1、56717知情同意书入选标准排除标准病史体格检查生活质量调查实验室检查用药及记录生命体征观察镇痛效果观察不良反应入组筛选表1受试者应为：是否年龄： 18 -70 岁癌症患者（一般情况尚好，可适当放宽）性别不限预计生存期 2 个月以上的住院患者疼痛强度为中到重度，评分 4并符合一下条件之一（请在符合的项目上画圈）1） 入选前 1 周内曾使用 XX ，日剂量为 40-60mg ，疼痛强度可缓解到 2；2） 入选前 1 周内曾使用其它镇痛药， 其全日剂量相当于 40-60mgXX 剂量，疼痛强度可缓解到 2非放疗期或疼痛部位为非照射部位间歇期的化疗者，应由主管医生确认化疗后无止痛作用该患者是否同意参
2、加本试验，并已签署知情同意书如以上任何一个答案为“否” ，此受试者不能参加2受试者排除标准：本研究开始前 4 周内曾参加过其他临床试验正在服用或本试验开始前 2 周内曾服用 MAO 抑制剂者 （如优降宁、苯乙肼等 ）24 小时内用过 XX类镇痛药，或 5 日内用过 XXX癌痛骨转移患者，近 4 周内接受同位素内放疗或 / 和双磷酸盐类药物治疗呼吸抑制、（肺）气道阻塞或组织缺氧胆道疾病心脏疾患（即级和级以上心功能）血压高于正常值血液系统疾病肝、肾功能明显异常 （即指标高于正常值一倍以上 ）脑部疾病，判定能力异常XX药耐受、过敏，或曾在使用时因不良反应停药药物及或酒精滥用孕妇或哺乳期妇女 是 否如
3、以上任何一个答案为“是” ，此受试者不能参加结论：该患者是否符合上述要求，同意入组 医生签名： 日期年月日历 简 况1.1检查日期：年月日.2受试者病历号：2.1出生日期：性别： 1. 男2. 女.3临床诊断：分期 1.T 2.N 3.M.4现接受的抗癌治疗：1. 放疗间歇期2. 化疗间歇期3. 中医药4.手术5. 无 6. 其他（请注明）.50疼痛强度:1. 轻（评分 ）2.中（评分 ）3. 重（评分 ）.51疼痛性质 : 1. 急性疼痛 2. 慢性持续性疼痛 3. 间歇性 （ 规律或无规律 ） 4. 持续性痛伴一过性加剧5. 其他.52疼痛主要部位： 1.头面部 2.颈部3. 四肢 4.
4、胸背部 5.腹部 6.骨关节7. 会阴 8.其他（请注明）.53疼痛能否自行缓解：1. 能有时能3. 不能.60入选前接受的镇痛治疗：1. 无2. 吗啡、度冷丁、二氢埃托啡、美散痛、芬太尼等普通制剂3. 缓控释吗啡、多瑞吉4. 自控泵5. 可待因及其复方制剂6. 曲马多7. 解热镇痛药8. 其他如有，请回答：.61药品名称用药剂量：.62用药方式：1.口服2. 静注3. 肌注4.其他.63用药时间：近四周内 2. 近三天3. 其他.64其它与镇痛有关合并用药，如有，请详述：3.0既往史.1药物过敏史1. 无 2.有脑部疾患无 2.心脏疾患哮喘.5胆道疾患.6习惯性便秘.7肾脏疾患.8糖尿病如有
5、，请描述： 1.2.4.0 体格检查1.T ._2.P次 / 分3.R4.SBPmmHg5.DBP6.身高cm7.体重 Kg皮肤粘膜无苍白 3.黄染4. 紫绀5.皮疹浅表淋巴结无肿大 2. 有肿大双侧瞳孔等大等圆 2. 不等大 3. 不等圆呼吸节律肺部罗音1. 规则 2. 不规则心律心脏各瓣膜区杂音1. 齐2. 不齐1.无.70.71腹部压痛1. 软2. 硬.72腹部包块.73移动性浊音2. 有.1.无 2. 有.74肝区叩痛.75肝脏肿大2. 有.76脾脏肿大.77肾区叩痛.80生理反射1. 存在 2. 部分存在 3. 不存在.81病理反射 1. 未引出 2. 有引出5.入组前可能与镇痛药物
6、有关的基础症状（如果患者出现没有标识的症状，请自行填写文字）症状名称有（入组时）无（入组时）恶心、呕吐便秘排尿困难嗜睡眩晕呼吸困难胆绞痛头痛腹痛厌食药物编号 患者姓名缩写 症状出现时间/（ 年 /月 /日 ）填表医生签名：给药前生活质量记录表表 现食 欲睡 眠一般活 动精神状 态情 绪与人交 往生活兴 趣观察医师签名8910很 好极 差0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10正常 卧床很好 极差正 常严重干扰日期 年 月 日入组时实验室检查血常规检查测定项目测定值单位是否正常如异常有无临床意义RBC1012/L1 是2 否1 有2 无Hbg/LWBC10 /LPLT尿常规检查白细胞个 /H
7、P（或定性 ）红细胞蛋 白G/L（ 或定性 ）血液生化检验ALTIu/LASTBIL mol/LBUNmmol/LCr心电图检查是否正常： 是 否如异常有无临床意义：异常心电图具体描述：入组时检验报告粘贴单XXXXXX临床研究用药天数用药次数No.1No.2D1No.3No.4No.5No.6D2D3D4D5D6临床批件号 试验中心编号 药物编号 患者姓名缩写XXXXXX 用药情况记录表用药时间 （24 小时制 ） 用药剂量（支） 医生签字 备注11镇痛效果记录表用药天数D 3D7说明疼 痛强度疼痛缓解度 1记012345678910录未轻中明完剧时缓度度显全痛间解缓缓缓缓轻中重解解解解8:0
8、0（用药前）用药后 1h4h012348h12h0020:突发性疼痛用药纪录 2观察者1.0 度：未缓解 （ 疼痛未减轻 ） ；1 度：轻度缓解 （ 疼痛减轻约 1/4） ；2 度：中度缓解 （ 疼痛减轻约 3 度：明显缓解 （ 疼痛减轻约 3/4 以上 ） ； 4 度：完全缓解 （ 疼痛消失 ） 。2.请详细记录突发性疼痛用药的药名、给药时间、剂量、方式3.前 4 天为剂量滴定时间 , 后 3 天病人用药量应已固定。1/2） ；12试验期间一般情况观察记录表（于每日早 8时填写）观 察呼 吸心 率血 压备注观察者项 目（次分）（ mmHg）用 药第1日第2日第3日第4日第5日第6日第7日试验结束时生活质量记录表表现食欲睡眠一般活动卧 床精神状态
