1、姓 名拟设学校办学地址邮政编码联系方式学校类型职业技能培训（非学历教育）学校性质办学规模 人/年培训对象办学形式联系人固定电话手 机资 产 情 况固定资产（万元）注册资金（万元）办学资金来源出资人出资金额（万元）出资形式（）实物知识产权土地使用权其他专 业 设 置拟设职业（工种）名称培训层次培训时限选用教材管理人员情况人员姓名学历职称（或职业资格）专（兼）职岗位、职务校长财会其他管理人员理（董）会情况身份证号在学校职务文化程度教育教学经验（年） 专（兼）职教师情况类型年龄（周岁）是否具有教师资格证或上岗资格证任教专业任教等级年限劳动关系所在单位及单位职务理论教师实习指导培 训 场 所 及 设
2、施 设 备 情 况培训场所场地理论教学场所实习操作场所总面积（M2）间数（工位数）自有规模地址租用出租方租期租赁期共 年（自 年 月 日至 年 月 日）租赁期共 年（自 年 月 日至 年 月 日）教实习验施备名称型号数量自有/租用适用专业适用层次管理制度建立情况建立的各项办学管理制度情况说明：申 请 人 承 诺申请人承诺如实提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。印 章（签名）： 年 月 日人 力 资 源 社 会 保 障 部 门 意 见审批意见： （盖章）：负责人： 经办人： 年 月 日 批准文号许可证编号许可事项学 校 名 称地 址办 学 性 质民办职业培训机构办 学
3、范 围备 注青岛市民办职业培训机构基本情况表单位名称主管部门单位地址联系电话教务负责人注册资金E-Mail在职职工人 数其中：教师：（专职 ，兼职 ）管理人员： 人， 其它： 人建筑面积（m2）从事职业培训教师结构教室30岁以下31-40岁41-50岁50岁以上实验、实训宿舍总计拟每年培训人数正高级副高级中级方式独立联合办学有无专职领导有无专门职业培训组织管理机构收支是否单列培训规模实习场 （个）申报类别青岛市民办职业培训机构 高级 中级 初级 法定代表人签字：青岛市民办职业培训机构法定代表人登记表性别出生年月2寸近期彩照政治面貌民族文化程度工作时间职称毕业院校毕业时间所学专业最终学历电 话从
4、事职业培训管理工作简历从事教学工作简历青岛市民办职业培训机构负责人登记表青岛市民办职业培训机构教学管理人员登记表简历从事教学管理简历注：每位管理人员填一页。青岛市民办职业培训机构教师情况汇总表序号是否有教师资格证书拟任课程课程性质专/兼职课程性质按理论、实训、一体化分类。青岛市民办职业培训机构教师登记表教龄职称/职务教师资格证书号职业技能等级及证书号任课专业专职兼职个人简历工作单位意见 （盖 章）年 月 日培 训 与 再 教 育 记 录培训起止时间考核记录每位教师填一页。青岛市民办职业培训机构财会人员登记表从事财会工作简历固定资产统计表资产名称型 号出厂编号/租赁租用单位购置或租赁时间备注（台数）教学、实习设备统计表设备（仪器仪表）
