1、某市人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案医字2012*号关于印发2012年某市人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案的通知本院各科室：为进一步加强抗菌药物临床应用管理，保证医疗质量和医疗安全，经院长办公会研究同意，现将2012年某市人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案下发给你们，请认真贯彻执行。二一二年七月二十四日2012年某市人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案为进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全。根据省卫生厅关于印发的通知（赣卫医政字201259号）、市卫生局关于印发的通知（余卫字2012226号）、某市人民医院迎接
2、三级甲等医院评审实施方案、“三好一满意”活动及“医疗质量万里行”活动等要求，制定本方案。一、指导思想以科学发展观为指导，进一步深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务
3、。二、实施目标通过开展全院抗菌药物临床应用专项整治活动，巩固2011年全院抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。 三、组织机构（一）成立抗菌药物专项治理活动领导小组组 长： 副组长： 成 员：（二）成立抗菌药物管理工作组组 长： 副组长： 成 员：抗菌药物管理工作组下设办公室，办公室挂靠质控部。（三）活动领导小组及抗菌药物管理工作组职
4、责：1.贯彻执行医疗机构药事管理和抗菌药物使用管理相关的法律、法规、规章。制定本机构抗菌药物管理制度，并监督实施；2.制订本机构抗菌药物供应目录，推动抗菌药物临床应用相关技术性文件的制定与实施；3.对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；4.对医务人员进行有关抗菌药物管理法律、法规、规章制度和技术规范的教育培训，组织合理使用抗菌药物知识的公众宣传教育工作。四、重点内容（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用
5、管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据各临床科室不同专业特点，科学设定抗菌药物应用控制指标。医院把抗菌药物合理应用情况作为科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。根据省卫生厅、市卫生局要求，将将抗菌药物临床应用情况纳入科室评审、评价和临床重点专科建设指标体系。（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。医院对2011年度院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗
6、菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。医院设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，并在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。医院将进一步加强感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训，不断提高相关人员专业技术水平。（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。医院明确抗菌药物分
7、级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。按照抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）和江西省抗菌药物分线使用及分级管理办法（试行）规定，制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。（五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。医院对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的抗菌药
8、物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、品规）要向市卫生局备案。医院确因
9、临床工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定，经市卫生局审核同意后，向省卫生厅提出申请，并详细说明理由。由省级卫生行政部门核准申请的抗菌药物的品种和品规的数量和种类。因特殊治疗需要，需使用医院抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。
10、（六）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%（质控科负责），门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%（药剂科负责），急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%（药剂科负责），抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理（院感科负责）。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药
11、物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时（质控科负责）。（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。医院定期开展抗菌药物临床应用监测，充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施。（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。医院要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50
12、%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医院按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。（九）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。（十）落实抗菌药物处方点评制度。医院组织感染、药学等相关专
13、业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。医院根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核
14、抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医院取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。（十一）充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。医院要认真贯彻落实省委、省政府关于构建全省行政权力及网上监察平台的决策和部署，加快推进“阳光医药”系统建设。医院加大信息化建设力度，积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用。包括利用电子处方（医嘱）系统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等；开发利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评范围
15、和点评数量；开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。（十二）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。医院定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向市卫生局报告。对非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；对限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，半年报告一次。根据监测情况，对医院抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集科室责任人进行诫勉谈话，并将有关结果在全院范围内予以通报。（十三）完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。医院将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先
16、评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度，加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度，引导医务人员摒弃不合理用药行为，逐步树立良好的执业风气和合理用药氛围。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，医院视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业、上报市卫生局吊销医师执业证书等处理；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院视情形给予警告、限期整改、通报批评处
17、理；问题严重的，追究科室负责人责任。（十四）进一步参与全省“阳光医药”网上监察系统建设。“阳光医药”网上监察系统是全省今年重点推广的一项工作，是强化医院药事管理，规范用药行为，利用科技和制度手段强化医疗机构药事管理的有力抓手。建设“阳光医药”系统，院长是第一责任人，医院结合以电子病历为核心的医院信息化建设，加强信息系统升级改造，更新添置硬件设备，强化各类人员培训，确保本单位医药信息系统与“阳光医药”系统、标准软件接口的兼容性，为“阳光医药”系统提供安全、有效、稳定的数据信息，积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用，降低药品与医用耗材的虚高价格，减轻群众医药费用负担，规范诊疗服务行为，提高医
18、疗服务质量。五、实施步骤（一）准备阶段（2012年7月份）医院通过院周会召开抗菌药物合理应用专项整治活动暨签订目标管理责任状会议。（二）自查自纠阶段（2012年8月份）各科室根据医院活动方案工作安排，认真组织全科医务人员学习，排查、梳理抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，及时整改。（三）督导检查阶段（2012年9月至10月份）1.专项检查（2012年9月份）。各科室根据医院统一部署和统一要求，组织开展本科室抗菌药物临床应用专项检查。并结合三级甲等医院评审、2012年“三好一满意”和“医疗质量万里行”活动组织对本科室专项督导检查。2.重点抽查（2012年10月中、上旬）。医院将组织检查组加强督导
19、，对各科室抗菌药物临床应用开展督导检查，采取行政检查与专家检查相结合、明察与暗访相结合、专项检查和重点抽查相结合的方式，及时发现和解决整治活动中存在的问题，对全市部分医疗机构进行重点抽查。3.严肃处理（2012年10月下旬）。医院按照相关规定，分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题予以处理。（四）总结提高阶段（2012年11月份上旬前）。各科室将抗菌药物临床应用专项整治活动总结报送质控部。医院将开会研究通报总结检查情况，部署下一步抗菌药物临床应用专项整治活动。六、工作要求（一）提高认识，加强领导，明确责任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是公立医院改革工作的重
20、要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务的重要措施。各科室要切实从维护人民群众利益出发，进一步统一思想，增强使命感、紧迫感和责任感，充分认识抗菌药物临床应用专项整治活动对于推进公立医院改革、保障人民群众健康权益的重要意义，加强领导，细化措施，精心设计，周密安排，层层落实责任制，做到人员落实、工作落实，保障活动的顺利开展。（二）突出重点，集中治理，务求实效。各科室根据本方案，制定本科室工作计划，明确组织分工、活动安排、工作重点，落实各项活动内容。各科室要根据抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、
21、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。（三）认真总结，巩固成果，持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。各科室要在2011年专项整治活动的基础上，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理指标体系和长效工作机制，采取有效措施，巩固活动成果，坚决避免出现“反弹”现象。努力将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进医院抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。 主题词：抗菌药物管理 专项整治整顿 2012 方案某市人民医院党政办公室 2012年7月24日印发
