑钠肠溶胶囊（雨田青）10mg po qd12-21至12-26格列齐特缓释片（达美康） 60mg po qd 在住院期间，根据患者排便情况，间有给予开塞露塞肛及乳果糖口服液口服，以保持大便通畅。2.主要护理问题：（1）气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸机疲劳、分泌物增多和肺泡呼吸面积减少有关（2
10、）清理呼吸道无效 与分泌物增多而粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关（3）活动无耐力 与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关（5）生活自理能力下降：与病情危重有关（6）知识缺乏 与缺乏无创通气及肺康复知识有关（7）潜在并发症：窒息 、肺性脑病 3主要护理措施（1）观察病情：予特级护理，心电血氧监护，监测神志，生命体征，血氧饱和度、尿量等变化，保持病房安静，避免过多探视人员。（2）医护一体化共同查房，使用无创呼吸机辅助通气，设定合适的参数，佩戴合适的鼻面罩，指导患者勿张口呼吸，尽量缓慢用鼻呼吸，以减少腹胀等不适，增加患者使用无创通气的舒适性，以提高患者依从性。（3）保持呼吸道通畅评估患者咳嗽咳痰情况，
11、患者痰液粘稠，不易咳出时及时给予吸痰；注意观察无创呼吸机及湿化器运行情况，根据患者痰液情况调整加湿力度；协助患者饮水，1000-1500ml/日，以达到湿化气道、稀释痰液目的；协助患者在进食、饮水时取坐位，尽量低头避免头后仰，以免食物残渣等堵塞狭窄的声门，发生窒息风险；机械辅助排痰，BID；每次翻身时予扣背排痰；NS3ml+吸入用异丙托溴铵溶液2ml+吸入用硫酸沙丁胺醇1.25ml+吸入用丙酸倍氯米松混悬液0.8mg 雾化吸入 q8h，每次雾化后协助患者漱口。12月18日患者神志清楚后指导患者深呼吸及有效咳嗽：患者取坐位，嘱其先进行几次深而慢的呼吸后尽量深吸气、屏气，继而缩唇缓慢的将其以呼出，
12、再深吸一口气、屏气身体稍前倾，从胸腔进行2-3次短促、有力的咳嗽，咳痰后进行放松性深呼吸，嘱其充分休息。（4）监测动脉血气分析，及时了解患者的治疗效果。（5）医护一体化评估患者，发现患者在自我管理方面存在问题并给予指导，提高患者自我管理能力。家庭氧疗做的较好，每天低流量吸氧大于15小时，但缺乏无创通气相关知识，佩戴面罩方法不正确，通气效果欠佳，导致依从性下降，疗效降低，致使患者反复住院。予指导患者正确佩戴面罩方法：嘱患者取舒适半卧位或平卧位或坐位，保持头、颈、肩在同一水平上；鼻面罩接上氧气后，流量调至5-6升/分， 轻罩住口鼻部，适应5分钟后，头带固定好鼻面罩，面罩与皮肤的接触不宜过紧，以头向
13、两侧转动时感觉舒适为准，固定带松紧程度以能容纳两个手指为宜。接上已调节好参数的无创呼吸机，同时指导患者勿张口呼吸，尽量缓慢用鼻呼吸，以减少腹胀等不适，告知患者无创呼吸机内置自动漏气补偿系统，即便存在一定程度的漏气呼吸机本身可自动调节流速维持设定的压力，指导患者有规律的放松呼吸，无创呼吸机可自动进行调节至与患者呼吸同步，即人-机同步。 在使用无创呼吸机辅助通气期间可间中取下鼻面罩，及时饮水以补充水分及有效咳嗽、咳痰，保证气道通畅，不能因佩戴面罩而影响排痰，患者乐于接受相关知识指导。干粉吸入剂吸入后漱口环节做的不到位，没有做到口腔内全方位漱口，指导患者正确漱口的方法，告知药液残留口腔内可能导致口腔
14、真菌感染，患者表示理解。患者不能正确掌握呼吸功能锻炼的方法，予指导患者呼吸功能锻炼方法，直至熟练掌握。1）腹式呼吸：嘱患者根据情况可取立位、平卧位或半卧位，两手分别放于前胸部和上腹部。用鼻缓慢吸气时腹部凸出，手感到腹部向上抬起；呼气时用口呼出，手感到腹部下降。2）缩唇呼吸：嘱患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，同时收缩腹部，吸气与呼气时间比为1:2或1:3，呼气流速以双手伸直，手拿一张薄薄的纸巾于正前方，见纸巾缓慢的飘起为宜。3）连续指导3天后，12月25日患者熟练掌握腹式呼吸及缩唇呼吸方法后，指导其缩唇-腹式联合呼吸，每天早、中、晚各训练一次，每次重复10-15次，嘱其出院后
15、每天坚持。饮食家居指导：指导患者饮食要清淡，少油腻，多食易消化、高蛋白、富含维生素的低脂饮食，遵循少量多餐的原则，补充营养，告知患者家里常开窗通风，保证室内空气新鲜，室内温湿度适中。4、患者结局患者住院共9天，入院后医护人员全面评估患者病情并给予及时的治疗及护理，包括心理护理、基础护理及专科护理，观察药物反应等，完善各项检查。住院期间，患者及其家属积极配合治疗与护理，二氧化碳分压稳定在8 KPa左右，咳嗽、咳痰明显减少，ADL评分85分，基本生活可以自理，评估患者掌握了自我呼吸功能锻炼方法后予予带药出院。出院前再次对患者COPD患者自我管理知识要点进行了巩固，并对患者进行了指导，提高患者自我管
16、理能力，患者表示能遵嘱执行。五、经验分享及感悟心得1、医护一体化查房的工作模式中，护士在与医生共同管理患者的同时，理解了医生对病情变化处理的依据和意义，让护士对患者全面的了解，明确了治疗、护理的方向和最佳治疗、护理措施3，从而提高了护理质量。在该患者住院期间，每班责任护士跟随医生查房，向医生汇报对患者观察的情况，及时了解医生的治疗方案，医生指导护士对该患者在治疗护理中的重点及注意事项等，使患者得到更及时有效的治疗。2、通过对患者的详细评估，发现患者疾病反复急性加重的原因与缺乏无创通气相关知识、居家佩戴鼻面罩方法不正确、通气效果欠佳及未掌握呼吸功能锻炼发法有关，针对具体原因给予相应的指导，患者及
17、家属共同参与，欣然接受，2周后电话回访，患者表示严格按照医生及护士反复强调的自我健康管理的知识要点进行康复训练，病情稳定，基本生活可自理。因此慢阻肺患者的健康教育、心理支持是慢阻肺治疗与康复中不可缺少的重要部分，系统的教育和心理支持可以提高患者对疾病的认知水平，提高治疗依从性，提高运动耐力以改善疾病预后、改善生活质量、减少急性发作和入院率，减少抗生素应用和医疗经费的开支4。在临床上确定适合患者的个体化治疗护理方案显得尤为重要，只有适合患者的个性化的治疗护理方案才具有的可行性、有效性与安全性。七、参考文献1 黄海星，张晓璇. 无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者的护理J 当代医学，2009.15（34）188-1892 方晓聪，王向东，白春学 慢性阻塞性肺疾病在中国的诊治现状J 国际呼吸杂志，2011，31： 493-4973 刘佳丽，孙运波.医护同组一体化工作模式对提高护士核心能力的作用J社区医学杂志，2015.13（10）：82-844 孙凯，聂红玉，肺康复对慢性阻塞性肺疾病患者运动能力和生活质量的影响J 中国呼吸与危重监护杂志，2014，13（5）：459-463八、思考题或考试题1.如何做好使用无创呼吸机COPD患者的气道管理？2. COPD患者呼吸功能的锻炼的方法？3. COPD患者为什么要持续低流量吸氧？4.型呼吸衰竭与型呼吸衰竭的诊断标准？
