1、单位意见单位盖章负责人签字 年 月 日部门审批年 月 日主管领导 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登 记 号 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文号 字 （ ）第 号中华人民共和国卫生部制附表1填 表 说 明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。2、医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、附表2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表2 服务对象 填
2、写要求同4。6、附表2 法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、附表3 在科室设置情况表的内用划“”方式填报。8、附表3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组）的，只填报到一级诊疗科目；未开展的服务科目不必填报。8、附表4 在每项空格中填写相应项目的人数10、附表4 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。11、附表5 设备医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项
3、填写。附表2 医疗保健机构简况机构名称 机构评审批准等级： 级 等登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其它 （ ）隶属 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 关系 （4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属（9）其它 （ ）主管单位名称 服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 （ ）机构地址 电话 传真 邮政编码：姓名 性别 男女 姓名 性别 男 女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 社
4、区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 备注附表3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“”代码诊疗科目01.妇女保健科06内科01.01青春期保健01.02围产期保健07外科01.03更年期保健01.04妇女心理行为08眼科01.05妇女营养01.06女职工职业保健09耳鼻咽喉科01.07其他10口腔科02儿童保健科02.01集体儿童保健11皮肤科02.02儿童生长发育02.03儿童营养12精神科02.04儿童心理行为02.05儿童五官保健13传染科02.06儿童康复02.0714麻醉科（手术室）03婚检专科15医学检验科03.01男性婚检15.01常规检验03
5、.02女性婚检15.02生化检验15.03内分泌检验04妇产科15.04临床免疫04.01妇科15.05 细胞检验遗传检验： 分子检验04.02产科15.06其它04.03计划生育04.04内分泌16病理科04.05生殖健康04.0617医学影像科17.01X线诊断专业05儿科17.02超声诊断专业05.01新生儿急救17.03心电诊断专业05.02小儿传染病17.04脑电及脑血流图诊断专业05.03小儿消化17.05神经肌肉电图专业05.04小儿呼吸17.0605.05小儿心脏病05.06小儿肾病18中医科05.07小儿血液病05.08小儿神经病学1905.09小儿内分泌05.10小儿遗传病
6、05.11小儿免疫05.12小儿营养不良性疾病防治05.13附表4 人 员 情 况职工总数 其中卫生技术人员数行政后勤人员数 妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童婚检专科女 男助产士遗传科室泌尿检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员附表5 母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传染病诊断设备设备项目名称（1）妇科检查台、检查床（1）B型超声诊断仪（2）男、女婚检常规器械（2）普通双目、三筒研究显微镜（3）听诊器、血压、体重计（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱（4）化
7、验和X光机辅助设备（4）普通电冰箱、普通离心机（5）其它（5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备（6）超净工作台（1）手术床、器械台、柜（7）大容量普通、台式高速离心机（2）负压吸引器、冲洗设备（8）低温电冰箱、恒温水浴箱（3）照明灯、紫外线消毒灯（9）低压、高压电泳仪（4）常用消毒药品或制剂（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器（5）必备抢救设备及物品件（11）普通天平、分析天平（6）手术包（12）PCR热循环仪、液体混合器（7）供血、配血、输血设备（13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器（8）供氧、抢救监护设备（14）三用紫外分析仪（9）消毒设备（高压灭菌锅）（15）紫外分光、荧光分光光度
8、计（10）有关检验等辅助设施（16）酶标仪、同位素检测仪（11）转送危、重病人设备（17）其它附表6 提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务许可登记提交的文件、证件名称上级主管部门签署意 见（章） 年 月 日 附表7 审查、主管领导意见、局长核批审查人员签字：主管领导意见局 长核 批附表8 核准登记事项登记号（医疗机构）：医疗保健机构类别：名称：地址： 邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：附表9 核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录 记录人签字： 年 月 日 备注
